Laparoskopická resekce ledviny – komplexní hodnocení perioperačních výsledků jednoho centra

Overview

Cíl: Zhodnocení perioperačních funkčních a onkologických výsledků laparoskopických nefron‑šetřících operací pro nádor ledvin.

Materiál a metoda: Hodnoceny jsou údaje z prospektivně vedené databáze jednoho centra z období od 1/2013 do 6/2018. Výkony prováděli tři operatéři. Finálně bylo vyhodnoceno 174 pacientů. Uvedený počet výkonů zahrnoval také jeden oboustranný výkon, děvet vícečetných jednodobých resekcí (2–5 lézí) a v osmi případech resekce solitární ledviny. Celkem bylo odstraněno 190 ložisek (vlevo 102×, vpravo 88×), u 64 žen a 110 mužů. Mediány souboru (IQR = interkvartilové rozpětí): věk 64 (55–70) let, index komorbidit Charlesonové 3 (2–4), kreatinin 78 (68–95) μmol/L, velikost léze 27 (20–35) mm, PADUA skóre 8 (7–9).

Výsledky: Délka výkonu medián 118 (IQR 88–150) min, krevní ztráty medián 150 (IQR 80–300) ml, výkon bez ischemie (IT) 51×/190 lézí, délka IT medián 15 (IQR 12–17) min, 2× proběhla konverze na otevřenou RL, 2x konverze na laparoskopickou nefrektomii. Během 30 dnů bylo zaznamenáno 44 komplikací Claviena‑Dinda (CD): stupeň 1–17×, 2–13×, 3–10×, 4–1×, 5–3×; tj. CD ≥ 3 u 8 % pacientů. Ve čtyřech případech bylo zjištěno symptomatické pseudoaneuryzma, které vždy vyřešeno selektivní embolizací. Pooperační hospitalizace byla s mediánem 6 (IQR 5–7) dní. Histologicky bylo 45 lézí benigních, 145x maligních, z toho 122× pT1a, 16× pT1b, 3× pT2a, 4× pT3a. Pozitivní okraj byl zaznamenám u 11 %. Pouze jedna pacientka podstoupila otevřenou re‑resekci, ostatní byli sledováni. Při sledování byla zaznamenána jedna lokální recidiva v ledvině (při R0 výkonu), 1× rychlá vzdálená progrese (mozkové metastázy) a 1× současně vzdálená (plíce) i lokální progrese v perirenálním tuku (při R0). Trifekta hodnocená dle Montsouris (R0 výkon + IT ≤ 25 min + absence komplikace CD ≥ 3) dosažena u 74,1 %, dle Khalifeha a kol. (R0 + IT ≤ 25 min + žádná komplikace) u 59,2 %, dle Porpiglii a kol. (R0, IT ≤ 20 min, absence komplikace CD ≥ 3) u 69 %.

Závěr: Laparoskopická RL je standardním řešením solidních expanzí ledvin poskytující příznivé výsledky. Míra dosažení komplexního klinického úspěchu (= trifekta) byla srovnatelná s literárními údaji.

Klíčová slova:

Resekce ledviny – laparoskopická – trifekta

ÚVOD

Celosvětově je stále zaznamenáván mírný růst solidních expanzí ledvin související s rozšiřováním indikací k abdominálnímu zobrazovacímu vyšetření. Celkově tvoří 2–3 % zhoubných nádorů. Česká republika má v této oblasti světovou prioritu (1).

Resekce ledviny (RL) je doporučovaným řešením pro ložiska kategorie cT1 (2). Možné jsou přístupy otevřené, laparoskopické nebo roboticky‑asistované v závislosti na vybavení pracoviště a zkušenostech operatéra. Výsledky RL lze hodnotit z mnoha hledisek – onkologických, funkčních nebo perioperačních výsledků, kam patří také míra komplikací. Srovnání jednotlivých souborů může být složité s ohledem na odlišnosti ve vstupních charakteristikách jednotlivých souborů a z tohoto důvodu jsou často vedeny diskuze, který přístup či postup je vhodnější. Určitou standardizaci umožňuje jednak předoperační hodnocení komplexnosti tumorů nejen dle velikost, ale také dle nefrometrických skóre (3). Další možností je pak spojit více parametrů do jednoho ukazatele, jehož příkladem je trifekta. Ta hodnotí současné dosažení tří stanovených kritérií u jednoho pacienta a míra trifekty v daném souboru může pomoci v hodnocení úspěšnosti péče, byť i tento parametr úzce souvisí s předoperačními charakteristikami a zkušenostmi operatéra.

