Odběr bioptického materiálu při ­endo­skopickém vyšetření gastrointestinálního traktu pro vybraná zánětlivá onemocnění

Overview

Odběr slizničních vzorků pro bioptické vyšetření je standardní součástí endoskopického vyšetření gastrointestinálního traktu. Zatímco určení lokalizace biopsie při vyšetření nádorových (neoplastických) lézí nepředstavuje většinou příliš závažný problém, u zánětlivých onemocnění není optimální strategie pro odběr materiálu zdaleka tak jednoznačná. Příčinou těchto obtíží je diskontinuální až ložisková distribuce morfologických změn, topické rozdíly v intenzitě zánětlivých změn a konečně i snaha o zastižení časných vývojových fází nádorů, které vznikají na podkladě některých chronických zánětů. Navíc, přestože pro některá onemocnění (např. ­Barrettův jícen nebo chronická gastritida) jsou doporučené postupy pro odběr bioptických vzorků zpracovány, klinická praxe je často jiná, zejména pokud jde o množství odebraného materiálu, respektive počet míst, z nichž byly pořízeny bio­psie. Nedostatečný odběr však může paradoxně vést ke zvýšené zátěži pacienta v důsledku nutnosti opakování endoskopických vyšetření.

Klíčová slova:
biopsie – Barrettův jícen – celiakie – endoskopie – eozinofilní ezofagitida – gastritida – mikroskopická kolitida – ­refluxní ezofagitida – idiopatické střevní záněty

Endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu se často neobejde bez odběru bioptických vzorků. U zánětlivých onemocnění může být biopsie nezbytná nejen k potvrzení přítomnosti zánětu, ale i k bližší kategorizaci zánětlivého onemocnění, stanovení stupně zánětlivých změn, průkazu etio­logického agens, průkazu prekancerózních změn nebo v horším případě i maligního nádoru vznikajícího v terénu chronického zánětu. Endoskopický obraz, zejména při konvenčním endoskopickém vyšetření, často neumožňuje subtilní změny diferencovat, což spolu s nehomogenní distribucí, případně ložiskovým výskytem patologických změn, vede k nutnosti odběru mnoha vzorků z více míst vyšetřované oblasti. Kvantitativně nedostatečný odběr, ať již zdůvodněný faktory časovými, finančními nebo ohledy na pacienta (od krvácení po jeho pohodlí), může ve skutečnosti vést ke zvýšené zátěži časové i finanční a k další traumatizaci pacienta opakováním endoskopického vyšetření při nedostatečné konkluzivitě histologického vyšetření z důvodu nedostatečného samplingu. Kvantitativní dostatečnost odběru by měla být zajištěna jednak používáním bioptických kleští umožňujících odběr většího množství tkáně (např. jumbo), jednak odběrem z více lokalizací. Některé nové metody digestivní endoskopie sice umožňují pozorování větších detailů, až prakticky provádění mikroskopického vyšetření „in vivo“ při tzv. endoskopické mikroskopii [1,2], ale i přesto (zejména díky nízké dostupnosti technik endoskopické mikro­skopie) stále zůstává hlavní úloha samplingu v diagnostice gastrointestinálních onemocnění, jako je alergická eozinofilní ezofagitida, refluxní ezofagitida a její komplikace, chronická gastri­tida, celiakie nebo idiopatické střevní záněty (IBD) včetně mikro­skopické kolitidy [3].

Eozinofilní ezofagitida

Základem této diagnózy je histologický průkaz infiltrace sliznice jícnu eozinofilními granulocyty u pacientů s odpovídajícím klinickým a endoskopickým nálezem, jejichž obtíže neustupují při terapii inhibitory protonové pumpy (IPP) [4]. Mezi klinické příznaky patří dysfagie, odynofagie, regurgitace obsahu a zvracení, zejména u pacientů s jinými alergickými projevy. Při endoskopickém vyšetření může být patrno zúžení lumina, příčné prstence nebo podélné brázdy, „krepovitá“ sliznice, slizniční plaky i eroze, nález však může být makroskopicky i zcela normální.

Problémem histologické verifikace této diagnózy je jednak absence definice minimálního počtu eozinofilních granulocytů v zorném poli mikroskopu diagnostického pro eozinofilní ezofagitidu, jednak nepravidelně ložiskovitá distribuce zánětlivých změn ve sliznici [5]. V typickém případě jsou sice přítomny výrazné intraepite­liální infiltráty vytvářející až eozinofilní mikroabscesy, v lehkých případech či v okraji postiženého ložiska však může absence kritické hodnoty způsobovat dia­gnostické problémy. Fokální charakter slizničního postižení, zejména při makroskopicky normálním vzhledu sliznice, logicky vyžaduje odběr více vzorků z různých částí jícnu.

