DOPORUČENÉ POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU NYKTURIE V ČESKÉ REPUBLICE

Overview

Nykturie je definována jako stížnost na probuzení z nočního spánku pocitem nucení na močení. Jedná se o symptom dolních močových cest (Lower Urinary Tract Symptoms – LUTS), který často bývá prvním důvodem, proč pacient vyhledá pomoc lékaře. Nykturii je ale možno vnímat v širším kontextu jako samostatnou klinickou jednotku s velmi složitou a multifaktoriální etiopatogenezou. Nejčastější příčinou nykturie je noční polyurie (NP). Prevalence nykturie je vysoká a roste s věkem. Nykturie je asociována s řadou závažných zdravotních problémů, jako je chronická únava, riziko pádů, srdeční selhání apod. Nezpochybnitelný je zásadní dopad nykturie na kvalitu života pacientů.

I přes vysokou prevalenci a nesporný klinický význam neexistují zatím specifická doporučení pro diagnostiku a léčbu nykturie. Cílem práce bylo formulovat doporučení pro diagnostiku a léčbu nykturie v podmínkách denní urologické praxe v České republice.

Klíčová slova:
Nykturie, noční polyurie, dolní cesty močové, kvalita života.

DEFINICE NYKTURIE A SOUVISEJÍCÍCH POJMŮ

Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) se nykturie řadí mezi jímací symptomy dolních močových cest a je definována jako stížnost na probuzení z nočního spánku pocitem nucení na močení. Každá nykturie musí být předcházena a následována spánkem. Za nykturii podle této definice nelze tedy považovat například stav, kdy se pacient vzbudí z jiné příčiny (celá řada poruch spánku psychiatrické či neurologické etiologie, stres, anxiozity, vnější podněty) a jde se vymočit „protože už je vzhůru“. Stejně tak nelze jako nykturii hodnotit stav, kdy se jde pacient několikrát vymočit před usnutím (byť už je noc), nebo močení nad ránem, které pacienta sice probudí, ale po němž již neusne (1).

Symptomy dolních močových cest se dělí na symptomy jímací, vyprazdňovací a postmikční.

Mezi jímací symptomy patří urgence, frekvence, nykturie a inkontinence.

Hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder = OAB) je definován jako symptomový komplex ukazující na možnou dysfunkci dolních cest močových. Klíčovým symptomem je urgence náhlého vzniklého nucení na močení, kterému lze jen velmi obtížně odolat. Kromě urgence mohou být přítomny i další jímací symptomy (frekvence, nykturie a urgentní inkontinence).

Polyurie je definována jako diuréza větší než 40 ml/kg/24 hodin, tedy u osoby vážící 80 kg je to diuréza větší než 3 200 ml za 24 hodin.

Noční polyurie je definována jako nadměrná produkce moči během spánku. Produkce moči ve spánku by měla u osob mladších 30 let tvořit méně než 20 % celkové diurézy za 24 hodin a u osob starších 65 let méně než 33 % celkové diurézy za 24 hodin.

EPIDEMIOLOGIE

Nykturie se v populaci vyskytuje velice často. Její celková prevalence je u obou pohlaví obdobná. Podle metaanalýzy Weisse a kol. se nykturie ve věkové skupině 20–40 let vyskytuje u 2–17 % mužů a 14–18 % žen, ve věkové skupině nad 70 let se vyskytuje u 29–59 % mužů a 28–62 % žen (2).

V Evropě se s nykturií setkává více než 50 % obyvatel starších 65 let, ale pouze 30 % z nich konzultuje své potíže s lékařem.

Mezi rizikové faktory nykturie patří věk, metabolický syndrom, životní styl, etnická příslušnost, socioekonomický status, operace v oblasti pánve, menopauza, specifické okolnosti a komorbidity, jako např. benigní hyperplazie prostaty, OAB, diabetes mellitus, hypertenze, koronární onemocnění, deprese, spánková apnoe a chrápání a neurologická onemocnění.

ZDRAVOTNÍ DOPADY NYKTURIE

Nykturie nepochybně významným způsobem ovlivňuje kvalitu spánku, a tím i kvalitu života.

V souboru pacientů, kteří chodí močit nejméně 2x za noc, to považuje za velmi obtěžující 66,9 % žen a 62,2 % mužů (3).