Tato práce prezentuje výsledky laparoskopických resekcí ledvin jednoho centra z pohledu perioperačních výsledků, komplikací, onkologických parametrů i dosažení trifekty podle vybraných definic.

MATERIÁL A METODIKA

Provedli jsme zpracování výsledků prospektivně vytvářené databáze záchovných výkonů na ledvinách z důvodu indikace solidní expanze ledviny. Jedná se o výsledky jednoho terciárního retenčního centra. Zpracované období zahrnuje výsledky pacientů operovaných v období mezí 1. lednem 2013 a 6. červnem 2018.

V uvedeném období bylo operováno 178 pacientů. Pro nekompletnost dat byli čtyři pacienti vyřazeni a hodnoceno bylo 174 pacientů. Funkce ledviny byla hodnocena hladinou kreatininemie a hodnotou vypočtené glomerulární filtrace (eGF = estimated glomerular filtration). Hodnocení odhadované glomerulární filtrace bylo provedeno podle rovnice Lund‑Malmö (LM) s korekcí na množství svalové hmoty (LBM = lean body mass) (4). Hodnocení komorbidit bylo provedeno dle indexu Charlesonové (CCI = Charleson comorbidity index) (5). Statistické zpracování bylo provedeno softwarem Microsoft Office EXCEL 2016. Charakteristiky souboru jsou uváděny jako mediány s interkvartilovým rozpětí (IQR), není‑li uvedeno jinak. Charakteristiky expanzí ledvin byly hodnoceny velikostí a nefrometrickým skóre PADUA (= Perioperative Aspects and Dimensions Used for Anatomical classification) (6). Jako pozitivní okraj byl považován kontakt nádoru s barvenou spodinou resekátu, případně byl jako pozitivní označen i tehdy, pokud nebylo patologem explicitně uvedeno, že se jedná o okraj negativní. Ke klasifikaci lokálního rozsahu byla použita UICC TNM klasifikace z roku 2009 (platná v roce 2013 a bez výraznějších změn pro T kategorii i později) (7). Komplikace byly hodnoceny dle Claviena‑Dinda (CD) (8) v období do 30 dnů po operaci. K hodnocení komplexnosti kvality výkonu byly použity tři definice „trifekta“ s různými parametry a naše výsledky srovnány s originálními publika cemi. Ke splnění trifekta je nutné splnění všech tří kritérií současně. Použité trifekta definice zahrnovaly zhodnocení dle: 1) Institutu Montsouris (negativní okraj (R0) + teplá ischemie (TI) maximálně 25 minut + absence velké „MAJOR“ komplikace Clavien‑Dindo ≥ 3) (9); 2) dle Khalifeha (negativní okraj + TI maximálně 25 minut + absence pooperační komplikace) (10); 3) dle Porpiglii (také známou jako definici MIC = „margin, ischemia, complications“ = negativní okraj + TI maximálně 20 minut + absence velké „MAJOR“ komplikace Clavien‑Dindo ≥ 3) (11). Funkční výsledky nejsou prezentovány, protože nejde o uniformní skupinu pacientů, kde výkony jako multiresekce, resekce solitární ledviny nebo oboustranný výkon a samozřejmě heterogenita předoperační funkce, znamenají velké odchylky v krátkodobých výsledcích. Dlouhodobé funkční výsledky nejsou pak dostupné u všech pacientů s ohledem na sledování jinými spolupracujícími pracovišti.

