Laboratórne monitorovanie liečby priamymi perorálnymi antikoagulanciami

Overview

Priame (direktné) perorálne antikoagulanciá (DOAK) sú v súčasnosti jednou z alternatív antikoagulačnej liečby, ktorá nevyžaduje rutinné laboratórne monitorovanie, je relatívne bezpečná, efektívna a svojím spôsobom dávkovania výhodná aj pre pacienta. Existujú však určité klinické situácie, v ktorých je laboratórna kontrola účinnosti týchto liekov nevyhnutná (napr. u pacientov s obličkovým alebo pečeňovým poškodením, pri podozrení na nespoluprácu pacienta či jeho predávkovanie). V článku sa zaoberáme mechanizmom pôsobenia DOAK, farmakologickými vlastnosťami a s tým súvisiacou detekciou ich vplyvu na hemostázu. Tieto informácie dopĺňa časť zaoberajúca sa klinickými aspektami užívania DOAK vrátane život ohrozujúcich stavov a možností zvrátenia účinku týchto liekov.

Klíčová slova:

účinnost – priame perorálne antikoagulanciá – laboratórne monitorovanie

Mechanizmus pôsobenia priamych perorálnych antikoagulancií

Priame (direktné) perorálne antikoagulanciá (DOAK) inhibujú trombín (aktivovaný koagulačný faktor II – FIIa) alebo aktivovaný koagulačný faktor X (FXa) [1].

Mechanizmus účinku DOAK je znázornený na schéme [2].

Farmakológia DOAK

Súhrn porovnania farmakologických vlastností DOAK je uvedený v tab. 1 [3].

Možnosti laboratórneho monitorovania DOAK

Laboratórne hodnotenie účinnosti DOAK

• relatívne málo interakcií s jedlom alebo ostatnými liekmi ➨ fixné dávky [4–6]

• potreba monitoringu: urgentné stavy s potrebou okamžitého operačného riešenia alebo invazívnych výkonov (trombolýza, koronárna revaskularizácia), úraz, ischemická cievna mozgová príhoda (iCMP), hodnotenie spolupráce pacienta s liečbou, extrémne nízky/vysoký index telesnej hmotnosti (BMI – Body Mass Index), akútne zhoršenie obličkových alebo pečeňových funkcií, podozrenie na predávkovanie sa [4,7–10]

• rutinné koagulačné testy nie sú vhodné [4,5]

Účinok DOAK na výsledky testov základnej koagulácie je zosumarizovaný v tab. 2 [4,11–13]. Vplyv DOAK na testy špeciálnej hemostázy obsahuje tab. 3 [4,11,12,13].

Ďalšie poznámky

• testy založené na detekcii PT sú najcitlivejšie na rivaroxaban

• testy založené na detekcii aPTT sú najcitlivejšie na dabigatran

• rivaroxaban interferuje s jednostupňovými a chromogénnymi metódami – stanovenie aktivity koagulačného faktora VIII (FVIII:C)

• testy základnej koagulácie založené na aktivácii koagulácie na protrombinázovej úrovni neovplyvňujú inhibítory FXa

• výsledky testu lupus antikoagulans (dRVVT) môžu byť falošne pozitívne kvôli vysokým hodnotám pomeru s konfirmačnými vyšetreniami

• čas interakcie s hadím jedom Taipan a ECT predstavujú alternatívne metódy pri liečbe rivaroxabanom

• DOAK neovplyvňujú testy antifosfolipidových protilátok založené na princípe enzymoimunoanalýzy (ELISA)

• pre stanovenie prítomnosti mutácie faktora V Leiden sú u pacientov liečených apixabanom vhodné metódy založené na princípe aPTT

• pri detekcii aktivity proteínu S a proteínu C nemajú DOAK vplyv na výsledky testov stanovujúcich ich antigény, ale výsledky koagulačnej metódy sú ovplyvnené prítomnosťou DOAK [14].

Klinické aspekty DOAK

Klinické indikácie

V súčasnosti sú v Európe a v USA v kategórii DOAK schválené dabigatran etexilát, apixaban, rivaroxaban, edoxaban a betrixaban. Prehľad ich indikácií a dávkovania je uvedený v tab. 5 [4,10,11,15–19,20]

Poznámky k používaniu DOAK v urgentných situáciách

Prehľad aktuálnych odporúčaní a návrhov pre perioperačný manažment liečby DOAK poskytuje tab. 6 [21].

Navrhovaný postup v prípade krvácania je ilustrovaný v tab. 7 [4,22].

Možnosti reverzie účinku DOAK

Idarucizumab (Praxbind®)

Idarucizumab predstavuje fragment monoklonovej protilátky, ktorý sa s vysokou afinitou viaže na dabigatran a okamžite tak blokuje jeho účinok. Podáva sa v dávke 5 g intravenózne v 2 dávkach po 2,5 g v intervale do 15 min.

Andexanet alfa (Andexxa®)

Andexanet alfa pôsobí ako „návnada“ na zameranie a oddelenie perorálneho i injekčne aplikovateľného inhibítora aktivovaného koagulačného faktora X (FXa). Bol vytvorený za účelom inhibovať antikoagulačnú aktivitu nových perorálnych antiantikoagulancií (apixaban, edoxaban a rivaroxaban) a parenterálne aplikovateľných nepriamych (enoxaparín a fondaparinux) „xabanov.” Andexanet alfa sa aplikuje v dávke 400–800 mg ako intravenózny bolus a následne v infúzii rýchlosťou 4–8 mg/min. Nástup účinku sa očakáva do 2–5 min.

Ciraparantag (Aripazine)

Tento liek sa viaže na perorálne užité inhibítory FXa a trombínu, na nefrakcionovaný heparín aj na LMWH. Ciraparantag sa odporúča podávať tiež ako bolus intravenózne v dávke 100–300 mg s predpokladaným nástupom účinku do 10 min. [4,23,24]. Bezpečnosť a účinnosť ciraparantagu je v štádiu skúšania, a preto ešte nebol schválený na klinické použitie.

Záver

V dôsledku rastúceho počtu pacientov, u ktorých je indikované použitie DOAK, je práve ďalší výskum možností cielenej a bezpečnej liečby bez nežiaducich účinkov vo forme závažného krvácania veľmi užitočný. Keďže pacienti s DOAK sú často sledovaní u viacerých odborníkov, resp. podstupujú invazívne výkony s potrebou premostenia antitrombotickej liečby, je nevyhnutná aj medziodborová spolupráca hematológa s ďalšími špecialistami (internistom, chirurgom, anesteziológom a inými), a v neposlednom rade i s praktickým lekárom.

Autori ďakujú podpore zo strany projektov Vedeckej grantovej agentúry Vega 1/0549/19 a Agentúry pre podporu výskumu a vývoja APVV-16–0020.

Doručené do redakcie | Received 1. 4. 2022

Prijaté po recenzii | Accepted 22. 4. 2022

MUDr. Lucia Stančiaková, PhD.

lucia.stanciakova@uniba.sk 

www.uniba.sk