Cizí tělesa v gastrointestinálním traktu u dětí Doporučený postup Sekce dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy ČPS ČLS JEP

Overview

Tento článek prezentuje nový doporučený klinický postup zaměřený na přístup k dětskému pacientovi s přítomností (či podezřením na přítomnost) cizího tělesa v gastrointestinálním traktu (GIT). Cílem práce bylo vytvořit algoritmus, který usnadní lékařům v prvním kontaktu s pacientem po požití cizího tělesa se rychle, přesně a efektivně rozhodnout o dalším diagnosticko-terapeutickém postupu. Pro usnadnění jsou cizí tělesa rozdělena do kategorií. Jednotlivé kategorie definují, jak moc bychom měli být ve svém přístupu aktivní. Zejména se jedná o identifikaci velmi rizikových situací nebo komplikací, a tedy rozhodnutí o neodkladném endoskopickém vyšetření, případně chirurgickém zákroku. Současně lze podle tohoto doporučení vyhodnotit, který pacient naopak nemusí být vůbec hospitalizován a může být sledován ambulantně.

Algoritmus je navíc zpracován do grafického formátu, aby byl snadno a rychle dostupný v běžné praxi – na oddělení nebo v ambulancích, a pomohl tak k rychlému rozhodnutí a nalezení optimálního postupu pro konkrétního pacienta.

Korespondující autor:
MUDr. Michal Kubát
Fakultní nemocnice v Motole
V Úvalu 84/6
150 00 Praha 5
Michal.Kubat@fnmotol.cz

Klíčová slova:

endoskopie – algoritmus – doporučený postup – cizí tělesa v GIT – pohotovost

Požití cizího tělesa je v pediatrické populaci jednou z častých příčin návštěvy lékaře, nejčastěji pohotovosti. S ohledem na možná rizika, která cizí těleso v GIT může představovat, je nezbytně nutné umět odlišit riziková cizí tělesa od nerizikových. Z tohoto důvodu jsme zrevidovali dostupnou literaturu, a to zejména doporučené postupy evropské a severoamerické dětské gastroenterologické společnosti ESPGHAN⁽¹⁾ a NASPGHAN⁽²⁾ a posléze doplnili o nový doporučený postup pro knoflíkové baterie.⁽³⁾ Byly také prostudovány zdrojové studie, ze kterých doporučené postupy vycházejí. Na základě této revize vznikl první návrh textu, který byl představen zástupcům Sekce dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy České pediatrické společnosti ČLS JEP k připomínkování. Po zapracování těchto připomínek jsme novou verzi doporučeného postupu diskutovali se zástupci ostatních odborností, které se podílí na managementu pacienta po požití cizího tělesa (chirurg, ORL lékař, gastroenterolog pro dospělé, anesteziolog, radiolog). V následujících odstavcích budou prezentovány jednotlivé typy cizích těles a na závěr je uveden rozhodovací algoritmus (obr. 1), spolu se shrnujícím krátkým textem na druhou stranu algoritmu (tab. 1), který je rovněž dostupný volně ke stažení ze stránek Sekce dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy České pediatrické společnosti ČLS JEP – https://www.gastroped.cz/doporucene-postupy-a-stanoviska/.

Definice pojmů

Emergentní = zcela neodkladný výkon, který je nutno provést co možná nejdříve bez ohledu na lačnění, v ideálním případě do 2 hodin od zjištění situace.

Urgentní = částečně odkladný výkon, který je nutno provést po přípravě pacienta k minimalizaci rizik komplikací, např. po vylačnění před výkonem. Obecně do 24 hodin od zjištění situace.

Elektivní = odkladný plánovaný výkon, tyto výkony provádíme po adekvátní přípravě pacienta v pracovní době.

