Možnosti ultrazvukového vyšetření při predikci vysokostupňového vezikoureterálního refluxu u dětí do dvou let věku

Overview

Hlavní stanovisko práce:
V prospektivní studii je hodnocen přínos ultrazvukového vyšetření pro predikci vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně u dětí ve věku 0−2 roky vyšetřovaných pro asymptomatickou dilataci horních močových cest zachycenou při ultrazvukovém screeningu nebo po prodělané akutní pyelonefritidě.

Cíl:
Ověřit možnosti ultrazvukového vyšetření pro predikci vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně u dětí ve věku 0−2 roky vyšetřovaných pro postnatálně zachycenou dilataci horních močových cest nebo po prodělané akutní pyelonefritidě.

Metoda:
V prospektivní studii byly ve dvou souborech pacientů ve věku 0−2 roky porovnány měřené ultrazvukové parametry horních močových cest – předozadní průměr pánvičky, síla parenchymu ledviny a šíře močovodu s výsledky mikční cystouretrografie. První soubor pacientů byl vyšetřovaný pro postnatálně zachycenou dilataci horních močových cest, druhý soubor pacientů po prodělané akutní pyelonefritidě. Ke statistickému hodnocení byl použit Fisherův test s 5% hladinou významnosti, chí‑kvadrát test a test logistické regrese.

Výsledky:
Mikční cystouretrografie byla provedena v prvním souboru pacientů u 101 dětí. Vezikou reterální reflux 4.−5. stupně byl prokázán u 22 dětí (21,8 %) − 5 dívek (23 %), 17 chlapců (77 %). Průměrný věk provedení MCUG u této skupiny pacientů byl 3,95 měsíce, medián tři měsíce (1–22). Močovod ≥3 mm byl zachycen u 12 dětí (55 %), pánvička ≥5 mm u 21 dětí (95 %). Při statistickém posouzení nebyla zjištěna statisticky významná souvislost mezi sledovanými ultrazvukovými parametry a průkazem vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně.

Ve druhém souboru byla mikční cystouretrografie uskutečněna u 84 dětí. Vezikoureterální reflux 4.−5. stupně byl zjištěn u 24 dětí (28,6 %) − 11 dívek (46 %), 13 chlapců (54 %). Průměrný věk provedení MCUG prokazující vysokostupňový VUR byl 6,55 měsíců, medián 4,5 měsíců (1–17). Močovod ≥3 mm byl zachycen u 9 dětí (41 %), pánvička ≥5 mm u 19 dětí (86 %). Při statistickém hodnocení byla prokázána významná souvislost mezi příčným průměrem pánvičky<8 mm a průkazem vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně (p=0,037) a mezi tloušťkou parenchymu <8 mm a průkazem vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně (p=0,019).

Závěr:
U pacientů ve věku 0−2 roky se screeningovým ultrazvukovým průkazem dilatace horních močových cest neumožní ultrazvukové hodnocení šíře pánvičky, močovodu nebo síly parenchymu predikci vysokostupňového vezikoureterálního refluxu. U pacientů ve věku 0−2 roky, kteří prodělali akutní pyelonefritidu, svědčí pro přítomnost vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně příčný průměr pánvičky do 8 mm a/nebo redukce parenchymu pod 8 mm.

Klíčová slova:
Děti, mikční cystouretrografie, ultrazvuk, vezikoureterální reflux.

ÚVOD

V normální dětské populaci se odhaduje prevalence vezikoureterálního refluxu (VUR) na 0,4−1,8 % (1). Výrazně vyšší je průkaz VUR u dětí vyšetřovaných pro dilataci horních močových cest (HMC) nebo po prodělané akutní pyelonefritidě (APN). U kojenců vyšetřovaných pro antenatální hydronefrózu je uváděna prevalence vezikoureterálního refluxu asi 16 % (2). U novorozenců, kteří prodělali symptomatickou močovou infekci, byl VUR prokázán až v 50 %, u dětí ve věku 2−18 let až ve 30 % (3).

