Varianty laparoskopické reimplantace močovodu

Úvod:
Reimplantace močovodu (ureterocystoneoanastomóza = UCNA) je výkonem prováděným z indikací striktur močovodu různé etiologie (následkem iatrogenního působení, endometriózy, poradiační apod.), píštělí močovodu do jiných orgánů, případně v souvislosti s poraněním ureteru. Existuje celá řada modifikací, které lze provádět otevřeným nebo minimálně invazivní přístupem (laparoskopicky nebo s robotickou asistencí). Minimálně invazivní přístup umožňuje v řadě případů dosáhnout dobrého výsledku se sníženou perioperační zátěží.

Cíl:
Prezentace možností minimálně invazivní UCNA na souboru deseti pacientů (11 ureterálních jednotek).

Metody:
Laparoskopickou UCNA provádíme transperitoneálně ze čtyř nebo pěti portů (2x10mm a 2-3x5mm) ve Trendelenburgově poloze. Iniciálně je močovod identifikován dostatečně vysoko v místě, kde je nepostižen a optimálně mimo adhezivní proces. Po jeho obejití a zavěšení na hadičku k minimalizaci traumatizace při manipulaci je provedena disekce do nejnižšího možného místa, kde je stále dostatečný průměr a zde je přerušen. V závislosti na kalibru močovodu, typu postižení a délce chybějícího úseku k měchýři je zvolena reimplantace přímá bez nebo s antirefluxní modifikací (extravezikálně či intravezikálně) nebo případně je využit závěs měchýře k m. psoas (tj. psoas hitch) nebo je vytvořen Boariho lalok k překlenutí delšího defektu. Sutura močovodu k měchýři je prováděna vstřebatelným vláknem 4/0 (lze pokračovací či jednotlivé stehy), přičemž lze přidat i "kotevní" stehy do obou pólů anastomózy nebo k extravezikálnímu ukotvení stěny močovodu k měchýři z materiálu silnějšího. Během výkonu je vždy provedeno zajištění stentem na dobu 4-8 týdnů. Měchýřový katétr je ponechán 10-14 dní po výkonu. Délka výkonu je variabilní, protože závisí na zvoleném typu UCNA. Výkony trvaly od 180 do 450 minut (nejdelší byl oboustranný výkon na močovodech - psoas hicth dx a Boariho lalok sin + řešení hluboké endometriózy pánve).

Výsledky:
V období od 4/2013 do 12/2016 bylo operováno celkem deset pacientů - osm žen a dva muži. Výkon byl prováděn na 11 ureterálních jednotkách (tj. 1x bilaterální výkon). Indikace výkonu: šest pacientek hluboká pánevní endometrióza (DIE = deep infiltrating endometriosis) se strikturou močovodu a zachovalou funkcí ledviny (4x vlevo, 1x vpravo, 1x oboustranně), dvě pacientky striktura močovodu v důsledku přechozí hysterektomie, jeden muž striktura distálního močovodu po opakovaných transuretrálních resekcích ústí při anamnéze nádoru měchýře (v době operace beznádorový interval >3 roky), jeden muž s perioperačním poraněním močovodu během laparoskopické radikální prostatektomie a řešením v jedné době. Celkem bylo provedeno devět extravezikálních UCNA (3x přímá, 6x s psoas hitch), jeden Boariho lalok (jako součást oboustranného výkonu na močovodu) a 1x intravezikální antirefluxní modifikace Politano‑Laedbetterovy reimplantace. Perioperační průběh byl vždy nekomplikovaný. Operace pro DIE pánve byly vždy prováděny v týmu gynekolog a urolog se současným ošetřením pánevní endometriózy a řešením postižení močovodu v jedné době. Operace UCNA po poranění močovodu byly provedeny s odstupem tří měsíců. U jedné pacientky po oboustranné UCNA pro DIE byla pět týdnů po výkonu (dva týdny po odstranění močového katétru) zjištěna volná tekutina v dutině břišní (zvětšení obvodu břicha, ale afebrilní, močící, aperitoneální, pasáž +), nicméně provedená CT urografie a cystografie neprokázala žádný únik mimo močové cesty. Přesto stav zareagoval na zavedení PMK s kompletní úpravou po dalších dvou týdnech. U jedné pacientky po oboustranném výkonu pro DIE (vlevo ureterografie a vpravo UCNA s psoas hitch) došlo pooperačně k manifestaci polohového traumatu n. peroneus vpravo a hluboké flebotrombóze s pozdější kompletní neurologickou a cévní úpravou po odpovídající terapii. U jedné pacientky s přímou extravezikální UCNA pro DIE došlo po extrakci katétru k bolestem na podkladě vezikoureterálního refluxu, bez infekce, přičemž se stav zcela upravil během čtyř týdnů s anticholinergní terapií. U jedné pacientky po UCNA pro DIE došlo po odstranění katétru (za dva týdny) k febrilní uroinfekci i přes zajišťovací léčbu, byla nutná rehospitalizace a cílená antibiotická terapie. Všechny uvedené komplikace spadaly do stupně 2 Clavien‑Dindovy klasifikace. U všech pacientů je po extrakci stentu anatomický i funkční výsledek bez známek hydronefrózy, bez bolesti či klinických projevů refluxu nebo infekce.

Závěr:
Minimálně invazivní UCNA je výkon, který lze provést v řadě modifikací podle typu postižení močovodu a délky postiženého/chybějícího úseku. Lze jej kombinovat v jedné době s jiným typem výkonu (např. ošetření DIE pánve nebo jako pokračování jiného výkonu, který vedl k poranění močovodu), pak se ale jedná o výkony delšího trvání. Vzniklé komplikace dosahovaly maximálně stupně 2 dle Claviena‑Dinda. Funkční i anatomický výsledek je vyhovující.

Klíčová slova:
Laparoskopie, reimplantace, močovod, endometrióza, poranění.

Videa v českém a anglickém jazyce jsou ke shlédnutí na stránkách České urologie

Došlo: 25. 1. 2017

Přijato: 10. 3. 2017

Kontaktní adresa:

MUDr Petr Macek, Ph.D., FEBU

Urologická klinika VFN a 1 LF UK v Praze

Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2

e ‑mail: macekp@gentlemail.com

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou