Hodnocení erektilní dysfunkce po roboticky asistované radikální prostatektomii

Cíl:
Cílem práce bylo vyhodnotit změny erektilní funkce v souvislosti s roboticky asistovanou radikální prostatektomií u pacientů Kliniky urologie a robotické chirurgie v letech 2008–2014. V této práci jsme chtěli zjistit, zda a po jaké době dochází k návratu erektilní funkce a zda někdy dojde k návratu erekce do původního stavu jako před operací. Dále jsme chtěli potvrdit, zda je návrat erekce závislý na typu provedeného výkonu – tedy nervy šetřící a nervy nešetřící prostatektomie.

Metodika:
V hodnoceném období jsme na našem pracovišti provedli 1119 roboticky asistovaných radikálních prostatektomií (RARP). Ne všichni pacienti souhlasili s vyplňováním dotazníků a někteří nechtěli svou erekci a pooperační erektilní dysfunkci vůbec řešit. Někteří pa-cienti souhlasili pouze s anonymním vyplněním dotazníku, a tak do konečného souboru nemohli být zařazeni. Do práce jsme tedy zařadili pouze pacienty, kteří s vyplňováním dotazníků souhlasili, následně byli ochotni chodit na další kontroly a i při nich vyplňovat IIEF-5 dotazníky.

Výsledky:
V naší práci jsme prokázali, že erektilní funkce se po robotické radikální prostatektomii postupně obnovuje. K úplnému návratu erektilní funkce na úplně stejnou hodnotu IIEF-5 skóre v našem souboru nedošlo. Po 12 měsících došlo téměř k vyrovnání se původním hodnotám IIEF-5 skóre. Prokázali jsme vliv typu prodělané operace (nervy šetřící (jednostranně, oboustranně) x nešetřící) na návrat erektilní funkce.

Závěr:
Sexuální funkce jsou pro většinu mužů středního i vyššího věku normální součástí kvality života a výkony typu robotické radikální prostatektomie mohou tyto funkce porušit. Sledování IIEF-5 skóre u pacientů po radikální roboticky asistované prostatektomii ukazuje na výskyt erektilní dysfunkce a její postupné zlepšování v čase.

Klíčová slova:
erektilní dysfunkce, karcinom prostaty, dotazníkové metody, International Index of Erectile Function, IIEF-5, roboticky asistovaná prostatektomie, robotická chirurgie, kvalita života.

ÚVOD

Karcinom prostaty (KP) představuje závažný společenský problém, který je akcentován díky narůstající incidenci tohoto zhoubného onemocnění v rozvinutém světě dostává do popředí zájmu celé společnosti. Karcinom prostaty je s výjimkou kožních nádorů dlouhodobě druhou nejčastější malignitou mužské populace v České republice, a to i přesto, že není předmětem rutinního screeningu, jako je tomu např. u karcinomu děložního čípku, kolorektálního a mammárního karcinomu. Až u 30–40 % pitvaných mužů ve věku do 60 let je nalezen KP (1). S přibývajícím věkem toto riziko narůstá a ve věku 80 let je to již 60–70 % (2). Naproti tomu je u padesátiletého muže v USA riziko úmrtí na KP pouze 3% (1). V Evropě představuje KP nejčastěji se vyskytující maligní tumor.

Široké využití PSA testování vedlo k častějšímu záchytu časnějších stadií KP u mladších pacientů (3). Kromě celkového PSA je nutné stanovovat i poměr free/total (f/t) PSA, protože bylo prokázáno, že použití poměru f/t PSA může zvýšit specificitu PSA pro detekci KP a zároveň eliminovat řadu zbytečných biopsií prostaty (4). Preferovanou metodou léčby je u nich radikální prostatektomie (RP) (5), případně roboticky asistovaná radikální prostatektomie (RARP). Většina těchto mužů žije před operací normálním sexuálním životem, a tak pooperační erektilní dysfunkce ovlivňuje značně negativně jejich kvalitu života (6). Na rozdíl od močové inkontinence, která obvykle po jednom měsíci po operaci odeznívá, přetrvává erektilní dysfunkce delší dobu po zákroku. Přestože byl jasně prokázán význam nervy šetřících výkonů na výskyt ED po RP (7, 8), zůstává velká skupina pacientů, u kterých tato technika selhává. Další skupinu pacientů tvoří muži, u kterých z důvodu onkologické radikality není možné nervy šetřící výkon provést. Dalšími vlivy, které se mohou podílet na ED po RP a RARP, jsou pooperační infekční komplikace v malé pánvi, aktinoterapie, případně adjuvantní hormonální léčba antiandrogeny (9). Poměrně vzácnou komplikací při RARP i riziko poranění rekta během operace. Toto riziko je ale u „high volume“ center, kde RARP provádějí, minimální. Ve většině případů se u peroperačně odhalené léze vystačí s primární suturou a není to důvod ke konverzi k otevřené operaci či bezprostřednímu založení kolostomie. Další průběh, po takovémto ošetření, je vesměs nekomplikovaný a nemá vliv na funkční výsledky ani délku rekonvalescence (10).