Mikční cystouretrografie (MCUG) je základním rentgenologickým vyšetřením zastoupeným ve všech vyšetřovacích algoritmech u dětí se screeningovým ultrazvukovým (UZ) záchytem hydronefrózy nebo po prodělané akutní pyelonefritidě. Podle uvedených údajů je více jak polovina dětí zbytečně zatížena invazivním vyšetřením s radiační zátěží. Hledají se ukazatele, které by umožnily zpřesnit indikaci k provedení mikční cystouretrografie.

CÍL

Ověřit možnosti ultrazvukového vyšetření pro predikci vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně u dětí ve věku 0−2 roky vyšetřovaných pro asymptomatickou dilataci HMC nebo po prodělané akutní pyelonefritidě.

SOUBOR A METODA

V prospektivní studii byly vyhodnoceny nálezy u 306 dětí ve věku 0−2 roky, které byly vyšetřeny a sledovány ve Fakultní nemocnici v Olomouci v letech 2013–2015. V prvním souboru 197 dětí se screeningovým záchytem asymptomatické hydronefrózy byla MCUG provedena u 101 dětí a jejich nálezy byly statisticky hodnoceny. Ve druhém souboru byly posouzeny nálezy u 109 dětí, které byly vyšetřeny po první nebo druhé atace akutní pyelonefritidy. Mikční cystouretrografie se statisticky hodnocením výsledků byla provedena u 84 dětí. U žádného z pacientů zařazených do studie nebyl patologický neurologický nález, nebyly známky poruchy mikce nebo vyprazdňování stolice. Byly měřeny a statisticky porovnány UZ ukazatele − předozadní (AP) průměr pánvičky v příčné projekci, tloušťka parenchymu nad středním kalichem a šíře močovodu − s nálezem VUR 4.−5. stupně při mikční cystouretrografii.

Byl změřen objem močového měchýře, síla jeho stěny a šíře naplněných močovodů. Vyšetřující lékař hodnotil močový měchýř s minimálně 50% náplní měchýře odpovídající věku dítěte. Pokud nebyla náplň dostatečná, bylo vyšetření opakováno s odstupem času. Dále bylo dítě přetočeno do pronační pozice, ve které byla v podélné projekci měřena délka ledviny a tloušťka parenchymu nad středním kalichem. V příčné projekci v místě, kde pánvička opouští ledvinný parenchym, byl měřen předozadní průměr pánvičky.

INDIKACE A PROVEDENÍ MIKČNÍ CYSTOURETROGRAFIE

U pacientů vyšetřovaných pro UZ screeningově zachycenou dilataci HMC byla mikční cystouretrografie provedena při oboustranné dilataci kalichopánvičkového systému (KPS) 3.−4. stupně, při dilataci KPS 2.−3. stupně solitární ledviny, při podezření na chlopeň zadní uretry, při šíři močovodu ≥3 mm, při duplexní ledvině s dilatací, při zvýšené echogenitě parenchymu a při menší ledvině.

U pacientů vyšetřených po prodělané akutní pyelonefritidě, byla provedena mikční cystouretrografie u všech novorozenců a kojenců do dvou měsíců věku po první atace APN. U starších dětí byla MCUG indikována po první atace akutní pyelonefritidy při jejím septickém průběhu, při atypickém bakteriálním původci, při ultrazvukové patologii na ledvině nebo měchýři, jinak byla vždy provedena po druhé atace APN.