Společné kroky pro všechny pacienty po požití cizího tělesa

V péči o pacienta po požití cizího tělesa je vždy na prvním místě zjištění symptomatologie pacienta a zhodnocení vitálních funkcí. V případě život ohrožujících projevů je na prvním místě zajištění dýchacích cest, stabilizace vitálních funkcí či jiné kroky v závislosti na aktuálním stavu pacienta.^(1,2) Nejčastěji se naštěstí setkáváme s pacienty zcela asymptomatickými či s nezávažnou symptomatologií. V tom případě pokračujeme zjištěním anamnézy pacienta, zejména se zaměřujeme na co nejpřesnější popis cizího tělesa a dobu od jeho požití. K informování anesteziologa o rizicích pro anestezii je třeba znát čas od poslední stravy a příjmu tekutin. Následným krokem, který doporučujeme pro všechny typy cizích těles, je RTG projekce.^(1,2) Doporučujeme provést RTG vyšetření, jehož cílem je identifikace cizího tělesa, případně dalších cizích těles, co nepřesnější lokalizace v GIT a vyloučení komplikací, jako je pneumoperitoneum nebo ileus (při závažném klinickém podezření na tyto komplikace je vhodné doplnit snímek ve stoje nebo ve visu).

Základním vyšetřením je snímek celého GIT vleže v předozadní projekci. V případě přítomnosti RTG kontrastního cizího tělesa rozhodne radiolog o doplnění bočné projekce, která usnadní přesnější lokalizaci cizího tělesa v GIT a může odhalit případné další skryté cizí těleso. Není-li radiolog dostupný, provedou se snímky ve dvou projekcích. Pokud rodiče pacienta přinesou zbytek požitého předmětu nebo jeho kopii či jiný exemplář, je vhodné zachytit tento předmět na snímku vedle pacienta nebo samostatně snímkovat k usnadnění jeho identifikace na sumačních snímcích. Těmito kroky bychom měli být schopni přesně určit lokalizaci, typ a počet cizích těles v GIT.

Knoflíková baterie

Knoflíková baterie je zcela oprávněně jedním z nejobávanějších cizích těles v GIT. Četnost případů požití knoflíkové baterie stoupá úměrně k vzestupu počtu elektronických přístrojů s těmito bateriemi. Zároveň však stoupá podíl komplikací po požití baterie z důvodu zvyšující se kapacity baterií. V recentní analýze 136 191 případů požití knoflíkové baterie byly popsány závažné komplikace u 6 % pacientů a smrtnost mezi těmito pacienty byla 0,037 %.⁽⁴⁾ Mechanismus poškození tkáně je u knoflíkové baterie zejména poranění elektrickým proudem. Mezi méně časté mechanismy patří poranění zásaditým obsahem baterie a dekubitus.^(5,6) Z dostupných dat vyplývá, že projevy významného poranění tkání GIT elektrickým proudem jsou lokalizovány téměř výhradně v jícnu.⁽⁷⁾ K poranění tkáně dochází již za méně než 2 hodiny od požití, proto je nutná rychlá diagnostika.^(6,7) Na RTG snímku vidíme typický obraz knoflíkové baterie – obraz haló. V případě nálezu knoflíkové baterie v jícnu je i u asymptomatického pacienta nezbytně nutné zajistit emergentní (nejdřívější možné) endoskopické odstranění baterie z jícnu, v ideálním případě do 2 hodin od požití. V České republice je v současnosti velmi dobře dostupná možnost endoskopické extrakce baterie z jícnu (gastroenterologické či ORL endoskopické pracoviště), z tohoto důvodu se naše doporučení liší od evropského v tom, že algoritmus neobsahuje podání medu pacientovi ke snížení rizik poškození tkáně uvíznutou baterií (tento postup může vést k nežádoucímu odkladu celkové anestezie a prodloužení doby do odstranění baterie z jícnu). Pokud se baterie nevyskytuje v jícnu a pacient je asymptomatický, jsou rizika poranění GIT velmi nízká.⁽⁴⁾
Z tohoto důvodu se při nálezu baterie v žaludku na RTG snímku zaměřujeme na dobu od požití s ohledem na rizika rozvoje poranění jícnu, a je-li doba od požití baterie do doby pořízení snímku více než 12 hodin, doporučujeme i u asymptomatických dětí provést urgentní (do 24 hodin, po vylačnění pacienta před celkovou anestezií) endoskopické vyšetření s primárním cílem screeningu poranění jícnu. V případě požití baterie s magnetem je nutno nahlížet na rizika obou typů předmětů a v případě nálezu těchto předmětů v žaludku je indikována urgentní endoskopie k odstranění všech cizích těles. V případě, že máme asymptomatického pacienta po požití samotné baterie, která se na RTG snímku nachází v žaludku, a doba od požití baterie je kratší než 12 hodin, lze tohoto pacienta z ambulance propustit s plánem sledování příznaků a stolic. Pokud nedojde k odchodu baterie do 2 týdnů přirozenou cestou, je vhodná ambulantní kontrola pacienta v pracovní době nalačno s provedením kontrolního RTG. Bude-li baterie stále v žaludku, je indikováno elektivní endoskopické odstranění baterie.⁽³⁾