Přestože přesný počet a algoritmus odběru vzorků nebyl dosud stanoven, doporučuje se u pacientů s podezřením na alergickou eozinofilní ezofagitidu provést vícečetné biopsie z orální, střední i aborální části jícnu, případně doplněné o vzorky sliznice žaludeční a duodenální pro vyloučení eozinofilní gastroenteritidy [4].

Refluxní ezofagitida

V posledních 10 letech Parakrama Chandrasoma výrazně změnil pohled na definice gastroezofageální junkce (GEJ), kardiacké sliznice, refluxní ezofagitidy a adenokarcinomu „žaludeční kardie“. Přestože jeho závěry nejsou přijímány všemi gastroenterology a gastroentero-patology, mají jeho teo­rie natolik silný logický základ a metodika jeho publikací je natolik solidní, že je možné je zde prezentovat jako pravděpodobnější popis reality než tradiční pojetí oblasti „kardie“. Nově je tedy za jedinou spolehlivou hranici mezi jícnem a žaludkem považován horní okraj korporální žaludeční (oxyntické) sliznice, přičemž fyzio­logicky by nad touto hranicí měla být zastižena pouze sliznice krytá nerohovějícím dlaždicobuněčným epitelem. Kardiacká sliznice, dříve pokládaná za normální součást GEJ, je velmi pravděpodobně ve skutečnosti patologickou metaplazií sliznice distálního jícnu indukovanou gastroezofageálním refluxem. Přítomnost kardiacké sliznice je tedy známkou refluxní ezofagitidy, a to daleko senzitivnější než změny indukované refluxem v dlaždicovém epitelu. Z této nové definice hranice mezi jícnem a žaludkem také vyplývá, že adenokarcinomy „žaludeční kardie“ jsou ve skutečnosti adenokarcinomy distálního jícnu, které jsou kauzálně asociovány především s refluxní ezofagitidou [6–17].

Přestože průkaz samotné kardiacké sliznice, vzhledem ke své vysoké prevalenci, není příliš významným nálezem, zásadní význam má poznatek, že metaplastická sliznice (i intestinálního typu, tedy Barrettova sliznice hodnocená jako prekanceróza) může být přítomna i v lokalizaci makroskopicky chybně lokalizované jako žaludek. Navíc, slizniční změny (metaplastické i dysplastické) bývají nepravidelně distribuovány, což zvyšuje nároky na odběr vzorků. Ačkoli nejsou zpracovány detailní doporučené postupy pro odběr vzorků při endo­skopickém vyšetření za účelem dia­gnózy refluxní ezofagitidy, případně primodiagnózy Barrettova jícnu (zejména v případech refluxní nemoci bez makroskopického obrazu Barrettova jícnu) je vhodný odběr více vzorků, zejména pod ­Z-linií, a to i z míst makroskopicky imponujících jako proximální okraj žaludku. Vzhledem k tomu, že pohárkové buňky, které jsou histologickým diagnostickým znakem Barrettova jícnu, jsou distribuovány především v meta­plastické žlázové sliznici těsně pod dolní hranicí dlaždicového epitelu jícnu (v 94 % vzorků, zatímco při distálním konci jícnu pouze v 39 %), měla by bio­psie postihnout zejména tuto oblast [8]. Takto cílená bio­psie, navíc případně zpřesněná použitím vitálních barviv a/nebo zvětšovacích endoskopických metod, značně snižuje optimální počet odebraných vzorků až na čtyři [18–20].

Na druhou stranu, u pacientů s již prokázaným Barrettovým jícnem byla přijata doporučení pro surveillance s cílem časného záchytu případně vznikající neoplastické léze. Tento doporučený postup byl navržen pro konvenční endo­skopické vyšetření a zahrnuje kvadrantový odběr slizničních vzorků každé 2 cm v úseku sahajícím od „gastro­ezo­fageální junkce“ po distální okraj dlaždicového epitelu jícnu, přičemž při nálezu dysplazie vysokého stupně by měl být při opakovaném vyšetření odběrový interval 1 cm [21]. Navíc by samozřejmě měly být cíleně bioptovány makroskopicky podezřelé oblasti jako ulcerace, polypy či indurace sliznice. Vzhledem k tomu, že nález dysplazie vysokého stupně je indikací k ablaci či ezofagektomii, je nutné druhé čtení bio­psie specializovaným gastroentero­patologem. Potvrzení této diagnózy by mělo být následováno opakováním biopsie do 3 měsíců, pokud nejsou přítomny makroskopické změny sliznice indikující nutnost ablační terapie. Hlavní problém tohoto doporučení (kromě značné technické náročnosti a lokálního krvácení při biopsii, kdy i při oplachování vyšetřované slizniční oblasti je tato procedura mnohdy značně problematická) spočívá v definici „gastroezofageální junkce“. Jak již bylo uvedeno výše, tato junkce je jednoznačně definována histologicky, ale makroskopicky může být chybně lokalizována do orálnější etáže jícnu, což může vést k nedostatečnému vyšetření v distální části jícnu a nezastižení vývoje adenokarcinomu „žaludeční kardie“ [17]. Tyto doporučené postupy navíc nezohledňují možnosti endoskopické mikroskopie, která ve zkušených rukou umožňuje nejen in vivo detekovat pohárkové buňky, ale i dysplastické změny a invazivní růst [1,20,22]. Je však pravda, že účinnost těchto metodik není ještě dostatečně validována a navíc je jejich použití limitováno na specializovaná pracoviště.

