Možnost roboticky asistované augmentace močového měchýře typu „Patch“ pomocí daVinci XI®

Authors: Jan Schraml ¹; Martin Hlavička ¹; Marek Broul ¹; Petra Hokůvová ¹; Josef Liehne ²
Authors‘ workplace: Klinika urologie a robotické chirurgie, Masarykova nemocnice, o. z., KZ, a. s., Univerzita Jana Evangelisty Purkyně, Ústí nad Labem ¹; Ústecké Urocentrum, Ústí nad Labem ²
Published in: Ces Urol 2019; 23(4): 352-355
Category: From Urological Practice in Pictures

Prezentujeme možnost provedení augmentace močového měchýře miniinvazivní technikou pomocí robotického systému daVinci Xi® s table mottion.

Ukazujeme to na příkladu 66leté ženy s malokapacitním močovým měchýřem s oboustrannou dilatací kalichopánvičkového systému a oboustranným vezikoureterálním refluxem (obr. 1 a 2), která se nechtěla smířit s trvalým močovým katétrem a jiná léčba u ní nebyla indikována.

a 2. Předoperační cystografie zobrazující oboustranný
pasivní vezikoureterální reflux při náplni 100 ml<br>
Fig. 1. and 2. Preoperative cystography showing
bilateral passive vesicoureteral reflux with a bladder
volume of 100 mL — Image 1. a 2. Předoperační cystografie zobrazující oboustranný pasivní vezikoureterální reflux při náplni 100 ml
Fig. 1. and 2. Preoperative cystography showing bilateral passive vesicoureteral reflux with a bladder volume of 100 mL

U pacientky bylo založeno kapnoperitoenum standardním způsobem pomocí Veressovy jehly, nad pupkem. Zbývající porty (tři robotické a jeden 10mm asistentský) byly založeny ve stejné linii, tzn. asi o 5 cm kraniálněji, než když se provádí rutinní robotický výkon v pánvi, viz jizvy po portech na obrázku 9. Delší nástroje systému XI® ve spojitosti s table mottion nám umožňují lepší operační komfort právě pro větší rozsah uvnitř těla pacienta, díky délce nástroje a možnostivětší manipulace s nástroji v kombinaci se synchronizovaným operačním stolem, tzn. možnost měnit polohu pacienta se zadokovaným strojem.

Provedli jsme příčné otevření svraštělého močového měchýře (m. m.) (obr. 3), a založili na měchýř fixační stehy. Následně jsme si ozřejmili kličku preterminálního ilea a přitáhli jsme si ji k zadní části otevřeného m., M.A. přichytili předem založeným fixačním stehem, (obr. 4). Takto jsme si ověřili možnost dostatečné pohyblivosti mesenteria.

Obr. 3. Protnutím otevřený močový měchýř k augmentaci<br>
Fig. 3. The bladder cut open for augmentation — Obr. 3. Protnutím otevřený močový měchýř k augmentaci
Fig. 3. The bladder cut open for augmentation

Obr. 4. Vytažení kličky ilea k močovému měchýři a její
první fixace ke stěně měchýře<br>
Fig. 4. Transposing the ileal loop to the bladder and
its initial fixation to the bladder wall — Obr. 4. Vytažení kličky ilea k močovému měchýři a její první fixace ke stěně měchýře
Fig. 4. Transposing the ileal loop to the bladder and its initial fixation to the bladder wall

Pak jsme otevřeli a detubulizovali přilehlý úsek ilea a našili na zadní stranu m. m., (obr. 5 a 6). Následně se nám takto ukázalo, kde bude nejjednodušší vyřazení kličky z pasáže a obnovení střevní pasáže, což jsme provedli „ručně“ roboticky šitou anastomózou end to end v jedné vrstvě (obr. 7). Pak jsme detubulizovali zbytky vyřazené kličky a následně roboticky, zcela standardním způsobem jsme ušili pokračujícím stehem augmentující záplatu na močový měchýř, (obr. 8). Operace trvala celkem 180 minut, z toho čas na operační konzoli byl 140 minut.