Magnetická cizí tělesa

Dalším z potenciálně rizikových typů cizích těles jsou magnetická cizí tělesa, a to zejména neodymové magnety,⁽⁸⁾ jejichž četnost požití v pediatrické populaci rovněž stoupá úměrně se zvýšeným výskytem těchto magnetů na trhu.⁽⁹⁾
Magnetická cizí tělesa jsou hlavním důvodem obecného doporučení RTG snímků ve dvou na sebe kolmých projekcích, aby nedošlo k přehlédnutí dalšího magnetu z důvodu sumace.⁽¹⁰⁾ K volbě vhodného postupu je nezbytně nutné stanovit množství magnetických cizích těles. Je-li magnet jeden, jedná se o nerizikové cizí těleso a postupujeme stejně jako u tupých cizích těles (viz dále).^(1,2) V případě, že se v GIT nachází více než jeden magnet, případně magnet a další feromagnetický předmět, jedná se o vysoce rizikové cizí těleso. Je-li v dosahu k endoskopické extrakci, je nutno ho endoskopicky odstranit.⁽⁸⁾ Časování endoskopické extrakce vychází z nutnosti odstranění tohoto rizikového cizího tělesa dříve, než se dostane mimo dosah endoskopu. V případě lokalizace mimo dosah endoskopického odstranění doporučujeme vyčkat pasáže cizího tělesa přirozenou cestou, pacienta observujeme za hospitalizace, ideálně pod dohledem chirurga. Za hospitalizace pacienta pravidelně fyzikálně vyšetřujeme a provádíme opakovaná RTG vyšetření. První kontrolní RTG snímek provádíme s odstupem 4–6 hodin, další kontrolní snímky vždy s odstupem 8–12 hodin.^(1,2,8)
V případě, že je lokalizace magnetů na kontrolních RTG snímcích bez progrese po dobu 48 hodin nebo při rozvoji symptomatologie náhlé příhody břišní, doporučujeme nález konzultovat s chirurgem a referovat pacienta k chirurgickému odstranění cizího tělesa.

Ostrá cizí tělesa

Ostrá cizí tělesa představují skupinu asi nejdiskutovanějších a nejproblematičtějších cizích těles v GIT. Chybí totiž jasné doporučení, jak určit, zda se jedná o ostrý cizí předmět, nebo nikoliv. Bohužel s ohledem na nekonečné množství potenciálně ostrých cizích těles nikdy žádné jednoznačné doporučení nelze očekávat. Proto je zde nutné rozhodnutí lékaře v prvním kontaktu o charakteru cizího tělesa. Pokud je cizí těleso označeno za ostré a je v dosahu endoskopu, je nutná endoskopická extrakce co možná nejdříve.^(1,2) V případě nálezu cizího tělesa mimo dosah endoskopu doporučujeme sledování za hospitalizace pod dohledem chirurga shodně jako v doporučení pro vícečetné magnety.

