Remodelace – základní předpoklad léčby zlomenin předloktí rostoucího skeletu

Cíl:

Remodelace patří k základním kamenům hojení dětských zlomenin. V poslední době se její důležitost a výhody opomíjí a převažují „agresivnější“ a „efektnější“ léčebné metody. Cílem práce je znovupřipomenutí významné role kostní remodelace v hojení a léčení zlomenin předloktí u dětí.

Metody:

Klinický soubor pracoviště za rok 2017. Hodnoceni byli pacienti s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí s klinicky významnou dislokací úlomků. Podmínkou výběru byla přítomnost růstové ploténky. Vyřazeni byli pacienti s otevřenou zlomeninou či refrakturou, právě tak jako pacienti s mnohočetnými zlomeninami, sdruženým poraněním, či Monteggiovou nebo Galeazziho lézí, neboť tyto případy modifikují léčebný přístup. Sledovali jsme lokalitu skeletálního poranění, věk pacienta, zvolený léčebný postup a výsledek léčby.

Výsledky:

Za sledované období jsme ošetřili 3392 dětí se skeletálním poraněním. Z nich bylo 346 pacientů ošetřeno s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí. Poranění distálního radia bylo v naprosté většině případů léčeno konzervativně ve všech věkových kategoriích, zatímco poranění krčku proximálního radia, resp. olekranonu ulny byla léčena v naprosté většině případů osteosyntézou. U zlomenin diafýzy předloktí rostlo procento operovaných přímo úměrně věkové kategorii pacientů.

Závěr:

Čím je pacient mladší, tím je důvod ke konzervativnímu způsobu léčby větší, díky remodelaci. Pro nekomplikované dislokované poranění distálního radia je konzervativní způsob léčby metodou volby. Jen dislokované nitrokloubní zlomeniny mají absolutní indikaci k chirurgické léčbě, což platí i pro dislokované poranění krčku radia a olekranonu ulny. Nestabilní diafyzární zlomeniny pak mají indikaci k osteosyntéze relativní, která stoupá s věkem pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA:

zlomeniny předloktí, dítě, fýza, kostní remodelace

ÚVOD

Rostoucí dětský skelet se od dospělého zásadně liší v některých charakteristikách. Jednou z nich je přítomnost růstové ploténky. Růstová ploténka, neboli fýza, je chrupavčitý orgán růstu dětské kosti, který se nachází na dlouhých tubulárních kostech mezi metafýzou a epifýzou na obou jejich koncích. Růstová aktivita fýzy je ukončena v pubertě. Růstová ploténka zajišťuje růst kosti a umožňuje remodelaci případných poúrazových deformit. Tato remodelační schopnost je závislá na růstové aktivitě fýzy, na věku dítěte, vzdálenosti zlomeniny od fýzy a typu a velikosti deformity. Obecně platí, že čím je zlomenina blíže růstové ploténce a čím je dítě mladší, tím je pravděpodobnost remodelace větší [1, 2].

Růstové ploténky dlouhých tubulárních kostí se liší svým základním růstovým potenciálem. Na skeletu předloktí je nejaktivnější distální růstová ploténka radia a ulny; patří mezi nejaktivnější fýzy celého skeletu. Zajišťují růst radia, resp. ulny v 80 %. Na druhé straně růstové ploténky proximálního radia a ulny jsou méně aktivní a zajišťují pouze 20 % růstu do délky [2, 3]. Kromě toho je remodelace ovlivněna i korekčními mechanismy periostu. Remodelační mechanismy se nejvíce uplatňují u dislokací do strany. Při axiální deformitě se remodelace uplatňuje především, pokud jsou dislokace v rovině pohybu přilehlého kloubu (obr. 1). Naopak rotační dislokace jsou remodelací téměř neovlivnitelné [1‒3]. Remodelační pochody v diafýze jsou podstatně menší než u metafyzárních deformit (obr. 2). Rovněž zlomeniny, jejichž linie lomu kříží růstovou ploténku, jsou remodelací neovlivnitelné. Proto dislokované nitrokloubní zlomeniny epifýzy patří mezi zlomeniny s častou primární indikací k chirurgické léčbě; nestabilní diafyzární zlomeniny mají indikaci k chirurgické léčbě jen relativní.

