Hodnotenie priebehu infekcie v oblasti hlavy a krku – porovnanie skupín pacientov diabetikov a nediabetikov

Cieľom predloženej štúdie je hodnotenie vplyvu diabetu na priebeh nešpecifickej infekcie v oblasti hlavy a krku a porovnanie so skupinou pacientov bez diabetu. Štúdiu tvorí skupina 459 pacientov, z ktorých 31 (7 %) je zaradená do skupiny pacientov s diabetes mellitus. V pozorovanom súbore bol priemerný vek pacientov bez diabetu (non-DM) 41 rokov a pacientov s diabetom (DM) 54 rokov. Pri porovnávaní objektívnych symptómov nebol vo väčšine zistený signifikantný rozdiel medzi porovnávanými skupinami. Z výsledkov štúdie pozorovaného súboru je možné vyvodiť záver, že pacienti s diabetom nevytvárajú jednoznačne skupinu s vysokým rizikom komplikácií a sťaženého priebehu nešpecifickej infekcii čeľustí a krku.

Kľúčové slová:
diabetes mellitus – infekcia hlavy a krku – porovnanie diabetikov a nediabetikov – zhoršený priebeh infekcií pri diabete

Úvod

Oblasť hlavy a krku je miestom možného výskytu nešpecifickej infekcie variabilného rozsahu. Klinické príznaky sú charakteristické viditeľným opuchom oblasti mandibuly/maxily s kožným erytémom. Pri intraorálnom vyšetrení je častá prítomnosť devitálnych zubov, radixov zubov, hygiena dutiny ústnej je v mnohých prípadoch nedostatočná. Sprievodnými symptómami rozvíjajúcej sa infekcie môže byť sťažené prehĺtanie, sťažené dýchanie a celkové príznaky infekcie. Infekcia a rozvoj symptómov sú podmienené prítomnosťou rozmanitej bakteriálnej flóry v dutine ústnej, ktorá závisí od stavu dentície a úrovne ústnej hygieny. Dentogénna infekcia prítomná vo forme zmiešanej infekcie (aeróbna, anaeróbna) sa spája hlavne s prítomnosťou devitálnych zubov, radixov zubov s periapikálnym šírením, menej často je príčinou klinických prejavov sialoadenitída veľkých slinných žliaz. Systémové šírenie infekcie je u väčšiny zdravej populácie vzácne a klinické prejavy sú obmedzené na lokálne klinické príznaky v oblasti dentície a alveolárnych výbežkov čeľustí a veľké slinné žľazy [1,3,13].

V prípadoch série systémových ochorení spojených so znížením imunitnej odozvy môže prítomná infekcia, alebo chirurgický dentoalveolárny výkon vyvolať šírenie do okolitých tkanivových štruktúr a medzisvalových priestorov v okolí čeľustných kostí a krku a vyvolať až ťažký septický stav. Okoločeľustný zápal je definovaný ako stav kedy infekcia, najčastejšie dentogénna, presiahne lokálne hranice alveolu, alveolárnej kosti vrátane periostu a šíri sa submukózne ďalej do okolia a pozdĺž svalových fascií smerom kaudálne na krk. Anatomické a topografické vzťahy koreňov a processus alveolaris vytvárajú podmienky pre prevahu bukálneho šírenia infekcie. V niektorých prípadoch, kedy je zdrojom dentogénnej infekcie 3. molár mandibuly môže sa infekcia rozšíriť smerom mediálnym s tvorbou retrotonzilárneho, prípadne parafaryngeálneho abscesu [3,13].

