Využití kostního protokolu při podezření na fyzické týrání dítěte – kazuistika

Overview

Na naše pracoviště jsme přijali šestiměsíční dívku s otokem levé nohy a bérce a šetřením levé dolní končetiny, anamnéza úrazu chyběla. Rentgenové vyšetření končetiny prokázalo fraktury levé tibie. Pro podezření na abuzivní vznik traumatu jsme dívku podrobně vyšetřili, včetně provedení vstupního a kontrolního kostního protokolu, které odhalily mnohočetné fraktury, včetně klinicky němé zlomeniny pravé dolní končetiny. Hojení traumat bylo při konzervativní léčbě nekomplikované. Případ jsme předali k dalšímu řešení Policii České republiky a Orgánu sociálně právní ochrany dětí.

Klíčová slova:

zlomeniny – tělesné týrání dítěte – kostní protokol – kontrolní kostní protokol

Úvod

Fyzické týrání dítěte je podle Světové zdravotnické organizace definováno jako použití fyzické síly proti dítěti, jehož následkem je nebo potenciálně může být poškození zdraví či vývoje dítěte, narušení jeho důstojnosti nebo jeho usmrcení.⁽¹⁾

Včasná identifikace známek možného fyzického týrání a adekvátní intervence ze strany lékaře má zásadní význam. Cílem je nejen odhalit možná skrytá poranění a včas je léčit, ale také ochránit dítě před hrozícím dalším poškozením v budoucnu, potenciálně závažnějším. Podle studie zaměřené na různé druhy týrání dítěte 15 % pachatelů abúzu toto jednání vůči stejnému dítěti opakovalo, 12 % z nich opakovalo abuzivní jednání vůči jinému dítěti.⁽²⁾ Lékařem nerozpoznaný a neřešený abúzus dítěte se podílí na dětské morbiditě i mortalitě, může vést k dlouhodobým následkům fyzickým, kognitivním i psychickým, a to až do dospělosti.^(3-6)
I přes tato známá fakta je podezření na fyzický abúzus nedostatečně rozpoznáváno a hlášeno.^(7–8) Příčinou může být malá zkušenost, obava z diagnostické chyby a z konfrontace s rodiči. Odpovídající postup v případě, kdy lékař pojme podezření na abúzus dítěte, zahrnuje korektní komunikaci s rodiči, podrobné fyzikální vyšetření nejlépe za hospitalizace a rozhodnutí o potřebě dalších vyšetření. Rozsah indikovaných zobrazení závisí na více faktorech. Obecně platí, že s rostoucí závažností odhaleného traumatu a s klesajícím věkem dítěte je indikováno komplexnější zobrazování k odhalení dalších dosud nerozpoznaných poranění, především fraktur. Standardizované komplexní vyšetření skeletu, tzv. kostní protokol (skeletal survey), je indikováno u všech dětí do dvou let s podezřením na fyzické týrání.^(9–12) V České republice (ČR) je k dispozici praktický doporučený postup, který shrnuje informace potřebné k provedení zobrazovacích vyšetření v těchto případech.⁽¹³⁾ Kostní protokol je zakotven také v aktuální verzi Národních radiologických standardů a indikačních kritérií.⁽¹⁴⁾ Celkovým postupem při podezření na týrání dítěte se podrobně zabývá metodické opatření Ministerstva zdravotnictví ČR.⁽¹⁵⁾

Pokud po podrobném vyšetření dítěte a zahájení léčby trvá podezření na týrání, zneužívání či zanedbávání, je podle zákona nezbytné případ hlásit Policii ČR či státnímu zastupitelství. Hlášení Orgánu sociálně právní ochrany dětí (OSPOD) je rovněž vhodné, ale není samo o sobě dostatečné.

 

