VARIA

ENDOSKOPICKÉ ŘEŠENÍ OBJEMNÉHO KALCIFIKOVANÉHO A ORGANIZOVANÉHO KOAGULA U PACIENTA S BPO SE SOUČASNOU HOLMIUM ENUKLEACÍ PROSTATY

Vlnieška J., Petřík A.

Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice

Úvod: Řesení organizovaných koagul představuje často obtížný technický problém. Popisujeme raritní případ endoskopického řešení objemného kalcifikovaného a organizovaného koagula se současnou desobstrukční operací za použití holmium laseru a morcelátoru.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Uvádíme případ 77letého muže, který byl referován na naše pracoviště se symptomatologií dolních močových cest, stav po atace makroskopické hematurie před třemi měsíci. Na CT břicha s kontrastní látkou byla popsána prostata o objemu 120 cm³, v měchýři konkrement velikosti 75 × 45 × 45 mm, který byl indikován k endoskopickému výkonu. Peroperačně nález objemného kalcifikovaného koagula. Vzhledem k charakteru tkáně a kalcifikacím na povrchu, resekce koagula bipolární koagulací nebyla možná, proto bylo přistoupeno klaser desintegraci s následnou morcelací koagula. Současně přistoupeno k provedení holmium enukleace prostaty. Výkon proběhl bez komplikací (celková doba výkonu 185 min, odstraněno 150 gr koagula a 105 gr prostatické tkáně). Pacient byl po výkonu bez subjektivních obtíží, dimitován třetí pooperační den. Při kontrole na spádovém pracovišti tři týdny po výkonu bez obtíží, močí volně, plně kontinentní.

Závěr: Užití holmium laseru a následná morcelace je možnou a bezpečnou technikou při řešení organizovaných koagul v močovém měchýři. Současné řešení cystolitiázy s desobstrukční operací prostaty je bezpečnou volbou bez rozdílu v závažných komplikacích v porovnání s prostou cystolitotrypsí následovanou desobstrukční operací prostaty.

VLIV METABOLICKÝCH PORUCH NA OBSAH TĚŽKÝCH KOVŮ A VZÁCNÝCH PRVKŮ V KONKREMENTECH MOČOVÝCH CEST

Plasgura P.1, 2, Kočvara R.3, Smetanová S.4, Kuta J.4, Martinec P.5

1Urologické oddělení Nemocnice Frýdek-Místek
21. LF UK Praha
3Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha
4RECETOX, Masarykova univerzita, Přírodovědecká fakulta, Brno
5Ústav geoniky AVČR, Ostrava-Poruba

Úvod: Obsahy těžkých kovů a vzácných prvků v močových konkrementech jsou odrazem expozice organismu těmito prvky. Cílem práce bylo zjistit, zda metabolické poruchy při urolitiáze ovlivňují obsahy prvků v konkrementech. Předpokládáme, že pokud některé metabolické poruchy ovlivňují obsahy prvků v konkrementech, tak léčba metabolické poruchy může ovlivnit eliminaci těžkých kovů z organismu, ale také tvorbu a růst konkrementů.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Provedli jsme ICP-MS analýzu 29 konkrementů na obsahy 22 prvků a u pacientů metabolické vyšetření. Zjistili jsme hyperkalciurii u 16 pacientů, hyperoxalurii u 8, hypocitráturii u 12, hypomagnesurii u 5 a metabolickou acidózu u 6 pacientů. Určili jsme hodnoty koncentrací prvků v logaritmické škále, v závislosti na metabolickém jevu a určili jsme p-hodnoty dle neparametrického wilcoxonového testu adjustovaného na vícenásobné testování pomocí BH (Benjamini-Hochberg korekce), abychom zjistili, zda koncentrace prvku je vyšší nebo nižší za přítomnosti metabolické odchylky.

Výsledky: U pacientů s hyperoxalurií byly snížené koncentrace u 13 prvků. Statisticky významné bylo snížení koncentrací u Cd, Hg, Sn a Se. U hyperkalciurie byly statisticky významně vyšší hodnoty Pb a P. Nejvýznamnější byly výsledky u hypocitráturie, kde byly statisticky významně snížené hodnoty u Ba, Sn, P, Mg, Mo, Ni, Na a Zn. Výsledky ukazují, že hyperoxalurie působí zcela opačně na koncentrace prvků v konkrementech než hyperkalciurie a hypocitráturie (tabulka).

Závěr: Výsledky nasvědčují, že úprava citráturie by mohla vést nejen k inhibici krystalizace, ale také ke sníženému vychytávání některých prvků v konkrementech. Hyperoxalurie spíše brání mnohým těžkým kovům v zabudování se do struktury konkrementů a naopak hyperkalciurie by mohla potencovat vazbu některých prvků v konkrementech a v krystalické mřížce toto kalcium i nahrazovat.