VÝSLEDKY

Hodnocení bylo provedeno u 174 pacientů. Soubor zahrnoval 64 žen a 110 mužů. U uvedených pacientů bylo odstraněno celkem 190 ložisek. Výkony ovšem zahrnovaly také: jeden oboustranný výkon, devět vícečetných jednodobých resekcí (2–5 lézí) a v osmi případech resekce solitární ledviny. Z celkového počtu 190 ložisek se jednalo 102× o postižení vlevo a 88x vpravo. Laparoskopické výkony prováděli tři operatéři. Věk souboru měl medián 64 (IQR 55–70) let a index komorbidit Charlesonové medián 3 (IQR 2–4). Medián předoperačního kreatininu byl 78 (IQR 68–95) μmol/L. Uvedený kreatinin odpovídal mediánu eGF dle rovnice LM 70,9 (IQR 58–78,8) ml/min. Typickou indikací byla ložiska kategorie cT1. Resekci podstoupilo také několik pacientů s větším, ale příznivě uloženým ložiskem. Nejmenší ložisko mělo 5 mm (neresekováno samostatně, ale jako součást vícečetné resekce), největší pak 93 mm. Charakteristiky souboru v rozšířené formě jsou v tabulce 1. Rozdělení do jednotlivých stupňů renální insuficience je v souhrnné tabulce 2.

Medián velikost nádoru byl 27 (IQR 20–35) mm. Pro nefrometrické skóre PADUA byl medián 8 (IQR 7–9), rozdělení dle obtížnosti je uvedeno v tabulce 3. Krevní ztráty, délka výkonu a teplé ischemie, zastoupení nádorů resekovaných bez ischemie a délka pooperační hospitalizace jsou shrnuty v tabulce 4. Celkem 51 resekcí (tj. ložisek) bylo odstraněno bez ischemie. V případě resekčního výkonu v teplé ischemii (TI) byla nejkratší doba 7 min, maximum 31, čemuž odpovídá medián 15 minut. Z celkového počtu resekcí pouze 15× délka TI přesahující 20 minut, resp. pouze u tří pacientů byla přesažena doba 25 minut. Volba metody dočasného přerušení oběhu ledvinou je volbou operatéra v závislosti na komplexnosti výkonu, anatomii pacienta apod. Použity byly jak uzávěr hlavního kmene, tak uzávěry jednotlivých hlavních větví či selektivní uzávěr větví vyššího řádu. Hodnocení vztahu techniky přerušení oběhu a délky TI nebylo prováděno z důvodu malých počtů u některých technik. Volba techniky uzávěru průtoku může ovlivnit délku výkonu. Ta je však také odrazem i jiných faktorů, proto není ve vztahu k technice uzávěru hodnocena.

Perioperační konverze na laparoskopickou nefrektomii byla nutná u dvou případů – 1× pro krvácení z resekční plochy, které nereagovalo na několik různých způsobů hemostázy a 1× konverze pro nález nádorového trombu v druhé renální žíle (ani jejíž přítomnost, ani podezření na nádorový trombus nebylo předoperačně popsáno na zobrazovacím vyšetření). Ve dvou případech byla nutná perioperační konverze na otevřený výkon – 1× pro krvácení z dolní duté žíly (výkon dokončen jako resekce), 1× pro nenalezení nádoru při laparoskopii – po konverzi na otevřený výkon a následné vizuální aspekci a perioperační sonografii byl nádor identifikován a výkon dokončen jako resekce.

Bylo zaznamenáno celkem 44 komplikací (u 174 pacientů) v období do 30 dnů pooperačně. Tyto zahrnovaly 30 případů menších („minor“) a 14 větších („major“) komplikací dle CD. Rozdělení zaznamenaných komplikací je uvedeno v tabulce 5. V našem souboru došlo k úmrtí 3 pacientů v pooperačním období. U dvou pacientů došlo k plicní embolizaci i přes odpovídající tromboprofylaxi a jeden pacient zemřel na nevyřešitelné krvácení z dolní duté žíly (vyčerpání chirurgických i nechirurgických možností multioborového týmu) v kontextu komplexní anatomické situace a fibrózním terénu po předchozí operaci v retroperitoneu. U čtyř pacientů bylo na základě symptomů (významná makroskopická hematurie, někdy intermitentní; často také přidružené bolesti v boku) diagnostikováno symptomatické pseudoaneurysma (PSAE). Verifikace podezření na PSAE byla prostřednictvím angioCT, nicméně u 3 ze 4 pacientů bylo možné vyslovit podezření na PSAE již na základě UZ vyšetření s dopplerovským zobrazením. Jeden pacient měl dvě PSAE současně. Ošetření PSAE bylo provedeno selektivní embolizací intervenčními radiology. Žádný pacient nevyžadoval k řešení PSAE radiologickou nebo chirurgickou reintervenci. U pěti pacientů bylo nutné zavést pooperačně ureterální stent (1× léze močovodu rozpoznaná během výkonu a stent zaveden na jeho konci; 1× léze močovodu rozpoznaná časně pooperačně zobrazovací metodou; 1× urinózní sekrece drénem – zhojeno na stentu; 1x perirenální urinom – stent + současná punkce urinomu bez drénu – zhojeno; 1× hydronefróza diagnostikovaná na rutinním UZ při první kontrole 30. den – obstrukce pyeloureterální junkce fibrózními změnami, vyřešeno laparoskopickou pyeloplastikou za šest měsíců od výkonu).