Tupá cizí tělesa

Tupá cizí tělesa jsou obecně nízce rizikovým typem cizích těles.^(1,2) Rizika pro pacienta spočívají v obstrukci GIT nebo dýchacích cest (jedná-li se o polohu v orální části jícnu) cizím tělesem a v případě dlouhodobého uvíznutí tupého tělesa v místě existuje riziko rozvoje proleženiny sliznice. Nejužší místa pro pasáž tupého cizího tělesa jsou oblast jícnu, pylorus, duodenum a Bauhinova chlopeň.^(1,2) Z toho důvodu nacházíme tupá cizí tělesa v GIT nejčastěji v žaludku, podélná tupá cizí tělesa pak nalézáme uvíznutá v duodenu. V současnosti neexistuje doporučení ohledně velikosti cizího tělesa a pravděpodobnosti jeho pasáže GIT s ohledem na věk, váhu či výšku dítěte. Přichází-li tedy asymptomatický pacient po požití tupého cizího tělesa, doporučujeme v případě lokalizace v jícnu urgentní extrakci. V případě lokalizace aborálně od jícnu se rozhodujeme dle předpokládané velikosti cizího tělesa (viz schéma). U tělesa malých rozměrů lze pacienta propustit do domácího sledování. V případě absence pasáže cizího tělesa přirozenou cestou do 4 týdnů je vhodné provést kontrolní RTG zobrazení v pracovní době nalačno. Pokud cizí těleso přetrvává v žaludku, indikujeme elektivní extrakci cizího tělesa v celkové anestezii.

Uvíznutá strava v jícnu

Uvíznutí stravy je atypickým případem tupého cizího tělesa v GIT. Jelikož má strava jícnem procházet bez obtíží, je nutné pomýšlet na možné probíhající a potenciálně léčitelné onemocnění, které by mohlo být příčinou uvíznutí sousta. Dle stavu pacienta je nutné provést emergentní či urgentní odstranění uvíznutého sousta, s výhodou je odebrání bioptických vzorků z jícnu v rámci diagnostiky příčiny uvíznutí sousta (např. eozinofilní ezofagitida). V případě, že bylo nutné provést emergentní odstranění uvíznutého sousta, při kterém nebyly odebrány bioptické vzorky k vyšetření, doporučujeme pacienta následně referovat na dětské gastroenterologické pracoviště k dalšímu dovyšetření a k provedení elektivní gastroskopie.⁽¹¹⁾

Sporné situace

S ohledem na velké množství cizích těles, která mohou děti požít, nevyhnutelně nastanou situace, které nelze zahrnout v doporučeném postupu. Jedná se o potenciálně ostrá cizí tělesa, u kterých nejsme schopni určit lokalizaci a ve značné části případů ani to, zda dítě cizí těleso opravdu požilo (např. když rodič postřehne chybějící část plastové lžičky, kterou krmil své dítě). V této situaci se můžeme spolehnout pouze na symptomatologii pacienta, a je-li pacient symptomatický, doporučujeme dle symptomatologie provedení urgentní endoskopie nebo chirurgické odstranění. Pokud je však pacient asymptomatický, v této sporné situaci doporučujeme vést s rodičem edukovaný rozhovor o možných rizicích tohoto požitého cizího tělesa, která jsou velmi nízká, a možných rizicích endoskopického vyšetření v celkové anestezii, která jsou rovněž velmi nízká. Po této edukaci rodičů nabízíme možnost endoskopického vyšetření s cílem screeningu poranění GIT a případného odstranění cizího tělesa. Vzhledem k velmi nízkému stupni rizik spojených jak s těmito spornými cizími tělesy, tak s provedením endoskopie nevyplývá vyšší benefit ani z jednoho z uvedených přístupů. Rozhodnutí je tudíž možno ponechat na rodičích a ošetřujícím lékaři. |