MASIVNÍ RETROPERITONEÁLNÍ KRVÁCENÍ PO EXTRAKORPORÁLNÍ LITOTRYPSI

Seifriedová Z., Šarapatka J.

Urologická klinika LF a FN, Olomouc

Úvod: Extrakorporální litotrypse (LERV) je standardním postupem v léčbě nefrolitiázy dle doporučení Evropské urologické společnosti. Tento výkon však může být spojen se závažnými komplikacemi. Cílem tohoto sdělení je představit případ masivního retroperitoneálního krvácení po prvním sezení LERV.

Materiál a metody/Popis klinického případu: 73letá pacientka bez interních komorbidit a bez antikoagulační terapie indikovaná k LERV pro progresi velikosti asymptomatické nefrolitiázy na 10 × 7 mm. V květnu prodělala covid-19. LERV proveden v červnu přístrojem Sonolith i-sys, aplikováno celkem 3 000 rázů o energii 744 J, výkon proběhl bez komplikací a bez nutnosti analgetizace. Asi 30 min. po výkonu subjektivně kolikovité bolesti v levém boku, parenterální analgetizace bez efektu, palpačně hmatná rezistence v levém mesogastriu. Na nativním CT objemný subkapsulární hematom levé ledviny a výrazné hemoretroperitoneum. Na CT angiografii vícečetné aktivní krvácení z renálního parenchymu. Provedena embolizace spiralámi třech segmentálních větví renální arterie. Během jednodenní observace na JIP pacientka hemodynamicky stabilní bez nutnosti vazopresorické podpory, pro pokles Hb ze 125 g/l na 79 g/l podány dvě erymasy. Kontrolní UZ ledvin bez progrese hematomu a s dobrým prokrvením parenchymu ledviny. Pacientka šestý den po výkonu dimitována v celkově dobrém stavu.

Závěr: Ke komplikaci po LERV došlo při použití moderního přístroje u zdravé pacientky hned po prvním výkonu. Pomocí selektivní embolizace se podařilo zastavit krvácení a zachránit ledvinu.

ROBOTICKY ASISTOVANÁ PYELOPLASTIKA PRO OBSTRUKCI PELVIURETERÁLNÍHO SPOJENÍ: ZKUŠENOSTI S 92 VÝKONY

Študent V. ml., Študent V.

Urologická klinika FN a LF UP, Olomouc

Úvod: Autoři prezentují svoje dlouhodobé zkušenosti
s roboticky asistovanou pyeloplastikou (RALP).

Materiál a metody/Popis klinického případu: Od března 2014 do června 2021 jsme na našem pracovišti provedli 92 RALP. Do dubna 2018 jsme pomocí robotického systému II. generace DaVinci® S™ provedli 47 RAP, dále již se systémem IV. generace DaVinci® Xi™. Operace je prováděna transperitoneálně, pacient má vždy zaveden DJ stent na 6 týdnů a močovou cévku na 4–5 dní. K pyeloplastice používáme Monosyn 5/0 nebo 6/0. Vyhodnoceny byly perioperační výsledky RALP.

Výsledky: Průměrný věk pacientů byl 38 let (rozmezí 12–73). V 51,6 % případů se jednalo o ženy a u 56 % případů se jednalo o pravostrannou pyeloplastiku. Předoperační zavedení stentu bylo provedeno u 35 % pacientů. U 74 % pacientů byly předoperačně přítomné bolesti, u 12 % rekurentní močové infekce a 14 % bylo asymptomatických, ale s prokázanou významnou obstrukcí či alterací funkce ledviny dle diuretické scintigrafie. Průměrný čas operace byl 95 min. (rozmezí 36–185 min.). Krevní ztráty byly ve všech případech zcela zanedbatelné. Křižující céva byla zjištěna u 62 % pacientů. Průměrná doba sledování pacientů byla 28 měsíců. Úspěšná pyeloplastika (vymizení symptomů, zlepšení funkce, tedy stavy, kdy nebyla nutná reoperace) byla zaznamenána u 96 % pacientů.

Závěr: RALP je efektivní minimálně invazivní metoda pro korekci obstrukce pelvi-ureterálního přechodum, která je zatížena malou mírou komplikací a selhání operace.