Dopad nykturie na pacienta lze sledovat zejména ve zvýšené únavnosti, snížení psychomotorické výkonnosti, nutnosti delší regenerace a v ovlivnění aktivit v souvislosti s vyhledáváním denního spánku. Mezi prokázané dlouhodobé důsledky nykturií patří větší výskyt depresí, dopravní a pracovní úrazovost, vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění a vyšší výskyt pádů a fraktur s nimi spojených (4).

ETIOLOGIE

Nykturie se podle etiopatogeneze dělí do několika skupin:

• Nykturie na podkladě polyurie – stav, kdy pacient vytvoří více než 40 ml moči/kg váhy za 24 hodin. Nejčastější příčinou, která tento stav vyvolá, je polyurie způsobená osmotickou diurézou u diabetes mellitus. Mezi další příčiny polyurie se řadí diabetes insipidus (hypofyzární, renální, těhotenský), případně behaviorálně podmíněný nadměrný příjem tekutin.
• Nykturie na podkladě noční polyurie – je považovaná za hlavní příčinu nykturie. Je definována jako nadměrná produkce moči během spánku (nad 20 % celkového denního objemu u mladých jedinců a nad 33 % ve vyšším věku, přičemž diuréza v denních hodinách je v normě). Mezi nejčastější příčiny patří porucha cirkadiánního rytmu sekrece ADH, který je velmi často narušen u starších lidí, stejně jako ostatní cirkadiánní rytmy. Na vzniku noční polyurie se může podílet hypertenze (při hypertenzi je prokázána zvýšená produkce atriálního natriuretického peptidu – ANP), levostranné srdeční selhávání (neschopnost zajištění adekvátního krevního průtoku ledvinami v denní době, kdy jsou přednostně zásobovány jiné orgány a soustavy jako svaly, mozek, gastrointestinální trakt atd., v noční době jsou pak recipročně více perfundovány ledviny), pravostranné srdeční selhávání (přetlak v malém oběhu stimuluje produkci ANP) apod. Velmi často je zmiňován podíl tzv. obstrukční spánkové apnoe, při níž dochází při obstrukci dýchacích cest k negativnímu nitrohrudnímu tlaku s následným drážděním síňových baroreceptorů a z toho plynoucí zvýšené produkci ANP. Další příčinou může být chronická žilní nedostatečnost, při níž se extracelulární tekutina nahromaděná přes den v dolních končetinách v noci při poloze vleže mobilizuje a je vylučována ledvinami. V neposlední řadě vede k noční polyurii i obezita, která je spojena s poruchou funkce tzv. třetího prostoru, a mnoho dalších patologických stavů. V současné době je prokázáno, že se noční polyurie alespoň zčásti podílí na vzniku nykturií u 74–88 % pacientů (5).
• Nykturie na podkladě poruchy jímací funkce močového měchýře – pacienti, kteří trpí touto formou nykturie, netvoří během noci větší objem moči. Nalézáme u nich snížený mikční objem. Tato porucha může být důsledkem jak poruchy jímací funkce močového měchýře, tak poruchy funkce evakuační. Nejčastější příčinou je hyperaktivní močový měchýř (OAB) nebo subvezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty (BHP).

V řadě případů nemá nykturie pouze jednu vyvolávající příčinu, ale výše popsané příčiny se mohou vyskytovat současně a různě se kombinovat.

DIAGNOSTIKA

Cílem diagnostiky nykturie je především zjistit, zda v daném případě skutečně jde o nykturii a následně rozlišit její základní příčiny (diferenciální diagnostika mezi polyurií, noční polyurií a/nebo sníženou kapacitou močového měchýře). V diagnostice nykturie hrají stěžejní roli neinvazivní vyšetřovací metody. Nejdůležitějším diagnostickým nástrojem je správně a důkladně odebraná anamnéza pacienta.

Zaměřujeme se především na mikční zvyklosti ve dne i v noci, konkomitantní urologická onemocnění, konkomitantní interní onemocnění (srdeční choroby, hypertenze, diabetes apod.), konkomitantní medikaci vč. dávkovacího schématu, poruchy spánku apod. Snažíme se zjistit, zda pacienta budí pocit nucení na močení, nebo se probouzí z jiné příčiny. Anamnézu lze doplnit o informace získané pomocí některého z dotazníků. Pro měření závažnosti nykturie a měření jejího dopadu na kvalitu života byl vyvinut dotazník Nocturia QoL Questionnaire (N-QoL) (6). Je však poměrně složitý a obsáhlý, obsahuje celkem 13 otázek a v současné době se používá především pro potřeby klinického výzkumu.