Při mikční cystouretrografii byl močový měchýř plněn pod nízkým tlakem pomocí infuzního setu. Láhev s naředěnou jodovou kontrastní látkou (fyziologický roztok s koncentrací jodu 150 mg/ml ohřátý na tělesnou teplotu) byla umístěna do výšky 60–70 cm nad symfýzu. Při plnění nebyla překročena vypočtená kapacita močového měchýře odpovídající věku dítěte. Objem močového měchýře byl do roku věku určen podle vzorce (4):

• kapacita (ml) = 7 × hmotnost kojence v kg

starších dětí byl předpokládaný objem měchýře kalkulován podle vzorce (5):

• kapacita (ml) = (věk+1) × 30

Cystogram a záchyt pasivního vezikoureterálního refluxu byl hodnocen ze snímku v poloze na zádech. Mikční fáze byla posuzována skiaskopicky s digitálním záznamem snímků, u dívek v poloze na zádech, u chlapců v šikmé projekci. Stupeň refluxu byl hodnocen podle mezinárodní pětistupňové klasifikace (6).

Děti byly preemptivně analgetizovány perorálním nebo rektálním podáním paracetamolu 10–15 mg/kg 30–45 minut před výkonem, ojediněle byly zklidněny rektálním podání chloralhydrátu v dávce 50–100 mg/kg, maximálně 1 g. Prevence močové infekce byla zajištěna podáváním léčebné dávky ATB do získání výsledku kultivace moči odebrané při provedeném vyšetření, při prokázaném vezikoureterálním refluxu bylo dále pokračováno v jeho profylaktickém podávání.

Při statistickém hodnocení byla posouzena možnost predikce VUR 4.−5. stupně hodnocením ultrazvukových ukazatelů − AP průměru pánvičky, tloušťky parenchymu a šíře močovodu. K hodnocení byl použit Fisherův test s 5% hladinou významnosti, chí‑kvadrát test a test logistické regrese.

VÝSLEDKY

V prvním souboru (postnatální vyšetřování hydronefrózy) 101 dětí byl u 31 (30,7 %) − 9 dívek (29 %), 22 chlapců (71 %) prokázán VUR 1.−5. stupně. Průměrný věk provedení MCUG byl 4,3 měsíce, medián 3 měsíce (1–22). Vezikoureterální reflux 4.−5. stupně byl zachycen u 22 dětí (21,8 %) − 5 dívek (23 %), 17 chlapců (77 %). Průměrný věk provedení MCUG u této skupiny pacientů byl 3,95 měsíce, medián 3 měsíce (1–22). Vezikoureterální reflux 4.−5. stupně byl v celkovém počtu refluxů zastoupen v 71 %. Sedace chloralhydrátem byla použita u 8 dětí (1 dívka, 7 chlapců). Žádný z pacientů se screeningově zachycenou hydronefrózou bez prokázaného vezikoureterálního refluxu neprodělal během sledování ve studii akutní pyelonefritidu.

Močovod ≥3 mm byl zachycen u 12 dětí (55 %), pánvička ≥5 mm u 21 dětí (95 %). Medián šíře močovodu byl 6,5 mm, medián průměru pánvičky 8 mm, medián šíře parenchymu 5 mm. Duplexní ledvina byla u 8 dětí (36 %), ledvina menší o 10 mm ve srovnání s kontralaterální ledvinou u 4 dětí (18 %).

Při statistickém vyhodnocení nebyla v hodnoceném souboru pacientů prokázána statisticky významná souvislost mezi sledovanými UZ parametry a průkazem VUR 4.−5. stupně.

Statisticky hodnocené parametrické údaje souboru jsou zaznamenány v tabulce 1.

Ve druhém souboru (po proběhlé APN) 84 dětí byl vezikoureterální reflux 1.−5. stupně prokázán u 45 (53,6 %) dětí − 23 dívek (51 %), 22 chlapců (45 %). Průměrný věk provedení MCUG byl 8,1 měsíců, medián 7 měsíců (1–24).

Vezikoureterální reflux 4.−5. stupně jsme diagnostikovali u 24 dětí (28,6 %) − 11 dívek (46 %), 13 chlapců (54 %). Průměrný věk provedení MCUG prokazující vysokostupňový VUR byl 6,55 měsíců, medián 4,5 měsíců (1–17). Vezikoureterální reflux 4.−5. stupně byl v celkovém počtu refluxů zastoupen v 53 %. Močovod ≥3 mm byl zachycen u 9 dětí (41 %), pánvička ≥5 mm u 19 dětí (86 %). Medián šíře močovodu byl 6 mm, medián průměru pánvičky 6 mm, medián šíře parenchymu 8 mm. Duplexní ledvina byla u 3 dětí (14 %), ledvina menší o 10 mm ve srovnání s kontralaterální ledvinou u 6 dětí (27 %).