K hodnocení stupně a závažnosti ED se používají dotazníky. Existuje jich celá řada. Nejpoužívanější jsou: IIEF (International Index of Erectile Function) a jeho pětiotázková verze IIEF-5, EHS (Erectile Hardness Scale), Sexual Health Inventory for Men (SHIM), dotazník ADAM (Androgen Decline in the Aging Male) a Expanded Prostate Cancer Index Composite (EPIC) (obr. 1).

Nervy šetřící technika může být provedena u většiny mužů, kteří podstupují RP (15, 16). V posledním desetiletí je zřejmý dramatický posun diagnostiky nádorů směrem k časným stadiím nádorů, vhodných k radikální léčbě. Přibylo také mladších pacientů, kteří mají velký zájem na zachování sexuálních funkcí. Za kontraindikaci k provedení nervy šetřícího výkonu jsou považováni nemocní s vysokým rizikem extrakapsulárního onemocnění (jakékoliv stadium cT3 karcinomu prostaty, cT2c, jakékoliv Gleasonovo skóre větší než 7 ve vzorku z biopsie, nebo více než v jednom bioptickém vzorku větší než 6 na ipsilaterální straně). K rozhodnutí, zda provést či neprovést nervy šetřící výkon, mohou přispět i Partinovy tabulky (17). Existuje-li však jakákoliv pochybnost, pokud jde o možnost výskytu reziduálního nádoru, měl by být odstraněn i nervově-cévní svazek (NVB). Dále je vhodné použít i intraoperační analýzy zmražených vzorků. Tato metoda je užitečná zejména u pacientů s hmatatelnou hmatnou lézí v blízkosti kapsuly. Část klínovitě resekované tkáně prostaty je pooperačně resekována a pro patologa barevně označena. V případě, že patolog potvrdí karcinom prorůstající kapsulou, je indikována resekce NVB. Jinak NVB může být ponechán (18). Každopádně pacient musí být před operací informován o rizicích nervy šetřící operace a poučen o tom, že v případě jakéhokoli podezření na nedostatečnou onkologickou radikalitu výkonu, bude nutné provést nervy nešetřící výkon.

METODIKA

V hodnoceném období, tedy v letech 2008 až2014, jsme na našem pracovišti odoperovali 1119 pacientů metodou RARP. Do práce byli zařazeni pacienti, kteří souhlasili s účastí ve studii, následně byli ochotni chodit na další kontroly a i při nich vyplňovat IIEF-5 dotazníky. Někteří pacienti účast ve studii odmítli nebo souhlasili pouze s anonymním vyplněním dotazníku, a tak do souboru nemohli být zařazeni.

Počty operací v následujících letech popisuje tabulka 2 a graf 1.

V tabulce 3 jsou uvedeny počty vyplněných dotazníků. Nejvíce dotazníků se dařilo získat od pacientů v den přijetí na operaci (RARP). V tento den byli pacienti nejpřístupnější ke spolupráci s přijímacím lékařem oddělení. Nejhorší spolupráce byla naopak při časných kontrolách po operaci (3. a 6. měsíc), kdy velká část pacientů odmítá dotazníky vyplnit, protože erekci nemají vůbec a nechtějí tuto problematiku řešit. Proto jejich dotazníky nebyly k hodnocení zařazeny. Při dalších kontrolách je již zájem pacientů o řešení erektilní dysfunkce větší, ale zase jich na kontroly dorazí méně. Velké množství pacientů na kontroly po půl roce do nemocniční poradny nedorazí a chodí na kontroly ke svým ambulantním urologům. Snaha o kontakt s nimi a žádost o vyplnění dotazníku je tak často marná. Někteří pacienti nesouhlasí s vyplněním dotazníku se svými údaji a souhlasí pouze s anonymní verzí. Tyto dotazníky však nelze statisticky zpracovat, a proto jsme je do hodnocení nezařadili.