Cílem studie je na reprezentativním souboru nekomplikovaných zlomenin dětského předloktí ukázat, jaký vliv má remodelační schopnost skeletu na volbu léčebného postupu.

MATERIÁL A METODY

Hodnocen byl klinický soubor dětských pacientů léčených na pracovišti autorů v roce 2017 s nekomplikovaným skeletálním poraněním předloktí s klinicky významnou dislokací fragmentů. Vstupním kritériem byla přítomnost růstové ploténky. Do souboru nebyly zařazeny děti s otevřenými zlomeninami, zlomeninami, které byly součástí mnohočetného skeletálního poranění či sdruženého poranění, resp. polytraumatu, pacienti s refrakturami a pacienti s Monteggiovou či Galeazziho lézí. Tyto okolnosti totiž mohou zásadně ovlivnit metodiku léčby.

Zlomeniny předloktí byly rozděleny podle lokalizace poranění do tří skupin: fraktury distálního radia (epifýza, metafýza), zlomeniny diafýzy předloktí a poranění krčku radia, resp. olekranonu ulny. Dále byl soubor rozdělen do tří věkových kategorií: do 5 let, mezi 6. a 10. rokem a nad 11 let. Byl sledován léčebný postup jednotlivých skeletálních poranění v uvedených věkových skupinách, tedy zda bylo poranění léčeno konzervativně (repozice v celkové anestezii a sádrová fixace), či operačně (osteosyntéza).

VÝSLEDKY

Za hodnocené období, tedy rok 2017, bylo ošetřeno na našem pracovišti celkem 3392 dětí se skeletálním poraněním. Z toho 346 dětí s nekomplikovaným poraněním skeletu předloktí s klinicky významnou dislokací fragmentů. Ve věkové kategorii do 5 let bylo ošetřeno 54 dětí (15,6 %), ve věkové kategorii 6‒10 let pak 150 (43,4 %) a v kategorii nad 11 let 142 (41 %) dětí (tab. 1).

Nejčastěji byla poraněna oblast diafýzy ve 156 (45,1 %) případech, dále distální radius ve 151 (43,6 %) případech a nejméně často se vyskytlo poranění proximálního radia ve 26 (7,5 %), resp. olekranonu ulny ve 13 (3,8 %) případech (tab. 2). Ve skupině distálního radia byla léčba, bez ohledu na věkovou kategorii, v naprosté většině případů konzervativní (tab. 3). Naproti tomu téměř všechny zlomeniny krčku radia, resp. olekranonu ulny byly bez ohledu na věkovou kategorii léčeny osteosyntézou (tab. 4 a 5), (obr. 3, 4).

Ve skupině diafyzárních zlomenin byli pacienti ve věkové kategorii do 5 let léčeni téměř výhradně konzervativně (94,1 %) a ve skupině 6‒10 let pak převážně konzervativně (74,3 %). Ve věkové skupině nad 11 let pak již převažovala stabilizace zlomeniny osteosyntézou (55,8 %) (tab. 6). Všichni pacienti, vyjma jednoho s hrubě dislokovanou zlomeninou krčku proximálního radia, se zhojili bez následků. U jediného pacienta s následky jsme zaznamenali defiguraci hlavice radia s omezením flexe v lokti o 20°, a rotace předloktí o 25 % pronosupinace.

