Jaká je vaše diagnóza? Odpověď: Metastáza benigního pleomorfního adenomu příušní slinné žlázy do jater
Authors:
Martina Baněčková 1,2; Martin Dušek 1,2; Peter Švajdler 3; Alena Skálová 1,2; Marián Švajdler 1,2,3
Authors‘ workplace:
Šiklův ústav patologie, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň, Česká republika
1; Bioptická laboratoř s. r. o., Plzeň, Česká Republika
2; Cytopathos s. r. o., Bratislava, Slovenská republika
3
Published in:
Čes.-slov. Patol., 58, 2022, No. 2, p. 115-116
Category:
What is your diagnosis?
Pleomorfní adenom (PA) je nejčastějším nádorem slinných žláz, který obvykle postihuje pacienty mezi 5. a 6. dekádou života (1-3). Histologicky je PA velice variabilní a je tvořený kombinací dvojvrstevných duktů, myoepiteliálních buněk a stromatu. Na povrchu PA bývá přítomno pouzdro, které může i místy chybět, a to zejména v PA malých slinných žláz či PA s dominujícím chondromyxoidním stromatem. Vysoká celularita, splývání nenádorových acinů slinné žlázy s tumorem, pseudopodia, satelitní uzlíky, multinodulární růst či vaskulární invaze nejsou považované za ukazatele malignity (4-9). Imunohistochemicky jsou nádorové buňky pozitivní v průkazu myoepiteliálních markerů a dále i zástupných markerů PLAG1 a HMGA2, které jsou současně nejčastěji alterovanými geny v patologii PA (10). V našem případě byl tumor imunohistochemicky pozitivní v průkazu HMGA2 (obr.)
V dokumentaci jsme dohledali, že pacient byl před 8 lety léčený pro konvenční pleomorfní adenom pravé příušní slinné žlázy a to enukleací. Morfologicky šlo o zcela benigní celulární PA bez jakýchkoliv histologických známek malignity. Vzhledem k charakteristickému multilobulárnímu růstu PA, pseudopodiím a satelitním nodulům je právě enukleace nejčastější příčinou recidiv, které při tomto typu terapie dosahují k 10–45 % (1, 2, 5, 11). Zatímco při léčbě superficiální či totální parotidektomií se riziko recidivy snižuje na 2,9 % - 6,7 %, (1, 2, 4, 5).
Vzácným subtypem PA je benigní metastazující PA (MPA), což je defacto oxymóron. Ovšem nejedná se o výjimku a v literatuře jsou popisovány i jiné tumory, které mají zcela benigní morfologii, ale mohou podléhat metastatickému rozsevu, například obrovskobuněčný tumor kosti (12) nebo děložní leiomyom („benigní metastazující leiomyom“) (13). Existuje několik teorií, které vysvětlují průnik nádorových buněk do vzdálených lokalit. Jedna teorie vyslovuje podezření, že MPA vznikají zcela bez souvislosti s tradičními PA a že je pouze morfologicky napodobují (14). Jiná teorie spekuluje o odlišném genetickém pozadí PA a MPA (15). Proti oběma názorům však stojí studie MPA, které měly geneticky zjištěné alterace PLAG1 a HMGA2 genů, stejných genů jako v patogenezi klasického PA (16). Třetí teorie počítá se zanesením nádorových buněk během chirurgického výkonu do lymfatického či krevního řečiště při narušení pouzdra, či instrumentální manipulací v dané lokalitě (17-19). Další otázkou je, jak vysvětlit synchronní výskyt PA a MPA bez předchozí chirurgické intervence, kdy se nabízí možnost, že nejenom chirurgická léčba se může podílet na vzniku MPA, ale tato teorie je stále předmětem výzkumu (20).