Histologické vyšetření diagnostikovalo 45 benigních lézí (tj. 23,7 %) a 145 maligních renálních nádorů. Mezi benigní afekcemi bylo 42 benigních renálních nádorů (22,1 %) a tři nenádorové benigní léze (1× jizevnatá tkáň, 1x Wegenerův granulom, 1× cysta). Rozdělení dle kategorií T klasifikace uvádí tabulka 6. Nejčastějším maligním typem renálního tumoru byl světlobuněčný renální karcinom přítomen ve 105 ložiscích (tj. 72,4 % ze 145 maligních, resp. 55,3 % ze všech 190 ložisek). V hodnocení kompletnosti resekátu byly jako negativní označeny pouze ty situace, kdy patolog jasně označil, že není kontakt nádoru s místem řezu. U ostatních, kde bylo označení jako „pozitivní“ nebo případně „nejisté“, byly tyto situace počítány jako pozitivní. Míra pozitivní okrajů v souboru byla 11 %. Pouze jedna pacientka podstoupila otevřenou re‑resekci, ostatní byli sledováni. Ve sledovaném souboru byla zaznamenána 1× lokální recidiva v ledvině (při R0 výkonu) – řešeno nefrektomií, 1× rychlá vzdálená progrese (mozkové metastázy tři měsíce po výkonu) – řešeno Lekselovým gama nožem, pacient nicméně zemřel za šest měsíců od výkonu a 1x současná vzdálená (vícečetné plicní metastázy) a lokální progrese v perirenálním tuku (při R0) za osm měsíců po výkonu – řešeno systémovou léčbou sunitinibem, později axitinibem, v době hodnocení 3,5 roku od výkonu byl pacient stále naživu.

Pro hodnocení celkové kvality resekce ledvin jsme použili některé dostupné definice označené jako trifekta. Dle definice Montsouris (R0, TI ≤ 25 min, absence komplikace CD ≥ 3) (9) bylo v našem souboru dosaženo trifekty u 74,1 % pacientů. Při použití definice Khalifeha a kol. (10) (R0, IT ≤ 25 min + žádná komplikace) bylo trifekty dosaženo u 59,2 %. Pokud bychom se řídili definicí Porpiglii a kol. (R0, IT ≤ 20 min, absence komplikace CD ≥ 3) (11), tak dosáhla míra trifekty v našem soboru 69 %.