U pacientů vyšetřených po prodělané APN byla prokázána statisticky významná souvislost mezi příčným průměrem pánvičky <8 mm a průkazem VUR 4.−5. stupně (p=0,037) a mezi tloušťkou parenchymu < 8 mm a průkazem VUR 4.−5. stupně (p=0,019).

Zklidnění chloralhydrátem bylo použito u 10 dětí (2 dívky, 8 chlapců).

Statisticky hodnocené parametrické údaje souboru jsou zaznamenány v tabulce 2.

DISKUZE

Přes současný pokrok ve vyšetřovacích metodách, zůstává stále mikční cystouretrografie základním vyšetřením sloužící ke zhodnocení morfologie dolních močových cest a k průkazu vezikoureterálního refluxu. Jedná se o invazivní vyšetření s nutností zavedení močové cévky a s radiační zátěží pacienta. I při maximálně šetrném přístupu k dítěti s použitím preemptivní analgosedace je mikční cystouretrografie většinou dětí a jejich rodiči špatně tolerovaná. Hledají se ukazatele jiných vyšetřovacích metod, které by určily rizikové pacienty s vysokostupňovým VUR a s nebezpečím jizvení renálního parenchymu, a umožnily tak snížit počet vyšetřovaných dětí.

V dnešní době je velká část MCUG prováděna během vyšetřování asymptomatické dilatace horních močových cest, která je zachycena při antenatálním nebo postnatálním UZ screeningovém vyšetření. Při vyšetřování postnatální asymptomatické hydronefrózy doporučuje většina autorů provedení MCUG při pánvičce širší než 7 mm (7,8,9). Při této hranici dilatace se zachytí VUR u 10−20 % dětí (10, 11). Uvádí se, že u této skupiny pacientů spontánně vymizí 65 % refluxů během dvou let sledování, včetně 20 % refluxů 4.−5. stupně (12). V naší studii jsme stanovili pro provedení mikční cystouretrografie při vyšetření asymptomatické dilatace HMC indikační kritéria, která snížila počet vyšetření a zvýšila záchyt VUR na 22 % se 71% podílem refluxu 4.−5. stupně. Naše indikace provedení MCUG vychází z doporučení přehledných prací (13, 14, 15) věnovaných diagnostice fetálních uropatií, kde jsou námi použité výběrové ukazatele považovány za ultrazvukové známky možného výskytu vezikoureterálního refluxu.

Potvrdili jsme tvrzení jiných autorů, že stupeň dilatace HMC neodpovídá výskytu a závažnosti vezikoureterálního refluxu (16, 17, 18, 19). Závislost tloušťky renálního parenchymu nebo měřené šíře močovodu a výskytu VUR není v dostupné literatuře popisována. Změny echogenity ledvinného parenchymu nebo délky ledviny (18, 19, 20), které jsou popisovány jako UZ známky refluxního poškození ledviny, jsme v této studii statisticky nehodnotili.

Druhou nejčastější indikací k provedení mikční cystouretrografie u dětí jsou močové infekce. U pacientů vyšetřovaných pro akutní pyelonefritidu navrhují doporučené postupy Evropské společnosti pro dětskou urologii (ESPU) u všech pacientů do dvou let věku provedení MCUG již po první atace akutní pyelonefritidy. Naše indikační kritéria, která by měla snížit počet vyšetřovaných dětí, vycházejí z doporučení nefrologů (21, 22).