MPA jsou histologicky i molekulárně-geneticky neodlišitelné od PA primární lokality (slinných žláz) (16, 21). Žádné histologické ani genetické znaky nedokáží předpovědět, který PA bude metastazovat (20). V roce 2015 vyšla jedna z největších systematických studií zabývající se MPA (20). Celkem bylo ve studii zahrnuto 81 případů MPA. Průměrný věk pacientů v době diagnózy se pohyboval kolem 49,5 let a ženy dominovaly nad muži v poměru 46:34 (v 1 případě pohlaví nebylo známo). Průměrná doba mezi primárním PA a MPA byla 14,9 let a ve 2 případech byly obě léze zastiženy synchronně. Nejčastější lokalitou metastáz byly kosti (28x), plíce (26x) a cervikální lymfatické uzliny (17x). Ostatní méně zastoupené lokality zahrnovaly ledviny, kůži a játra vždy po 7 případech a dále mozek se 3 případy. Jednotlivé MPA byly dále zaznamenány v sinusech, retroperitoneu, břišní stěně, hltanu, mediastinu a prsu. Celkem 33 případů MPA bylo zastiženo ve vícero lokalitách najednou, nejčastěji v plících a játrech či ledvinách a kostech (20). Ve 41 případech (78,4 %) této studie (z 51 dostupných dat z následného sledování) byli pacienti naživu v odstupu 1 roku od terapie (z toho 11 pacientů bylo naživu s nemocí). Devět pacientů (17,6 %) zemřelo následkem MPA (20). Z dat jiné studie vyplývá podobný procentuální zastoupení přeživších, z 11 prospektivně sledovaných pacientů s diagnózou MPA jich 9 bylo naživu bez nemoci v odstupu 16 let od diagnózy a 2 pacienti zemřeli následkem rozsáhlých kostních metastáz v odstupu 2 a 3 let od diagnózy (21).
Terapií MPA je kompletní resekce, která poskytuje pacientům mnohem vyšší profit než pouhé sledování. V některých reportovaných případech byla chirurgická léčba doplněna radioterapií či chemoterapií, ovšem účinek adjuvantní léčby je spekulativní a spíše nepřináší pro pacienty kýžený benefit (17, 22, 23).
MPA jsou vzácné léze, jejichž etiologie není stále plně pochopená. Jejich histologický vzhled odpovídá konvenčnímu PA, což je prakticky v ostrém kontrastu s jejich chováním. Kompletní excize primárního nádoru ve slinné žláze může snížit pravděpodobnost vzniku vzdálených metastáz. Přežití snižuje rozvoj metastáz v odstupu 10 let od primární diagnózy a mnohočetný rozsev. Pokud stav pacienta dovolí, měl by být MPA odstraněný chirurgicky (17).
Adresa pre korespondenci:
MUDr. Marián Švajdler, Ph.D.
Bioptická laboratoř, s.r.o.
Mikulášske nám. 4
326 00 Plzeň, Česká republika
Tel.: +420 737 220 036
Fax: +420 377 440 539
E-mail: svajdler@yahoo.com
Sources
1. Andreasen S, Therkildsen MH, Bjorndal K et al. Pleomorphic adenoma of the parotid gland 1985-2010: A Danish nationwide study of incidence, recurrence rate, and malignant transformation. Head Neck 2016; 38 Suppl 1: E1364-1369.
2. Valstar MH, de Ridder M, van den Broek EC et al. Salivary gland pleomorphic adenoma in the Netherlands: A nationwide observational study of primary tumor incidence, malignant transformation, recurrence, and risk factors for recurrence. Oral Oncol 2017; 66: 93-99.
3. Eveson JW, Cawson RA. Salivary gland tumours. A review of 2410 cases with particular reference to histological types, site, age and sex distribution. J Pathol 1985; 146(1): 51-58.
4. Stennert E, Guntinas-Lichius O, Klussmann JP et al. Histopathology of pleomorphic adenoma in the parotid gland: a prospective unselected series of 100 cases. Laryngoscope 2001; 111(12): 2195-2200.
5. Zbaren P, Stauffer E. Pleomorphic adenoma of the parotid gland: histopathologic analysis of the capsular characteristics of 218 tumors. Head Neck 2007; 29(8): 751-757.
6. Orita Y, Hamaya K, Miki K et al. Satellite tumors surrounding primary pleomorphic adenomas of the parotid gland. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267(5): 801-806.