Zásadní význam v diagnostice nykturie má hodnocení tzv. mikčních deníků. Jejich analýza většinou rozhodující měrou napomáhá k rozlišení všech tří hlavních příčin nykturie (polyurie vs. noční polyurie vs. snížená kapacita močového měchýře). Pacienti do mikčních deníků zaznamenávají čas a množství vypitých tekutin, čas močení, objem každé porce moči, intenzitu nucení na močení dle škály Patient´s Perception of Intensity of Urgency Scale (PPIUS), čas ulehnutí ke spánku a čas probuzení (příloha 1). Ideální je zaznamenání mikčního deníku v průběhu 72 hod. V případě přítomnosti inkontinence je vhodné doplnit i vložkový test (7).

Pro analýzu příčiny nykturie je pak klíčový dopočet poměru produkce moči během spánku k celkovému dennímu objemu moči při použití mikčního deníku (s kritickou hranicí 20 % u pacientů pod 35 let a 33 % u starších pacientů nad 65 let, ve věku 35–65 let je pak kritická hranice 25 %) (8). Příklady využití údajů z mikčního deníku jsou uvedeny v tabulce 1.

Další obligatorní součástí diagnostiky nykturie je urologické fyzikální vyšetření, kompletní vyšetření moči a vyšetření postmikčního rezidua. Výše uvedená vyšetření umožňují ve velké většině případů stanovit primární léčebnou strategii.

V případě potřeby doplňujeme další specializovaná vyšetření urologická (urodynamické vyšetření) nebo jiná (laboratorní vyšetření krevního séra, interní vyšetření, kardiologické vyšetření, diabetologické vyšetření, vyšetření ve spánkové laboratoři apod.).

LÉČBA

Léčbu nykturie zahajujeme zejména s ohledem na míru obtěžování pro pacienta. U pacientů s těžkou nykturií (≥4x/noc) bychom měli zahájit diagnostiku a adekvátní léčbu i v tom případě, že pacient je na tento stav dobře adaptován, protože je známá korelace závažné nykturie s mortalitou (9). Léčba nykturie závisí na její příčině. Velmi často je nutná multioborová spolupráce odborníků různých specializací, nejčastěji internistů, endokrinologů, kardiologů, pneumologů, neurologů a psychiatrů. Léčbu lze rozdělit na režimovou a medikamentózní. Při poruše jímací nebo evakuační funkce močového měchýře může přicházet v úvahu i léčba chirurgická.

Léčba polyurie

U těchto pacientů by mělo být vyšetřeno, zda je polyurie způsobena osmotickou diurézou (např. diabetes mellitus), anebo ji způsobuje diabetes insipidus. V tomto případě je nutné určit, o jaký typ diabetes insipidus se jedná. Léčba polyurie, která je symptomem nějakého jiného onemocnění, patří do rukou odborníka, který musí řešit primární onemocnění. Zásadní chybou je pouhá symptomatická léčba polyurie bez adekvátního vyšetření a léčby primární příčiny.

Ve většině případů je hlavní příčinou polyurie zvýšený příjem tekutin, základem terapie jsou proto režimová opatřeni, tedy úprava režimu příjmu tekutin s minimálním příjmem tekutin po 19 hodině. Ve farmakologické terapii se využívají léčiva na bázi antidiuretického hormonu, nejčastěji desmopresin.

Léčba noční polyurie

Nefarmakologická léčba

Farmakoterapie by měla být zahájena po komplexním vyšetření a měla by být spojena s úpravou životního stylu a dietními opatřeními. Zejména je třeba upravit příjem tekutin – je doporučován minimální příjem tekutin po 19. hodině.

Farmakologická léčba

U některých pacientů lze využít léčbu diuretiky podávanými v podvečer („tea-time diuretics“) (10, 11).

Smyslem léčby je snížení objemu extracelulární tekutiny eskalací diurézy ještě před ulehnutím k spánku, a tím snížení nabídky extracelulární tekutiny během noci. Vzhledem k relativní bezpečnosti a velmi rychlému nástupu účinku je nejčastěji využíván furosemid, který inhibuje reabsorbci sodných a chloridových iontů nejenom v proximálním a distálním tubulu, ale i v Henleově kličce. Dávkování musí být individuální (nejčastěji 20–80 mg), po titraci dávky dle účinku se doporučuje laboratorní kontrola vnitřního prostředí.