Diabetik ako stomatologický pacient

Diabetes mellitus je metabolický syndróm charakteristický zvýšenou hladinou glukózy (> 7,0 mmol/l), ktorú spôsobuje relatívny, alebo absolútny nedostatkom inzulínu. Diabetes reprezentuje veľký celosvetový zdravotný problém v celej populácii. Incidencia diabetu v populácii stúpa, v súčasnosti literárne zdroje uvádzajú až 10 % výskyt [3,5,7,8]. Pacienti s diabetes mellitus v dlho­dobom priebehu ochorenia sú vystavení riziku viacerých komplikácií ako sú diabetom podmienená retinopatia, neuropatie s rozličnou symptomatológiou, gangréna dolných končatín a množstvo iných systémových ochorení. V zubnom lekárstve sú pacienti s diabetom zaradení do rizikovej skupiny s tendenciou predĺženého horenia rán so zvýšeným rizikom sekundárneho hojenia. Diabetes môže vytvárať riziko predĺženého hojenia rán sprevádzaného infekčnými komplikáciami. Diabetes mellitus je najrozšírenejší patologický stav spôsobujúci imunodeficienciu s dôvodu možného deficitu celulárnej imunity. Mnohé klinické štúdie poukazujú na súvislosť diabetu a šírenia infekcie v oblasti čeľustí a krku aj s celkovými príznakmi, ktorý môže vyústiť do celkovej alterácie organizmu až septický stav [8,10,13,14].

Cieľom predloženej práce je vyhodnotenie klinického priebehu okoločeľustným zápalov u hospitalizovaných pacientov a porovnanie skupiny s diabetes mellitus (DM) a skupiny bez diabetu (non-DM).

Materiál a metódy

V predloženej práci sa autori zaoberali hodnotením a výskytom okoločeľustných zápalov u pacientov hospitalizovaných na Klinike ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie LF UK a UNB Ružinov v Bratislave v období rokov 2010 až 1. polroku 2016 (celkové trvanie 6,5 roka). Pacienti zaradení do štúdie spĺňali nasledovné kritéria: prítomný edém v oblasti mandibuly, submandibulárnom, alebo submentálnom priestore, edém, alebo zápalová rezistencia v parotideomaseterickej oblasti, v oblasti krku, perimaxilárny edém, sťažené otváranie úst, prehĺtanie a dýchanie, prítomnosť devitálneho zuba/zubov, zvýšené zápalové parametre (CRP v sére). V pozorovanom období bolo celkovo hodnotených 459 pacientov, z toho bolo 162 žien a 297 mužov. V celom súbore bolo 31 (7 %) pacientov s diagnózou DM, z toho bolo 11 žien a 20 mužov. Vek pacientov v celom pozorovanom súbore bol v intervale od 18–95 rokov (priemer 41), v skupine 428 non-DM pacientov bol priemerný vek rovnako 41 rokov, v skupine pacientov s DM bol priemerný vek 54 rokov.

V celom súbore bola dominantná dentogénna etiológia zápalových prejavov u 433 pacientov, z toho u 342 pacientov bola príčina jeden a viac prítomných devitálnych zubov, u 91 pacientov sa jednalo o postextrakčnú zápalovú komplikáciu. Ďalšou príčinou rozvoja symptómov okoločeľustného zápalu šíriaceho sa v submandibu­lárnom priestore bola sialoadentída glandulae submandibularis u 25 pacientov, u 2 pacientov bola príčina zápalu komplikované hojenie fraktúry mandibuly. U všetkých pacientov v skupine s DM bola príčina zápalového šírenia dentogénna.

Pri sledovaní lokalizácie, zápalový proces bol prítomný v submandibulárnom priestore u 310 (72 %) pacientov v skupine non-DM, u 19 (61 %) pacientov v skupine DM. Submentálny priestor bol postihnutý u 71 (16 %) pacientov u non-DM, u 5 (16 %) pacientov v skupine DM. Perimaxilárne šírenie bolo prítomné u 42 (9 %) non-DM pacientov, u 2 (6 %) DM pacientov. Bilaterálne šírenie zápalového procesu bolo zistené u 69 (16 %) non-DM pacientov, u 5 (16 %) DM pacientov.

Pri príjme na oddelenie bola u väčšiny pacientov telesná teplota menej ako 38 °C, v skupine non-DM u 390 (91 %) pacientov, v skupine DM 24 (77 %) pacientov. Telesná teplota vyššia ako 38 °C bola v skupine non-DM u 38 (9 %) pacientov, v skupine DM u 7 (23 %) pacientov.