ROBOTICKY ASISTOVANÉ REIMPLANTACE MOČOVODŮ VČETNĚ BOARIHO PLASTIKY LALOKEM Z MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Broul M.1, 2, Schraml J.1, Hlavička M.1

1Klinika urologie a robotické chirurgie Fakulty zdravotnických studií Univerzity J. E. Purkyně v Ústí nad Labem a Krajské zdravotní, a. s. – Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
2Sexuologické oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem

Úvod: Chirurgické řešení iatrogenní léze distálního ureteru pomocí reimplantace včetně Boariho plastiky lalokem  z močového měchýře se dosud prováděla otevřeně či nověji laparoskopicky. Roboticky asistovaná laparoskopie se zdá ideální volbou zjednodušující miniinvazivní provedení. V souboru autoři prezentují výsledky roboticky asistovaných reimplantací močovodu za poslední tři roky.

Materiál a metody/Popis klinického případu: V období od 1/2019 do 6/2021 bylo na našem pracovišti provedeno dvanáct těchto reimplantací. Všechny léze byly následkem iatrogenního poškození během operací v malé pánvi. Reimplantace byly provedeny vždy kompletně minimálně invazivně bez nutnosti konverze. Používáme čtyřramenný systém daVinci Xi.

Výsledky: Od ledna 2019 do května 2021 jsme na našem pracovišti provedli celkem 12 těchto operací. Jednalo se vždy o ženy (100 %). K poranění močovodů došlo v deseti případech při předchozích gynekologických operacích (83,3 %) a ve dvou případech při chirurgických operacích v malé pánvi (16,7 %). Primárně byly vždy zavedeny punkční nefrostomie a po cca třech měsících (min. 62 dní, max. 186 dnech) provedena robotická reimplantace. Standardně používáme Trendelenburgovu polohu 20°, čtyři robotické porty 8 mm a asistentský port 12 mm a robotické nástroje – 30° kamera, Prograsp forceps, Maryland bipolar forceps, Monopolar curved scissors, Large suture‑Cut Needle Driver. Průměrná délka operace – anestezie 106 minut, čas na konzoli 69 min. Nefrostomie extrahujeme průměrně sedmý (6.–9. pooperační) den. Močový katetr byl odstraněn průměrně za 14 dní (10–21 dní), stent za čtyři týdny. Pacientky jsou nadále kontrolovány pomocí ultrasonografie. V našem souboru nenastala dosud žádná těžší komplikace (větší než třetího stupně dle Clavien‑Dingo klasifikace). V průběhu našeho sledování u žádné z pacientek nedošlo ke stenóze anastomózy či jiné komplikaci.

Závěr: Robotická reimplantace močovodu s lalokem z močového měchýře je preferovanou metodikou našeho pracoviště. Zcela nahradila otevřený, výrazně invazivnější přístup. Laparoskopii považujeme za technicky výrazně obtížnější a nemáme s ní vlastní zkušenosti.

PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Dolejšová O.1, Sedláčková H.1, Trávníček I.1,Beniač P.1, Heidenreich F.2, Ferda J.2, Hora M.1

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň

Úvod: Poranění močového měchýře patří mezi méně časté nálezy, se kterými se urolog v klinické praxi setkává. Poranění může být způsobeno úrazem, iatrogenně a vzácně je popisována spontánní ruptura. Cílem práce je zhodnotit příčiny, diagnostiku a způsob ošetření v rámci jednoho pracoviště.

Materiál a metody/Popis klinického případu: Retrospektivně byl zhodnocen soubor nemocných v období leden 2012 až květen 2021. Celkem bylo ošetřeno 52 nemocných, 23 žen (44 %) a 29 mužů (56 %). Průměrný věk byl 53,1 let (rozmezí 15–91).

Výsledky: Příčinou poranění bylo ve 20 případech (38 %) iatrogenní poranění, v 17 případech (33 %) dopravní nehoda, v 15 případech (29 %) pády z výše nebo pády v domácím prostředí. Poranění bylo diagnostikováno pomocí CT vyšetření  u 40 nemocných (77 %), peroperačně u 11 (21 %) a u jednoho nemocného byla provedena pouze rtg cystografie. Nejčastěji se jednalo o extraperitoneální rupturu (29 nemocných, 56 %), intraperitoneální ruptura byla nalezena u 14 (27 %) a 9 nemocných (17 %) utrpělo kontuzi močového měchýře. Celkem ve 43 případech (83 %) byla provedena operační revize (jedenkrát bez nutnosti sutury měchýře), z toho ve třech případech byla revize provedena laparoskopickým a jedenkrát robotickým přístupem.

Závěr: Ve shodě s literaturou se i v našem souboru nejčastěji jednalo o extraperitoneální rupturu močového měchýře. V diagnostice poranění močového měchýře v současné době převažuje CT vyšetření, nejlépe CT cystografie, pokud to celkový stav nemocného umožňuje. V indikovaných případech je možné poranění močového měchýře úspěšně ošetřit i miniinvazivním přístupem bez nutnosti laparotomie.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).