Našívání detubulizovaného ilea na zadní stěnu
otevřeného močového měchýře<br>
Fig. 5. Suturing of the detubularized ileum to the
posterior wall of the open bladder — Našívání detubulizovaného ilea na zadní stěnu otevřeného močového měchýře
Fig. 5. Suturing of the detubularized ileum to the posterior wall of the open bladder

Obr. 6. Dokončení detubulizace ilea k augmentaci
typu „Patch“<br>
Fig. 6. Completion of ileal detubularization for the
patch-type augmentation — Obr. 6. Dokončení detubulizace ilea k augmentaci typu „Patch“
Fig. 6. Completion of ileal detubularization for the patch-type augmentation

Obr. 7. Šití anastomózy obnovující střevní pasáž<br>
Fig. 7. Suturing of anastomosis restoring the intestinal
passage — Obr. 7. Šití anastomózy obnovující střevní pasáž
Fig. 7. Suturing of anastomosis restoring the intestinal passage

Obr. 8. Detubulizované ileum našité na zadní část
močového měchýře<br>
Fig. 8. The detubularized ileum sutured to the posterior
aspect of the bladder — Obr. 8. Detubulizované ileum našité na zadní část močového měchýře
Fig. 8. The detubularized ileum sutured to the posterior aspect of the bladder

Močový katétr jsme ponechali 21 dní a vzlínavý drén zavedený robotickým portem jsme odstranili šestý pooperační den. Celkově byl pooperační průběh zcela nekomplikovaný. Peristaltika se plně obnovila čtvrtý pooperační den a pacientka byla plně zatížena stravou od desátého dne.

Nyní pacientka spontánně močí, není patrná žádná dilatace horních cest močových a pacientka je nadále dispenzarizována v urologické ambulanci.

Obr. 9. Jizvy po roboticky asistované augmentaci močového
měchýře ileem bez použití střevního stapleru<br>
Fig. 9. Scars following robot-assisted ileal bladder
augmentation without using intestinal stapler — Obr. 9. Jizvy po roboticky asistované augmentaci močového měchýře ileem bez použití střevního stapleru
Fig. 9. Scars following robot-assisted ileal bladder augmentation without using intestinal stapler

DISKUZE

U určité skupiny pacientů se vyvine malokapacitní močový měchýř, který není jinak léčitelný než zvětšením jeho kapacity či jeho úplným vyřazením, buď supravezikání derivací moče, anebo cystektomií s ortotopickou náhradou močového měchýře.

Augmentace močového měchýře částí gastrointestinálního traktu se v těchto případech jeví jako nejšetrnější pro pacienta (1, 2) s minimální invalidizací ve srovnání s například ureteroiliestomií nebo cystektomií se Studerovou derivací (3).

Právě možnost zavedení roboticky asistované chirurgie (vyššího stupně laparoskopie), a to v rámci miniinvazivity při využití poslední generace XI®, nás posouvá co do komfortu, estetického výsledku a bezpečnosti pro pacienta ještě dále.

Prevalence těchto operací je relativně malá, a proto by se přirozenou cestou měla koncentrovat do center, kde jsou s nimi největší zkušenosti a je zde předpoklad nejlepších výsledků (4, 5). V budoucnu vidím velký potenciál této techniky i u neurogenních močových měchýřů v důsledku traumatu míchy apod., jejichž počet a přežívání díky dostupné další péči bude narůstat.

Došlo: 28. 8. 2019

Přijato: 30. 8. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Martin Hlavička

Klinika urologie a robotické chirurgie, Masarykova nemocnice, o. z., KZ, a. s.,

Sociální péče 3316/12a,

401 13 Ústí nad Labem

e‑mail: martin.hlavicka@kzcr.eu

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Sources

1. Dogra PN, Regmi SK, Singh P, et al. Robot‑assisted laparoscopic augmentation ileocystoplasty in a tubercular bladder. Urol Ann. 2014; 6: 152–155.

2. Kang IS, Lee JW, Seo IY. Robot‑assisted laparoscopic augmentation ileocystoplasty: a case report. Int Neurourol J. 2010; 14: 61–64.

3. Biers SM, Venn SN, Greenwell TJ. The past, present and future of augmentation cystoplasty. BJU Int 2012; 109(9): 1280–1293.

4. Kulkarni GS, Urbach DR, Austin PC, et al. Higher surgeon and hospital volume improves long ‑term survival after radical cystectomy. Cancer 2013; 119: 3546–3554.

5. Trinh Q- D, Bjartell A, Freedland SJ, et al. A systematic review of the volume‑outcome relationship for radical prostatectomy. Eur Urol. 2013; 64: 786–798.