Kazuistika

Šestiměsíční, dosud zdravá, prospívající dívka s nenápadnou perinatální a dosavadní postnatální zdravotní i sociální anamnézou byla v rámci preventivní kontroly vyšetřena praktickou dětskou lékařkou. Maminka uváděla jeden den trvající neklid dítěte a zhoršený příjem stravy. Lékařka konstatovala neklid, šetření levé dolní končetiny (asymetrickou hybnost dolních končetin) a otok levého nártu. Dítě bylo odesláno k dalšímu vyšetření do naší akutní pediatrické ambulance. Při vstupním vyšetření jsme pozorovali progredující otok levé nohy a rovněž levého bérce. Nalezli jsme dále drobný hematom na levém boku o velikosti asi 1 × 1 cm a dále na palmární i dorzální straně levého zápěstí shluky petechií v rozsahu rovněž 1 × 1 cm. Maminka na cílený dotaz vylučovala jakýkoli úraz dítěte. Pro podezření na trauma levé dolní končetiny a pro prvotní suspekci na týrání jsme ve vyšetřeních pokračovali za hospitalizace. Dívka byla trvale afebrilní, základní laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu, elektrolytů, laboratorních markerů zánětu, svalových a kardiálních enzymů, hladiny vitaminu D, hladiny parathormonu a koagulační screening byly negativní. Sonomorfologický nález na mozku při transfontanellárním ultrazvukovém vyšetření byl přiměřený. Oční vyšetření vyloučilo přítomnost retinálních hemoragií či papiledému.

Vstupní rentgenové (rtg) vyšetření levé dolní končetiny prokázalo frakturu levé tibie, a to jak v její proximální, tak v distální metafýze (obr. 1–2). Při druhém čtení byly léze označeny jako klasické metafyzární léze vysoce specifické pro týrání a bylo indikováno provedení vstupního kostního protokolu, zahrnujícího celkově 21 snímků. Radiologické nálezy vstupního kostního protokolu jsme konzultovali s centrálním pracovištěm pro pediatrickou diagnostiku ve Fakultní nemocnici Motol. Na vstupních snímcích a vstupním protokolu byly patrné klasické metafyzární léze levé proximální tibie, levé distální tibie a pravé proximální tibie, diskrétní nález v oblasti distálních metafýz femurů mohl svědčit pro traumatické změny či pro normální variantní nález. Vybrané nálezy vstupního kostního protokolu shrnují obrázky 3–5.

Jelikož ultrazvukové vyšetření mozku není k vyloučení intrakraniálního krvácení a obecně abuzivního traumatu hlavy u kojence dostatečné, doplnili jsme v souladu s doporučenými postupy vyšetření mozku a krční páteře magnetickou rezonancí (MR). Nález na MR byl věku přiměřený, nebyly zjištěny žádné čerstvé ani starší traumatické změny.

Zjištěná poranění skeletu byla léčena konzervativně ve spolupráci s dětskými chirurgy. V prvních 6 dnech jsme podávali analgetika, paracetamol intravenózně a poté ibuprofen rektálně, později již dívka byla trvale bez algických projevů a bez potřeby medikace. Lokální nález na levé dolní končetině v průběhu hospitalizace zcela vymizel, hybnost končetiny se normalizovala.

Po 2 týdnech byl na základě doporučených postupů proveden kontrolní kostní protokol, celkem 13 snímků (vybrané snímky viz obr. 6–9). Nález potvrdil fraktury obou tibií ve fázi hojení, fraktury femurů potvrzeny nebyly (jednalo se o fyziologické tvarové změny). Při závěrečném hodnocení kompletního kostního protokolu spolu s klinickým hodnocením jsme tedy potvrdili mnohočetné fraktury skeletu, drobný podkožní hematom a petechie na levém zápěstí, jejichž původem bylo s největší pravděpodobností fyzické týrání dítěte.

Rodině jsme brzy po přijetí dítěte sdělili naše podezření na možnost týrání a ohlásili jsme tuto skutečnost Policii ČR a OSPOD.

Na základě rozhodnutí OSPOD bylo dítě po 26 dnech hospitalizace na dobu nutnou k dalšímu prošetření případu předáno do přechodné pěstounské péče.

Diskuse

V rámci pátrání po skrytých frakturách skeletu při podezření na týrání byly dříve u kojenců používány celotělové snímky, tzv. babygramy. Ty ale neposkytují dostatečně detailní zobrazení kostních struktur, nelze na nich traumatické změny spolehlivě vyloučit, a v diagnostice jsou proto nedostačující. V případě podezření na týrání je u dětí do 2 let věku indikováno provedení kostního protokolu (tab. 1).