Chronická gastritida

Bioptické vyšetření žaludeční sliznice při předpokládané či již potvrzené chronické gastritidě má několikerý význam: 1. potvrzení zánětlivých změn, či jejich vyloučení (a případná diagnóza nezánětlivé gastropatie, např. reaktivní nebo kongestivní); 2. určení typu chronické gastritidy (helikobakterová, autoimunní); 3. stanovení aktivity zánětu; 4. identifikace intestinální metaplazie a její typ; 5. identifikace časných neoplastických změn.

Vhodnými kandidáty na odběr slizničních vzorků při gastroskopii jsou zejména pacienti s klinickými projevy perniciózní anémie, pacienti s předpokládanou helikobakterovou gastritidou před započetím eradikační terapie a pacienti se slizničními změnami suspektními z preneoplastického nebo neo­plastického charakteru.

Revidovaným „Sydney systémem“ je doporučen odběr vzorků z pěti lokalizací: 2 vzorky antrální sliznice 2–3 cm nad pylorem, z toho jeden z malé a druhý z velké kurvatury, 1 vzorek z angulární řasy a 2 vzorky korporální žaludeční sliznice, přibližně 8 cm pod „gastroezofageální junkcí“ (přičemž o problematice její endoskopické identifikace je pojednáno v části věnované refluxní ezofagitidě), z toho 1 z malé a 1 z velké kurvatury [23]. Tento protokol je dostatečně spolehlivý pro zastižení zánětlivých změn i helikobakterové infekce, přičemž zvláštní význam má vyšetření sliznice z angulární řasy, na niž mohou být zánětlivé změny omezeny až u 9 % pacientů a intestinální metaplazie u 6 % [24]. Záchytnost intestinální metaplazie a dysplastických změn je však samozřejmě nižší a podezření na možnost rozvoje neoplastických změn vyžaduje extenzivnější bioptické vyšetření, zejména z endoskopicky abnormálních oblastí (eroze, vředy, polypy, slizniční indurace).

Celiakie

I přes vysokou senzitivitu a specificitu sérologického vyšetření je dosud považováno za zlatý standard v diagnostice celiakie histologické vyšetření sliznice tenkého střeva. Pro histologický průkaz celiakie se preferuje vyšetření duodenální sliznice místo odběru sliznice jejuna enterobioptickou kapslí pro srovnatelnou senzitivitu a možnost cíleného odběru z makroskopicky suspektních ložisek [25], přičemž za optimální se považuje odběr 4–6 vzorků. Ačkoli může distribuce diagnostických histologických změn, tedy zvýšení počtu intraepiteliálních CD3+ lymfocytů, chronická zánětlivá celulizace proprie, hyperplazie krypt a atrofie klků [26,27] vykazovat značné topické rozdíly [28, 29], měla by být u všech pacientů s celiakií přítomna alespoň intraepiteliální lymfocytóza ve sliznici bulbu duodena [30].

Významnější problém tak je možnost falešně pozitivní diagnózy kvůli intraepiteliální lymfocytóze ve sliznici bulbu duodena způsobené mimo jiné hypersenzitivní reakcí na jiné složky potravy, bakteriální dysmikrobií, užíváním nesteroidních antirevmatik, dysregulací imunitního systému při autoimunních chorobách nebo imunodeficitech, idiopatickém střevním zánětu, nebo střevními infekcemi virovými, giar­diózou nebo při helikobakterové gastritidě. Z toho důvodu je vhodné kromě vzorku duodenální sliznice odebrat též sliznici antra žaludku pro vyloučení této možnosti.

Management pacienta s podezřením na celiakii má být v rukou specia­lizovaného klinického lékaře, jehož úzká spolupráce se specializovaným gastroentero-patologem by měla být samozřejmostí, protože bez znalosti klinického obrazu a výsledků sérologického vyšetření antiendomysiálních a anti-tTG protilátek je patolog často schopen podat pouze zevrubný morfologický popis a zbytečně širokou diferenciálně diagnostickou rozvahu v závěru.