Zápalový parameter CRP pri príjme bol v skupine non-DM, CRP od 1,02– 685,0 mg/l, s priemernou hodnotou 124,3 mg/l, v skupine DM, CRP od 3,45– 405,5 mg/l. s priemernou hodnotou 114,9 mg/l.

Liečba a výsledky

Z celkového počtu 459 hospitalizovaných pacientov s diagnózou okoločeľustného zápalu, z dôvodu prítomnosti edému, klinicky a rádiologicky (USG,CT) potvrdenej abscesovej dutiny a kolekcie hnisu bola indikovaná extraorálna kožná incízia s evakuáciou hnisu a drenážou rany u 447 (97 %) pacientov. U zostávajúcich 12 pacientov bola v lokálnej anestézii odstránená príčina (extrakcia zuba/zubov), alebo zápalový proces bol stabilizovaný konzervatívne, parenterálnym podaním antibiotík.

Chirurgický výkon, extrakcia príčinného zuba/zubov a extraorálna incízia bola v celej skupine 447 pacientov vykonaná v celkovej nazotracheálnej intubácii (NTI). Z toho 55 (13 %) pacientov bolo potrebné intubovať pomocou fibroptickej intubácie pre prítomné obmedzené otváranie úst (prítomná kontraktúra). Stav „obmedzené otváranie úst – čeľustná kontraktúra“ bola uvedená u pacientov, ktorých rozsah otvárania bol v čase chirurgického výkonu menej ako 20 mm.

V pooperačnom priebehu, ústupe klinických aj sérologických príznakov neboli rozdiely v oboch pozorovaných skupinách non-DM a DM pacientov

Pri porovnávaní dĺžky hospitalizácie skupín non-DM (7 dní) a DM (8 dní) bol rozdiel minimálny.

Súčasťou liečby bolo intravenózne. podávanie antibiotík (ATB) na základe kultivácie a citlivosti z materiálu získaného z extrakčného lôžka a incíznej rany, ktorá bola rozdelená na 3 skupiny:

• mono-ATB-liečba ( vulmizolín 2–3 g/d, klimicín 1,8–2,7 g/d, amoksiklav 2,4 g/d)
• kombinácia dvoch ATB, niektoré z predchádzajúcej skupiny + efloran
• kombinácia troch ATB (farmakoterapeutické konzílium) ako pri dvojkombinácii ATB + cifín

Všetky číselné údaje sú zhrnuté aj so štatistickým vyhodnotením v tab.

Diskusia

Cieľom predloženej štúdie bolo vyhodnotenie výskytu a progresie dentogénnej infekcie presahujúcej anatomické hranice alveolárneho výbežku maxily a mandibuly, ktorá vyžadovala hospitalizáciu, chirurgickú intervenciu (odstránenie príčiny a evakuácia obsahu abscesu) a parenterálne podávanie antibiotík. Pri porovnávaní autori zistili, že podiel pacientov s DM bol 7 %. Priemerný vek pacientov v skupine DM (54 rokov) bol vyšší v porovnaní so skupinou non-DM (41 rokov). Signifikantne vyšší bol podiel pacientov s telesnou teplotou pri príjme vyššou ako 38 °C v skupine DM (23 %) oproti skupine non-DM (9 %). Rozdiel priemerných hodnôt CRP pri príjme medzi oboma skupinami bol minimálny (non-DM 124,3/DM 114,9). Porovnanie dĺžky hospitalizácie bolo bez signifikantných rozdielov.

Mihai Juncar et al [8] v súbore 899 pacientov s dentogénou abscedujúcou infekciou uvádzajú 73 (8 %) pacientov s diabetom. Priemerný vek skupiny s diabetom bol 44 rokov, v skupine bez diabetu 26 rokov. Čas medzi prvými prejavmi infekcie a hospitalizáciou bol v skupine DM pacientov bol 8 dní v porovnaní 6 dní u non-DM pacientov. Štúdia jednoznačne potvrdzuje väčší rozsah šírenia do viacerých anatomických lokalít u DM pacientov (70 %). Autori uviedli jednoznačne vyšší podiel komplikácií spojených s descendentnou mediastinitídou a vytvorením abscesu pečene v skupine DM u 9 pacientov.