DISKUSE

Remodelační schopnost rostoucí kosti je závislá na věku pacienta, aktivitě růstové ploténky a vzdálenosti skeletálního poranění od růstové ploténky. Proto je díky tomuto efektu léčba poranění distálního radia v našem souboru ve všech věkových kategoriích dominantně konzervativní, byť se v literatuře objevují i tendence k aktivnějšímu přístupu [4]. Jordan [5] prosazuje konzervativní terapii, ale klade důraz na nutnou přesnou repozici a naložení adekvátní stabilizační fixace. Wendling-Keim [6] doporučuje konzervativní terapii, ale pokud není repozice fragmentů anatomická, doporučuje primární perkutánní osteosyntézu, jako prevenci redislokace. Z našeho pohledu jsou tyto obavy neopodstatněné, neboť růstová ploténka distálního radia patří k nejaktivnějším a podle Ogdena [2] zajišťuje plnou remodelaci ještě dva roky před svým zánikem. Ramoutar [7] varuje před primární stabilizací perkutánní osteosyntézou Kirschnerovými dráty, neboť není bez pooperačních komplikací a nezaručuje redislokaci fragmentu. Remodelace zlomenin distálního konce předloketních kostí je často tak dobrá, že Rang et al. akceptují u dětí do 10 let i kompletní dislokaci ad latus, tedy tzv. bajonetovou apozici. I taková deformita se přestaví růstem. S takovouto velkou dislokací se lze ale smířit pouze tehdy, je-li výsledkem pomalé redislokace v sádrovém obvazu po prvotní úspěšné repozici [8].

Vzhledem k velmi nízké aktivitě růstové ploténky proximálního radia i ulny je i remodelační schopnost této lokality velmi nízká. Proto je nutné dosažení anatomických poměrů v oblasti krčku proximálního radia a olekranonu ulny za cenu osteosyntézy i v nižších věkových kategoriích a u dislokovaných poranění v této oblasti není podle našeho názoru konzervativní léčba indikovaná. Podobný názor jako my zastávají Métaizeau [9] a Prathapkumar [10]. Opačný názor ale zastává v poslední době např. Monson [11].

Remodelační schopnost v oblasti diafýzy předloktí klesá úměrně se stoupajícím věkem pacienta, a proto i poměrné zastoupení pacientů léčených konzervativně klesá ve vyšších věkových kategoriích; toto je v souladu s našimi předchozími sledováními [12]. Konzervativnější léčbu propagují především američtí autoři [13], němečtí autoři prosazují spíše operační přístupy [14]. Eismann [15] doporučuje opakovanou repozici fragmentů při jejich redislokaci, neboť je bezpečnější, má dobré výsledky a je cenově výhodnější. Sinikumpu [16] naopak doporučuje operační stabilizaci již od předškolního věku, neboť zajišťuje větší stabilitu a tím podle něj i lepší výsledky. Ve své dřívější studii však doporučoval konzervativní terapii a nepodporoval stále rostoucí tendence k chirurgické stabilizaci diafyzárních zlomenin předloktí v dětském věku [17].

Míra remodelace poraněné kosti není jasně předpověditelná a rozhodnutí, zda je reziduální dislokace ješte akceptabilní, patří k jednomu z nejobtížnějších úkolů dětského traumatologa. Proto by veškeré léčebné úsilí mělo směřovat k co nejlepší prvotní repozici úlomků a jejich následné adekvátní fixaci [2, 18].

Obecně díky technickému rozvoji jsou nyní pro osteosyntézu mnohem lepší podmínky. Jsou stále výkonnější RTG zesilovače a kvalitnější a sofistikovanější osteosyntetické implantáty. Dále pak vzrůstají požadavky na dokonalé výsledky s minimalizací následků. Vzhledem k remodelační schopnosti rostoucího skeletu posta-čuje ve skeletální traumatologii rostoucího skeletu pouze adaptační osteosyntéza doplněná fixačním obvazem.

ZÁVĚR

Čím je pacient mladší, tím je důvod ke konzervativnímu způsobu léčby větší, díky remodelační schopnosti rostoucího skeletu. Pro nekomplikované dislokované poranění distálního radia je konzervativní způsob léčby metodou volby. Jen dislokované nitrokloubní zlomeniny mají absolutní indikaci k chirurgické léčbě, což platí i pro dislokované poranění krčku radia a olekranonu ulny. Nestabilní diafyzární zlomeniny předloktí pak mají indikaci k osteosyntéze pouze relativní a je přímo úměrná věku pacienta.

Doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4-Krč

e-mail: tomas.pesl@ftn.cz