Celkem se podařilo vybrat 538 dotazníků. Tento počet dotazníků vyplnilo celkem 256 pacientů. Je patrný postupný úbytek spolupracujících pacientů v čase. Před operací jich dotazník vyplnilo 223 a po roce již jen 48. Zároveň je nutné uvést, že ne všech 48 pacientů, kteří vyplnili dotazník po roce od operace, vyplnilo i dotazník před operací či v oněch tříměsíčních intervalech. Jak a kolik dotazníků pacienti vyplnili na jednotlivých kontrolách, uvádí tabulka 4. Tabulka 4 shrnuje, kolik pacientů mělo kolik naměřených hodnot (vyplněných dotazníků).

Dále jsme soubor rozdělili podle toho, jaký typ operačního výkonu pacienti podstoupili. Tedy typ nervy nešetřící – NNS (non nerve sparing surgery), UNS (unilateral nerve sparing surgery) a BNS (bilateral nerve sparing surgery). Charakteristiky jednotlivých skupin uvádíme dále.

Analýza rozdílů mezi třemi typy operace (NNS, UNS, BNS)

Věk

Celkem bylo 254 pacientů, u nichž byl zaznamenán typ operace (NNS, UNS či BNS) a zároveň u nich byla aspoň 1krát za celé sledování zjištěna hodnota indexu IIEF-5. Nejmladšímu pacientovi bylo 41 let v době operace a nejstaršímu 78 let. Průměrný věk byl 59,122 let. V tabulce 5 je udán věk pacientů podle typu prodělané operace – nervy šetřící bilaterálně, unilaterálně a nervy nešetřící (tab. 5).

Preoperační PSA

Hodnoty byly dohledatelné u 246 pacientů. Nejnižší hodnota PSA byla 0,330 ng/ml a nejvyšší 52,730 ng/ml (tab. 6).

Gleasonovo skóre z definitivního histologického preparátu (tab. 7)

Počty pacientů podle T kategorií

Pacienti byli rozděleni do pěti skupin (tab. 8). První skupinu tvořili pacienti indikováni k RARP. Dotazník dostali k vyplnění v den příjmu k hospitalizaci. Dále tento dotazník vyplňovali pacienti na kontrole po 3 měsících (skupina číslo dvě), po 6 měsících (skupina číslo tři) a po 9 měsících (skupina číslo čtyři). Poslední skupinu tvoří muži, kteří podstoupili RARP při ambulantních kontrolách po 1 roce od operace. Dotazník jim předával lékař v urologické poradně při kontrole.

VÝSLEDKY

Graf 2 popisuje vývoj hodnot průměr ± směrodatná odchylka v každém období pro všechny pacienty, kteří v něm byli zaznamenáni. Stejná data uvádí i tabulka 9.

Porovnání tří typů operace (BNS UNS a NNS) mezi sebou – graficky (krabicové grafy) a testem (neparametrická Kruskal-Wallisova ANOVA). Statistická významnost p byla ve všech případech menší než 0,05, takže rozdíly mezi třemi skupinami (BNS, UNS a NNS) byly významné (tab. 10, 11, 12). Grafy 3, 4, 5 a 6 ukazují vývoj v čase po skupinách BNS, UNS a NNS v jednotlivých hodnotících období.

DISKUSE

Jistě by bylo vhodné uvádět u pacientů, zda, jaké a jak často užívají prostředky ke zlepšení erekce. V souboru se nacházejí pacienti, kteří žádné preparáty neužívají, ti, kteří uvádějí, že občas užijí nějaký preparát na bázi inhibitorů fosfodiesterázy 5 (PDE5), a i ti, kteří si aplikují intrakavernózně prostaglandiny (Karon^®). Další pacienti uvádí, že občas zkusili nějaký volně prodejný potravinový doplněk typu Clavin^® či Arginmax^®. Protože pacienti často jednotlivé preparáty střídají a užívají je nepravidelně, není možné soubor rozdělit ještě podle těchto jednotlivých kategorií.