V případě nutnosti jsou doplněny další projekce zaměřené na oblasti zájmu. Kontrolní kostní protokol je zkrácen, zahrnuje AP a šikmé snímky hrudníku a AP snímky dlouhých kostí končetin. Provedení kostního protokolu předchází konzultace mezi indikujícím klinickým lékařem a atestovaným radiologem, vyšetření probíhá v podmínkách dostatečného časového a personálního komfortu (nikoli v době pohotovostní služby), nejpozději do 72 hodin od vzniku podezření na týrání. Přesnost interpretace nálezu kostního protokolu zvyšuje nezávislé druhé čtení pediatrickými radiology, které může v 9–16 % případů vést ke korekci nesprávných nálezů.⁽¹⁶⁾

Potřeba provést u dítěte naráz více než 20 snímků může budit obavy z nadměrné radiace. Studie však ukazují, že průměrná efektivní dávka při provedení kompletního kostního protokolu odpovídá asi 1 měsíci přirozeného záření a je mnohonásobně nižší než při méně výtěžném scintigrafickém vyšetření skeletu.⁽¹⁷⁾ Významně větším rizikem jsou tedy pro dítě následky nediagnostikované a neléčené zlomeniny a ohrožení opakovaným abúzem v budoucnu.

Vyšetření počítačovou tomografií (CT) je zatíženo vysokou dávkou záření a není při podezření na týrání dítěte primárně indikováno. Výjimkou je provedení nativního CT vyšetření hlavy u dětí s akutními neurologickými příznaky. Celotělové MR vyšetření není dostatečně citlivé k záchytu skrytých fraktur skeletu a nemůže rtg kostní protokol nahradit.⁽¹⁸⁾

Kontrolní kostní protokol po 2 týdnech ukazuje vývoj nálezů v čase a stav hojení diagnostikovaných traumat. Navíc umožní odhalit dříve nerozpoznaná traumata právě díky známkám hojení a pomůže k odlišení traumatických změn od neměnných morfologických variant. Podle literatury přinese kontrolní kostní protokol ve 12–34 % novou informaci.^(19,20) V případě naší pacientky kontrolní kostní protokol ukázal hojení fraktur obou tibií. Naopak nález v oblasti distálních femurů zůstal oproti vstupnímu vyšetření beze změn, byl tedy přisouzen normální variantě; traumatické změny zde potvrzeny nebyly.

Posouzení pravděpodobnosti, zda poranění mohlo vzniknout jinak než náhodným úrazem, tedy abúzem, je komplexní a musí vzít v úvahu anamnézu, věk a vývojové stadium dítěte, typ fraktury a pravděpodobný mechanismus jejího vzniku. Z obecného hlediska k typům fraktury s vysokou specifitou pro týrání patří zlomeniny žeber, klasické metafyzární léze, fraktury lopatky, spinózních výběžků obratlů, fraktury sterna, méně specifické jsou pak mnohočetné fraktury v různých lokalizacích a různého stáří.

Naše pacientka měla sníženou hybnost levé dolní končetiny a edém měkkých tkání v oblasti levého bérce a levé nohy. Současně byl patrný také podkožní hematom a shluky petechií v jiných lokalizacích, jež u nejmladších kojenců patří mezi varovná poranění. Zobrazení odhalilo vícečetné fraktury, v anamnéze zcela chyběl vysvětlující mechanismus vzniku. Tento typ fraktur má navíc vysokou specificitu pro týrání. Fraktura pravé tibie byla klinicky němá a bez zhotovení rentgenového snímku by zůstala skryta.

Z dlouhodobého hlediska je důležité ochránit dítě před dalším poškozováním. To od lékařů vyžaduje zejména včasné odhalení poranění, které může svědčit pro týrání, komplexní vyšetření dítěte a splnění zákonem stanovené oznamovací povinnosti. Další opatření, která mají za cíl ochránit dítě a potrestat případného pachatele, spadají do kompetence dalších institucí.

 

Závěr

Podezření na fyzické týrání dítěte je v klinické pediatrii výzvou. Adekvátní postup vyžaduje multidisciplinární spolupráci, otevřenou komunikaci s rodiči, hospitalizaci, podrobné vyšetření pacienta, léčbu nalezených traumat a posouzení pravděpodobnosti abuzivního mechanismu jejich vzniku. Pokud po provedení komplexního vyšetření dítěte trvá podezření na týrání, zanedbávání či zneužívání, je nutná spolupráce s Policií ČR a OSPOD. Významnou součástí klinického vyšetření je využití zobrazovacích metod. To musí být v zájmu ochrany dítěte provedeno v dostatečném rozsahu, u dětí do dvou let formou kompletního kostního protokolu. Doporučení pro využití zobrazovacích metod při podezření na týrané dítě včetně přesného postupu jeho provedení je přehledně zpracováno v publikaci Postavme se na stranu dětí. Předložená kazuistika demonstruje přínos kostního protokolu pro záchyt skrytých zlomenin u kojence s podezřením na týrání. |