7. Hernandez-Prera JC, Skalova A, Franchi A et al. Pleomorphic adenoma: the great mimicker of malignancy. Histopathology 2021; 79(3): 279-290.
8. Skalova A, Altemani A, Di Palma S et al. Pleomorphic adenoma of the salivary glands with intravascular tumor deposits: a diagnostic pitfall. Am J Surg Pathol 2012; 36(11): 1674- 1682.
9. Skalova A, Andrle P, Hosticka L, Michal M. Pleomorfní adenom slinných žláz: diagnostická úskalí a histologické nálezy budící podezření z malignity. Cesk Patol 2012; 48(4): 179-183.
10. Stenman G. Fusion oncogenes in salivary gland tumors: molecular and clinical consequences. Head Neck Pathol 2013; 7 Suppl 1: S12-19.
11. Zbaren P, Tschumi I, Nuyens M, Stauffer E. Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland. Am J Surg 2005; 189(2): 203-207.
12. Gupta R, Seethalakshmi V, Jambhekar NA et al. Clinicopathologic profile of 470 giant cell tumors of bone from a cancer hospital in western India. Ann Diagn Pathol 2008; 12(4): 239-248.
13. Raposo MI, Meireles C, Cardoso M et al. Benign metastasizing leiomyoma of the uterus: Rare manifestation of a frequent pathology. Case Rep Obstet Gynecol 2018; 2018: 5067276.
14. Katabi N, Ghossein R, Ho A et al. Consistent PLAG1 and HMGA2 abnormalities distinguish carcinoma ex-pleomorphic adenoma from its de novo counterparts. Hum Pathol 2015; 46(1): 26-33.
15. Martins C, Fonseca I, Roque L et al. PLAG1 gene alterations in salivary gland pleomorphic adenoma and carcinoma ex-pleomorphic adenoma: a combined study using chromosome banding, in situ hybridization and immunocytochemistry. Mod Pathol 2005; 18(8): 1048- 1055.
16. Wasserman JK, Dickson BC, Smith A, Swanson D, Purgina MB, Weinreb I. Metastasizing pleomorphic adenoma: Recurrent PLAG1/ HMGA2 rearrangements and identification of a novel HMGA2-TMTC2 fusion. Am J Surg Pathol 2019; 43(8): 1145-1151.
17. Nouraei SA, Ferguson MS, Clarke PM et al. Metastasizing pleomorphic salivary adenoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006; 132(7): 788-793.
18. Steele NP, Wenig BM, Sessions RB. A case of pleomorphic adenoma of the parotid gland metastasizing to a mediastinal lymph node. Am J Otolaryngol 2007; 28(2): 130-133.
19. Chen I, Tu H. Pleomorphic adenoma of the parotid gland metastasizing to the cervical lymph node. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(3): 455-457.
20. Knight J, Ratnasingham K. Metastasising pleomorphic adenoma: Systematic review. Int J Surg 2015; 19: 137-145.
21. Wenig BM, Hitchcock CL, Ellis GL, Gnepp DR. Metastasizing mixed tumor of salivary glands. A clinicopathologic and flow cytometric analysis. Am J Surg Pathol 1992; 16(9): 845- 858.
22. Goodisson DW, Burr RG, Creedon AJ, Stirling RW, Morgan PR, Odell EW. A case of metastasizing pleomorphic adenoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87(3): 341-345.
23. Vivian MA, Sahni VA, Lowe AC, Silverman SG. Benign metastasizing pleomorphic adenoma presenting as a solitary kidney mass: imaging features. Urology 2012; 80(2): e17-18.
Labels
Anatomical pathology Forensic medical examiner ToxicologyArticle was published in
Czecho-Slovak Pathology
![Issue 2](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/2a43c7ef75696d98948bb7243d49f43c.jpg)
2022 Issue 2
Most read in this issue
- Pattern-based approach to duodenitis and duodenopathy
- Pattern-based approach to gastritis and gastropathy
- Cribriform – morular thyroid carcinoma: a rare entity
- The role of endoscopy in non-oncologic gastrointestinal disorders in pediatric patients