U dětí, které prodělaly APN, byl v našem souboru prokázán vezikoureterální reflux 1.−5. stupně u 54 % dětí, z toho se v 53 % jednalo o VUR 4.−5. stupně. Naše zjištění statisticky významné souvislosti mezi průkazem vysokostupňového vezikoureterálního refluxu a dilatací pánvičky do 8 mm odpovídá poznatkům jiných autorů (16, 20). V uvedených studiích bylo prokázáno, že přítomnost vezikoureterálního refluxu je spojena s malou dilatací KPS. Závislost redukce parenchymu pod 8 mm a výskytu vysokostupňového VUR nemůžeme porovnat s dostupnými literárními prameny. Námi prokázaná statisticky významná souvislost šíře pánvičky nebo redukce parenchymu ledviny s průkazem vysokostupňového VUR u dětí po prodělané APN patrně nepovede ke snížení počtu pacientů indikovaných k provedení mikční cystouretrografie. Podpořili jsme však tvrzení, že by měla být mikční cystouretrografie provedena u všech pacientů s první atakou APN při ultrazvukovém nálezu patologie uropoetického traktu (21, 22).

Pro snížení strachu a nepříjemných pocitů dítěte během MCUG jsme použili v 18 případech sedaci chloralhydrátem. Tento způsob zklidnění pacientů se nám velmi osvědčil a využíváme ho ve stále širší míře. Neobáváme se zkreslení výsledků mikční cystouretrografie, protože ve studii, která se zaměřila na použití chloralhydrátu při MCUG nebyl prokázán vliv chloralhydrátu na kapacitu měchýře, postmikční reziduum, průkaz přítomnosti vezikoureterálního refluxu nebo jeho stupně (23).

Z výsledků naší studie je patrné, že ultrazvukové vyšetření neumožní podstatnou predikci výskytu a stupně vezikoureterálního refluxu. I při vysokostupňovém VUR může být opakovaně fyziologický UZ nález na horních močových cestách (24, 25, 26, 27). Při ultrazvukovém hodnocení dilatace HMC se u dětí uplatňuje více zkreslujících faktorů – stav hydratace, náplň močového měchýře, spolupráce s dítětem. Následné kvalitní statistické zpracování nálezů neumožní stanovit spolehlivou cut off hodnotu pro jednotlivé UZ ukazatele, které by byly jednoznačnými indikátory k provedení mikční cystouretrografie.

Na základně výsledků studie a dlouhodobých zkušeností našeho pracoviště doporučujeme, u dětí se screeningově zjištěnou hydronefrózou, provádět MCUG podle vstupních indikačních kritérií použitých ve studii. U dětí vyšetřovaných po APN provádíme MCUG při redukci parenchymu ledviny s dilatací pánvičky pod 8 mm již po první atace akutní pyelonefritidy. Izolovanou dilataci pánvičky pod 8 mm nelze doporučit jako jednoznačné indikační kritérium k mikční cystouretrografii. Její provedení je nutné zvážit komplexně s indikací vycházející z doporučení nefrologů (21, 22).

ZÁVĚR

U dětí do dvou let věku má ultrazvukové vyšetření ledvin značně omezené možnosti predikce vysokostupňového vezikoureterálního refluxu. U dětí, které jsou vyšetřované pro dilataci horních močových cest zjištěné při screeningové sonografii, neumožní ultrazvukové hodnocení dilatace pánvičky, šíře ledvinného parenchymu nebo náplně močovodu predikci závažného vezikoureterálního refluxu. U pacientů po prodělané APN může svědčit pro přítomnost vezikoureterálního refluxu 4.−5. stupně lehká dilatace pánvičky s příčným průměrem do 8 mm, nebo redukce parenchymu ledviny pod 8 mm. Toto zjištění může přispět při individuálním zvažování indikace provedení MCUG u nejmenších pacientů po proběhlé akutní pyelonefritidě.

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Došlo: 4. 1. 2018

Přijato: 15. 2. 2018

Kontaktní adresa:

doc. MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D.

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc

e‑mail: oldrich.smakal@fnol.cz