DISKUZE

Resekce ledviny je komplexní výkon, jeho obtížnost je ovlivněna řadou faktorů na straně pacienta i operatéra. Mezi faktory na straně pacienta se jedná zejména o charakteristiky solidní expanze, neboť větší a/nebo komplexnější tumory jsou obvykle spojeny s delším výkonem, větší krevní ztrátou a/nebo výraznějším zhoršením pooperační funkce nebo delší dobou hospitalizace (13, 14). Podobně také pacienti starší (hranice je nejčastěji udávána mezi 70–75 lety), s předoperačně horší renální funkcí nebo s abnormálním body mass indexem jsou také vystaveni většímu riziku pooperačních komplikací (13). Některé zdroje uvádí horší pooperační výsledky u mužů (13, 15). Na druhou stranu je zcela nepochybné, že významnou roli v dosažení funkčních i onkologických výsledků má i osoba operatéra, resp. jeho celková zkušenost (14, 16). Nepřímo lze na zkušenosti operatéra odvozovat od celkového počtu konkrétních operací provedených na pracovišti („case volume“ či „case load“), kde je patrná taktéž závislost počtu výkonů a peri- a pooperačních či onkologických výsledků (17). Poměrně velké spory se vedou o tom, zda je některý z přístupů k resekci ledviny lepší či horší. V průběhu rozvoje urologie byla dlouho otevřená resekce ledviny dominantním výkonem, nicméně s nástupem minimálně invazivních metod (MI) (laparoskopie a následně roboticky‑asistované operativy) došlo na řadě pracovišť k částečnému nebo většinovému posunu ve prospěch MI výkonů. Změnu přístupu do značné míry podmiňuje i posun velikosti nádorů k menším rozměrům v době primární (typicky náhodné) diagnózy. Nicméně srovnání mezi jednotlivými přístupy k resekci ledviny je obtížné, protože prospektivní randomizovanou studii lze realizovat obtížně. Dostupná srovnání jsou spíše retrospektivní nebo jsou založena na spíše nesystematickém zhodnocení a/nebo meta‑analýzách již publikovaných dat. Problémem takového srovnání je však nehomogenita studií, nesourodost dat a obecný trend k tomu, že stále je řada větších a/nebo komplexních nádorů resekována otevřeně (18, 19). V rámci meta‑analýz jsou často srovnávány historické soubory resekcí ledvin laparoskopických (LRL) a otevřených výkonů s recentnějšími roboticky‑asistovanými výkony (RRL), kde mimo nesporné technické výhody může roli hrát také právě pokročilá zkušenost a množství pacientů operovaných v referenčních centrech. Přesto lze najít rozdíly mezi jednotlivými přístupy. Longova studie (retrospektivní, 381 pacientů) uvádí, že není rozdíl mezi LRL a RRL z pohledu funkčních výsledků u středně a vysoce komplexních expanzí (RENAL skóre ≥ 7), nicméně byla zaznamenána mírně vyšší pravděpodobnost konverze na radikální nefrektomii při LRL (20). Recentní práce Mehry a kol. (retrospektivní; 28 ORL, 14 LRL a 13 RRL), která hodnotila dosažení trifekty, nezjistila rozdíly mezi jednotlivými přístupy, nicméně na úrovni jednotlivých parametrů rozdíly byly, byť je vzhledem k velikosti souboru obtížné dovodit klinickou významnost. Jako zajímavost lze uvést délku pooperační drenáže 6 dní u RL a 4,5, resp. 4 dny pro LRL, resp. RRL (21).

Při meta‑analýze onkologických výsledků ORL, LRL a RRL práce Changa a kol. nezjistila rozdíly v míře lokální či vzdálené recidivy a pětiletém nádorově specifickém přežití. Nicméně byla pozorována menší pravděpodobnost zhoršení stupně chronického renálního onemocnění po RRL (22). Při srovnání výsledků RRL a ORL (retrospektivně; 203 RRL a 76 ORL) u vysoce komplexních tumorů (RENAL skóre > 9) z jednoho pracoviště bylo prokázáno, že v případě obou intervencí dochází k významnému a srovnatelnému funkčnímu pooperačnímu zhoršení (18). Srovnání krátkodobých výsledků onkologických, funkčních a perioperačních z operacích prováděných v letech 2013–2016 ukázala, že doba TI u RRL byla kratší než u LRL (15,7 vs. 23 min), ale v souboru LRL nebyla jediná konverze na nefrektomii či otevřený výkon, u RRL bylo 6 % (n = 3) konvertováno na ORL a 6 % (n = 3) na nefrektomii. Nebyl přitom zjištěn významný rozdíl v míře pozitivních okrajů (23).

je ale srovnávání operačních přístupů zatížené nízkou kvalitou dat a spíše než nástroj rozhoduje osoba operatéra (příprava plánu; volba přístupu; hloubka resekce; použití či absence ischemie; preferovaná metoda hemostázy – stehy vs. hemostatika vs. vícevrstvá sutura vs. časné uvolnění ischemie po první vrstvě vs. typ použitého šicího materiálu; řešení pooperačních komplikací apod.) (24).