Základem medikamentózní terapie je však léčba desmopresinem, syntetickým analogem antidiuretického hormonu vazopresinu, který hraje důležitou úlohu v objemové a osmolalické regulaci extracelulární tekutiny lidského organizmu. Zvyšuje koncentrační schopnosti distálního tubulu nefronu, a tím snižuje objem produkované moči.

Doporučená denní dávka desmopresinu je 60 μg před spaním, podaná sublingválně. Není-li tato dávka po jednom týdnu dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 120 μg sublingválně a následně na 240 μg sublingválně, vždy v týdenních intervalech.

Nežádoucí účinky léčby desmopresinem

Hyponatrémie

Z hlediska iontových poměrů, dochází při podání desmopresinu ke zvýšení sekrece kalciových iontů do moči a poklesu sekrece iontů draslíku do moči.

Není dotčena sekrece iontů sodíku do moči, ale vzhledem k retenci molekul vody dochází k relativní diluční hyponatrémii a k poklesu osmolarity krevního séra.

Riziko závažné hyponatrémie zvyšuje konkomitantní medikace diuretiky, tricyklickými antidepresivy, inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI), chlorpromazinem, carbamazepinem, loperamidem, nesteroidními antiflogistiky.

Všichni pacienti by měli být také poučeni o prodromech hyponatrémie – bolestech hlavy, nauzee a insomnii, přírůstku na váze a otocích.

Léčba desmopresinem by měla být u rizikových pacientů a pacientů starších 65 let zahájena při monitorování hladiny nátria v séru. Natrémii je doporučováno kontrolovat tři dny po začátku terapie a po každém zvýšení dávky desmopresinu a dále kdykoli během léčby, kdykoli to lékař považuje za nutné. Léčba desmopresinem by neměla být zahajována nebo by se v ní nemělo pokračovat u nemocných s hyponatrémií <130 mmol/l.

Léčba poruch jímací funkce močového měchýře

Léčba poruch jímací funkce močového měchýře spočívá v režimových opatřeních a behaviorální léčbě a dále především v léčbě farmakologické.

Z režimových opatření se využívá především úprava pitného režimu před spaním, behaviorální léčbu představuje především trénink kapacity močového měchýře.

Farmakologická léčba je založena jednak na myorelaxaci detruzoru, jednak na ovlivnění aferentních vjemů z oblasti dolních močových cest.

K těmto účelům je používána celá řada anticholinergik a nově také beta-3-sympatomimetikum mirabegron. Tato farmaka se v České republice z hlediska úhrad dělí do tří skupin, přičemž možnost preskibce preparátu vyšší skupiny je podmíněna nedostatečným účinkem nebo výskytem nežádoucích účinků preparátu skupiny nižší:

1. skupina: anticholinergika 1. generace
• ditropan
• propiverin
• trospium
2. skupina: anticholinergika 2. generace
• tolterodin
• fesoterodin solifenacin
• darifenacin
3. skupina: beta-3-sympatomimetika
• mirabegron

Na jímací symptomy dolních močových cest včetně nykturie mohou mít také pozitivní vliv alfa‑ -blokátory používané při léčbě BHP.

Diagnosticko-léčebný algoritmus shrnuje obrázek 1.

ZÁVĚR

Nykturie je jedním z nejvýznamnějších jímacích symptomů dolních močových cest a lze ji také v širším kontextu vnímat jako samostatnou nozologickou jednotku s velmi složitou a multifaktoriální etiopatogenezou. Prevalence nykturie je vysoká a přítomnost nykturie je spojena se závažnou morbiditou a mortalitou postižených pacientů a se zásadním negativním dopadem na kvalitu jejich života.

Tato práce formuluje doporučení pro diagnostiku a léčbu nykturie v podmínkách denní urologické praxe v České republice. Tato doporučení vychází z analýzy a sumarizace doporučení předních světových odborných organizací a jejich adaptaci na systém zdravotní péče v České republice.

Došlo: 19. 11. 2016

Přijato: 7. 12. 2016

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou. 

Kontaktní adresa:

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

e-mail: roman.zachoval@ftn.cz