Idiopatické střevní záněty (IBD)

Hlavním cílem endoskopického vyšetřování pacientů s IBD (kromě primárního stanovení této diagnózy a posouzení odpovědi na terapii) je časná detekce vývoje kolorektálního adeno­karcinomu, jehož výskyt je výrazně zvýšen v závislosti na délce trvání chronického zánětu, rozsahu postižení, době vzniku nemoci, léčbě mesalazinem a případné asociaci s primární sklerozující cholangitidou [31,32].

Stanovení diagnózy IBD vyžaduje odběr více vzorků z pěti lokalizací v rozsahu od rekta po terminální ileum, samozřejmě se zaměřením na makroskopicky abnormální úseky.

Endoskopická surveillance je podle doporučení European Crohn´s and ­Colitis Organisation (ECCO) vhodná u pacientů s extenzivní ulcerózní kolitidou trvající 8 a více let, nebo levostrannou kolitidou trvající 15 a více let. U pacientů s UC-asociovanou primární sklerozující cholangitidou (PSC) by měla surveillence začít po diagnóze PSC a měla by být prováděna v jednoletých intervalech. Kolonoskopie je doporučena v klidovém stadiu každé 1–2 roky s odběrem etážových biopsií k vyloučení dysplazie [33]. Při rozsáhlejším postižení blížícím se pankolitidě takové vyšetření zahrnuje odběr minimálně 33 vzorků, a to po 5–6 z ascendentu, transverza, descendentu, sigmatu, horního rekta a dolního rekta, nebo kvadrantové biopsie odebírané v intervalech dlouhých 10 cm z oblasti postižené kolitidou, volitelně v rizikové rektosigmoideální oblasti dokonce po 5 cm. Pro časové a finanční limitace je však preferován odběr vzorků ze všech lézí vzbuzujících endoskopické podezření na přítomnost dysplazie (plaky, polypy, ulcerace). Právě v tomto zacílení endoskopické biopsie mohou být velmi nápomocny sofistikované modifikace endoskopie, chromoendoskopií počínaje a metodami endoskopické mikroskopie konče [34,35].

Mikroskopická kolitida

Mikroskopická kolitida je skupina nosologických jednotek charakterizovaných chronickými vodnatými průjmy, normálním endoskopickým nálezem a mikroskopickým průkazem kolitidy. Patří sem především histologicky dobře definovaná lymfocytární kolitida a kolagenní kolitida. V různých klasifikacích jsou pak do kategorie mikroskopické kolitidy řazeny i další hůře či lépe definované jednotky. Základem histologického obrazu lymfocytární i kolagenní kolitidy je chronická zánětlivá celulizace proprie a intraepiteliální lymfocytóza (více než 20 intraepi­teliálních lymfocytů na 100 epitelových buněk), u kolagenní kolitidy navíc doplněna přítomností rozšíření subepiteliálního pruhu kolagenu na více než 10 µm [36,37].

Stejně jako u jiných zánětlivých onemocnění GIT, i diagnóza lymfocytární nebo kolagenní kolitidy může být komplikována ložiskovou distribucí zánětu, která může být příčinou nezastižení dia­gnostických znaků v odebraném slizničním vzorku [38]. Zejména v případě kolagenní kolitidy se projevuje tendence k převažujícímu postižení pravé části tračníku s možným ušetřením sliznice rektosigmatu až ve třetině případů [39], ušetřením rektální sliznice až u 73 % a s izolovaným postižením céka až u desetiny pacientů [40]. Z uvedeného vyplývá, že možnost mikroskopické kolitidy, zejména kolagenní kolitidy, by neměla být vyloučena pouze na základě absence zánětlivých změn v rektální sliznici a sliznici sigmatu a že by vyšetření mělo být doplněno biopsií sliznice příčného tračníku a céka či alespoň vzestupného tračníku.

Závěr

Diagnostika zánětlivých onemocnění GIT je často komplikována nesouvislým až ložiskovým postižením, které může vést k nezastižení diagnostických histologických změn v materiálu odebraném při endoskopii. Řešení tohoto problému se odehrává na dvou úrovních. Tradiční snahou o zvýšení záchytnosti patologických změn je stanovení kvantitativních minimálních kritérií pro odběr materiálu na histologické vyšetření odbornými společnostmi (tab. 1). Druhou cestou je technické zdokonalení endoskopických metod umožňující přesnější detekci suspektních slizničních změn, případně až endo­skopické histologické vyšetření in vivo. Samozřejmostí by také mělo být sdílení klinických a laboratorních informací s gastroenteropatologem a zasílání vzorků z různých lokalizací v oddělených nádobách označených dle topiky odběru.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

MUDr. Ondřej Daum, Ph.D.
ŠPAÚ FN a LF UK v Plzni
Edvarda Beneše 13, 305 99, Plzeň
DAUM@fnplzen.cz