Na našem pracovišti nabízíme pacientům program penilní rehabilitace již v období po vynětí permanentního katétru z močových cest. Velká část pacientů tento program odmítá a jako důvody uvádí cenu preparátů a to, že na sex tak brzy po operaci nemají chuť a myšlenky. Ačkoli většina velkých center provádějících RARP nabízí rehabilitační program penisu svým pacientům, výsledky prací o jeho prospěšnosti jsou kontroverzní. V nerandomizované studii Montorsiho et al. nebyl pozorován žádný rozdíl obnovy erektilní funkce po RARP po 12 měsících, kdy pacienti užívali inhibitory PDE-5 v pravidelných intervalech na rozdíl od „on demand“ léčby (11). Padma-Nathan et al. v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii hodnotil použití inhibitorů PDE-5 ve srovnání s placebem na skupině pacientů, kteří podstoupili bilaterálně nervy šetřící RARP. Studie zahrnovala pouze 76 pacientů a byla předčasně uzavřena z důvodu jasného prospěchu léku Viagra^® pro obnovu erektilní funkce po operaci (4 % ve skupině s placebem (n = 1 z 25) ve srovnání s 27 % (n = 14 z 51; p = 0,015) (12).

Dále je nutné, aby lékaři i pacienti pečlivě vybírali dostupné informace týkající se sexuálního zdraví po RARP, protože existuje obrovské množství PR marketingových (reklamních) internetových stránek ať už akademických, či neakademických institucí, které uvádějí chybné či zkreslené údaje o návratu erektilní funkce po operaci (13).

ZÁVĚR

Podle našich dat jsme potvrdili, že se postupně v čase erektilní funkce po robotické radikální prostatektomii obnovuje. K úplnému návratu erektilní funkce na úplně stejnou hodnotu IIEF-5 skóre v našem souboru nedošlo. Po 12 měsících došlo téměř k vyrovnání se původním hodnotám IIEF-5 skóre (průměrné IIEF-5 skóre 20,306 před operací x 19,979 po roce). Prokázali jsme vliv typu prodělané operace (nervy šetřící (jednostranně, oboustranně) x nešetřící) na návrat erektilní funkce. U pacientů, kteří podstoupili bilaterálně nervy šetřící výkon, došlo k návratu erekce ve větší míře a dosáhli vyššího průměrného IIEF-5 skóre po roce (21,120) než u pacientů, kteří podstoupili unilaterálně nervy šetřící výkon (19,167). U pacientů, kteří podstoupili nervy nešetřící výkon, nedošlo ke zlepšení erektilní funkce v takové míře a dosáhli významně nižšího průměrného IIEF-5 skóre po roce (17,200) na rozdíl od předchozích typů operace.

Močová kontinence a sexuální funkce jsou pro většinu mužů středního i vyššího věku normální součástí kvality života a výkony typu radikální prostatektomie mohou tyto funkce porušit (13). Sledování IIEF-5 skóre u pacientů po radikální roboticky asistované prostatektomii ukazuje na výskyt erektilní dysfunkce a její postupné zlepšování v čase. Na pracovištích, která provádějí radikální prostatektomie, je velmi důležité tyto komplikace sledovat a následně výsledky zhodnotit.

V našem souboru jsme se přesvědčili, že se dotazník IIEF-5 ukázal být velice užitečným nástrojem pro hodnocení erektilní dysfunkce u pacientů, kteří podstoupili radikální roboticky asistovanou prostatektomii.

Došlo: 3. 10. 2014.

Přijato: 5. 11. 2014.

Kontaktní adresa

MUDr. Marek Broul, FECSM

Klinika urologie a robotické chirurgie

Krajská zdravotní a.s.

Masarykova nemocnice o.z.

Sociální péče 12a, 401 13 Ústí nad Labem

e-mail: marek.broul@kzcr.eu

Střetu zájmů: žádný.