Pokud bychom srovnali naše výsledky trifekta s referenčními, je patrné, že odlišnosti jsou patrné oběma směry, nicméně závisí také na tom, zda je porovnáván soubor celkový či výsledky dílčí a zda jde o laparoskopické výkony nebo roboticky‑asistované – přehled v tabulce 8. Navíc naše výsledky mohou pak také „trpět“ relativní striktní definicí negativity pozitivních okrajů. Poslední uvedený fakt ale může mít vliv na následné pooperační intervaly zobrazovacích vyšetření, není‑li zcela jasné, zda je okraj negativní či nikoliv, byť nelze vyloučit, že v některých případech jde o možné „defenzivní“ vyjádření patologa. Protože jde ale o retrospektivní soubor, bylo by obtížné zajistit druhé čtení všech sporných případů zpětně.

ZÁVĚR

Laparoskopická resekce ledviny (či obecně resekce ledviny) je v souladu s doporučeními odborných společností indikována u solidních ložisek kategorie cT1, za předpokladu, že dané pracoviště disponuje odpovídajícími zkušenostmi, technickým zázemím a je schopné také vyřešit potenciální komplikace. Roli jistě hraje nejen velikost ale i uložení nádoru. Předoperační posouzení dle skórovacích schémat je jistě možné a je známo, že vyšší počet bodů ve všech skórovacích schématech zvyšuje pravděpodobnost nefrektomie. Je‑li pacient vhodný k resekci a pracoviště nedisponuje odpovídajícím vybavení k minimálně invazivnímu výkonu, pak je otevřený výkon zcela na místě. Pokud nejsou zkušenosti s resekčním výkonem obecně, mělo by dojít k doporučení na pracoviště, které jimi disponuje, přičemž by neměla být preferována např. laparoskopická nefrektomie, před otevřenou resekcí. Jakákoliv skórovací schémata jsou spíše vhodná pro srovnání jednotlivých souborů a nenahradí zkušenosti a manuální zručnost. Pozitivní okraje jsou vždy určitým psychologickým „oříškem“ pro lékaře i pacienta, nicméně obecná doporučení preferují sledování před aktivním novým výkonem jakéhokoliv typu. Aktivní přístup může být na místě v případě extenzivního či makroskopicky jasně patrného resekčního okraje (hranice není z literatury zřejmá či jasně daná), kde lze důvodně předpokládat perzistenci nádorových struktur. Řešení komplikací po resekci ledviny je vždy stejné bez ohledu na techniku provedení. Urinomy se typicky drenáží močových cest +/- eventuální perkutánní drenáží tekutinové kolekce. Hematurie může být přechodná či epizodická. Mírná hematurie bezprostředně po výkonu není výjimkou a při stabilitě pacienta je obvykle sledována. Řešení je jen v případě obstrukce močových cest koaguly. Při hematurii vznikající až s odstupem více dní a někdy epizodické, by mělo být pravidlem angioCT urotraktu k vyloučení pseudoaneuryzmatu. To je preferenčně řešeno pokusem o selektivní (zřídka méně selektivní) embolizaci. Výkon lze i opakovat, protože v případě selhání či nedostupnosti intervenčního radiologa se zkušenostmi je zbývajícím řešením nefrektomie ve velmi obtížném terénu.

Laparoskopická resekce ledviny je standardní výkon, který má dokumentovanou účinnost a je součástí možných řešení solidní expanzí ledvin. Dosažené komplexní výsledky v našem souboru, tzv. trifekta, odpovídají dříve publikovaným definicím referenčních souborů. Možné odlišnosti mohou vycházet z různých vstupních charakteristik souborů, které dosažené výsledky ovlivňují nejvíce – velikost a komplexnost lézí, případně komorbidity pacientů a jejich vstupní renální funkce.

Došlo: 24. 6. 2019

Přijato: 19. 8. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU

Department of Urology, Institut Montsouris,

42 Boulevard Jourdan, 750 14 Paris, France

e‑mail: macekp@gentlemail.com

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Práce byla podpořena grantem MZ ČR – RVO VFN64165.