L. Zheng et al [15,16] hodnotili súbor 117 pacientov, rozdelených do 2 skupín, 53 s DM, 64 non-DM. Priemerný vek pacientov v skupine s DM bol 56 rokov, v skupine non-DM 43 rokov. Porovnanie priemernej dĺžky hospitalizácie bolo v skupine s DM 21 dní, v skupine non-DM 14 dní. Frekvencia komplikácií ako sťažené dýchanie, šírenie infekcie do priestorov mediastína bola častejšia v skupine s DM.

J. Bayers et al [1] hodnotili súbor 103 pacientov s klinickými prejavmi dentogénnej infekcie šíriacej sa na oblasť krku, vek pacientov bol v intervale 5–87 rokov, s priemerom 38 rokov. V celom súbore bol podiel pacientov s DM 3,6 %. Pri hodnotení šírenia na oblasť krku prevládal submandibulárny priestor, bilaterálny rozsah autori neuvádzajú. Autori v závere štúdie zdôrazňujú vplyv socio­ekonomického postavenia pacientov a nízku úroveň zdravotného povedomia ako dôležitý faktor výskytu a prípadných komplikácií dentogénnych infekcií. Štúdia nepotvrdila bezprostrednú súvislosť v rozsahu a závažnosti systémového šírenia v skupine s DM v celej štúdii.

Viaceré štúdie pochádzajúce z krajín s vysokou dostupnosťou zdravotnej starostlivosti neuvádzajú priamy a jednoznačný negatívny vplyv DM na vývoj a priebeh dentogénnej infekcie [2,3,4]. Podobný záver vyplýva aj s výsledkov pozorovania autorov predloženého článku.

Pri všeobecnom pohľade na vyššie uvedené výsledky autori vyslovujú záver, že v skupine pacientov s diabetes mellitus neboli v súvislosti s rozvinutou infekciou v oblasti čeľustných štruktúr a šírenia na oblasť krku zistené signifikantné rozdiely v priebehu zápalového ochorenia, nebol rozdiel v hodnotách zápalových parametrov ani v priebehu klinických symptómov a prípadných komplikácií. Problém jednoznačného záveru pri takomto jednoduchom porovnávaní vychádza s dvoch základných nepresností a rizík. Hlavný problém vyplýva z definície a interpretácie jednotlivých porovnávaných skupín. Skupina pacientov s diabetes mellitus (DM) je v hodnotení ako jedna homogénna skupina, ktorá je v skutočnosti veľmi rôznorodá z množstva hľadísk a funkcie rôznych systémov. Skupina bez diabetu (non-DM) je v hodnotení považovaná ako skupina zdravých pacientov. Vyplývajúc z rozsahu vekového intervalu sa jedná o rôznorodú skupinu, v ktorej vo vyšších vekových skupinách je vysoká pravdepodobnosť množstvo pridružených ochorení, ktoré vplývajú na úroveň obranyschopnosti a reakcie na prítomnú infekciu.

V zubnom lekárstve a v odbore maxilofaciálna chirurgia je všeobecne uznávaný názor, že u pacientov s klinickými prejavmi okoločeľustného zápalu je okrem lokálnych príčin alterovaná obranyschopnosť jedinca. Pri vzniku, ale najmä pri rozsahu a rozvoji komplikácií zohráva najdôležitejšiu úlohu samotná infekcia, jej rozsah a virulencia. Pri takomto pohľade je možné vysloviť všeobecný záver, že najjednoduchšou a najúčinnejšou prevenciou rozvoja a komplikácií súvisiacich s okoločeľustnými zápalmi je prevencia vzniku a prítomnosti devitálnych zubov, ktoré sa ukazujú ako rozhodujúci a najvážnejší faktor.

doc. MUDr. Dušan Hirjak, PhD.

hirjak.dusan@gmail.com

Klinika ústnej, čeľustnej a tvárovej chirurgie LF UK a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava

www.unb.sk

Doručené do redakcie 13. 11. 2016

Prijaté po recenzii 18. 11. 2016