Možnosti antibiotické léčby akutního středoušního zánětu

Overview

Akutní zánět středního ucha (Otitis media acuta – OMA) je jeden z nejčastějších zánětů v dětském věku. Mezi příčiny vzniku akutního zánětu středouší patří hlavně: dysfunkce Eustachovy trubice a nedostatečně vyspělá imunitní ochrana. V klinickém obraze akutního středoušního zánětu převažuje bolest ucha a zhoršení sluchu. Mezi nejčastější původce patří v iniciální fázi viry a bakteriální superinfekce zahrnuje nejčastěji Streptococcus pneumonie, Haemophillus influensae, Moraxella catharhalis.

Celkově bývá přítomná horečka a neklid dítěte. Diagnostika středoušního zánětu se opírá o otologické vyšetření, jehož základem je otoskopie. Při léčbě se využívá paracentéza, antipyretikum a analgetikum (ibuprofen, paracetamol). Antibiotika jsou indikována u akutního středoušního zánětu v případech pokročilého zánětu, při podezření na počínající komplikaci zánětu a u dětí do jednoho roku věku.

Recentní studie z posledních let srovnávají účinek cefprozilu a potencovaného amoxicilinu v léčbě akutního středoušního zánětu. Obě podávaná antibiotika prokázala shodný antibakteriální účinek a srovnatelný výsledek v průběhu a výsledku léčby. Cefprozil však vykazoval statisticky významně méně vedlejších účinků než potencovaný amoxicilin. Nejčastěji bylo zjištěno, že u cefprozilu nedochází tak často k gastrointestinálním příznakům (plynatost, průjem, bolesti břicha) jako u potencovaného amoxicilinu. Cefprozil se tak stává výhodnou možností při léčbě akutního středoušního zánětu, zvláště pak v případech, kdy je pacient alergický na penicilinovou řadu. Nabízí méně vedlejších příznaků a lepší snášenlivost při použití u dětských pacientů.

KLÍČOVÁ SLOVA:

akutní středoušní zánět, otoskopie, paracentéza, antibiotika

ÚVOD

Akutní zánět středního ucha (Otitis media acuta ‒ OMA) je jeden z nejčastějších zánětů v dětském věku [3, 5]. Akutní středoušní zánět je definován jako zánět sliznice Eustachovy trubice, středoušní dutiny a dalších částí pneumatického systému spánkové kosti. Akutní zánět středního ucha je onemocnění především dětského věku s celoročním výskytem s nižší frekvencí v letních měsících, nejpočetnější skupinu pacientů tvoří děti ve věku 3‒5 let.

Mezi příčiny vzniku akutního zánětu středouší patří hlavně dysfunkce Eustachovy trubice (ET), protože v dětství je funkce ET snížená a během vývoje a růstu dítěte dochází k postupnému vyzrávání a koordinaci jednotlivých funkcí. Záleží i na průniku infekce, která se šíří z nosohltanu přes ET do středoušní dutiny, což je v současnosti považováno za nejčastější cestu vzniku akutního středoušního zánětu [4]. Pro rozvoj středoušního zánětu je důležité, jaká je virulence infekce a zda je organismus oslaben (chřipkové období, imunosuprese, prodělávané onemocnění atd.). U dětí je také ještě nedostatečně vyspělá imunitní ochrana, která dozrává postupem věku a její funkce se postupně zlepšují.

V klinickém obraze akutního středoušního zánětu je nejdůležitější stadium exsudace, kdy ve středoušní dutině a v mastoideálním výběžku dochází k hromadění zánětlivého exsudátu, postupně se vyvíjí přetlak v těchto dutinách a exsudát začne vyklenovat bubínek do zvukovodu, nejdříve v zadním horním kvadrantu bubínku. V dalším průběhu dochází k bakteriální superinfekci. Stupňuje se bolest, zvyšuje se tělesná teplota, stoupá tlak na bubínek a později může dojít k jeho perforaci. Při otoskopii nalézáme zarudlý vyklenutý a dekonturovaný bubínek. Po perforaci bubínku nebo po provedení paracentézy dochází k výtoku sekretu ze středoušní dutiny do zvukovodu. Mezi nejčastější původce patří v iniciální fázi viry a bakteriální superinfekce zahrnuje nejčastěji Streptococcus pneumonie, Haemophillus influensae, Moraxella catharhalis.

PŘÍZNAKY AKUTNÍHO STŘEDOUŠNÍHO ZÁNĚTU

Bolest ucha je vedoucím příznakem akutního středoušního zánětu. U nejmenších dětí usuzujeme na bolest ucha z celkových i místních příznaků a klinického nálezu. Otogenní bolest lze většinou snadno diagnostikovat vyšetřením zevního ucha, jeho okolí a vyšetřením bubínku, je většinou ostrá, lokalizovaná do zevního zvukovodu nebo jeho těsného okolí. Celkově bývá přítomná horečka a neklid dítěte. Diagnostika středoušního zánětu se opírá o otologické vyšetření, jehož základem je otoskopie, kdy pohledem pomocí otoskopu se zvětšovací lupou nejčastěji nalézáme zarudlý, vyklenutý a dekonturovaný bubínek. Vyklenutí začíná obvykle v zadním horním kvadrantu bubínku. Pokud tlakem hnisu na bubínek dojde k perforaci, nalézáme ve zvukovodu sekreci a na bubínku můžeme pozorovat pulsatorickou sekreci přes perforaci, která vzniká obvykle v místě maximálního vyklenutí bubínku.

LÉČBA AKUTNÍHO STŘEDOUŠNÍHO ZÁNĚTU

Při léčbě akutního zánětu středouší se snažíme pomoci organismu, aby sám zlikvidoval infekci, a to jednak zmírněním příznaků nebo chirurgickým zákrokem, který k tomu přispěje. Pokud organismus není schopen si pomoci sám, musíme podat antibiotika jako jedinou kauzální léčbu. Pokud má pacient horečku vyšší než 38 °C tělesné teploty, je indikováno antipyretikum. Nejčastěji využijeme antipyretického účinku obvyklých a nejčastěji podávaných analgetik (ibuprofen, paracetamol). Neklid pacienta či jeho doprovodu lze tlumit podáním obvyklých sedativ, výhodné je použití sedativ s antihistaminickým účinkem. Akutní zánět středního ucha v počátečních stadiích (není vyklenutý bubínek) je obvykle možno léčit konzervativně vložením proužku gázy namočeného v roztoku boralko-holu do zevního zvukovodu. Při rozvinutém stupni zánětu (vyklenutý a dekonturovaný bubínek) provádíme paracentézu bubínku v zadním dolním kvadrantu bubínku.

Antibiotika jsou indikována u akutního středoušního zánětu v případech pokročilého zánětu, kdy nalézáme současně zánětlivé postižení dýchacích cest a vysokou horečku. Antibiotikum je indikováno také při podezření na počínající komplikaci zánětu a u dětí do jednoho roku věku. Antibiotikum by mělo být podáno u dítěte, u kterého zánět postihuje jediné slyšící ucho!! [6, 7].

Antibiotikum musí mít ideálně několik vlastností: musí být vysoce účinné proti infekčnímu agens, musí mít co nejmenší nežádoucí účinky, jeho podávání by mělo být v co nejdelších intervalech, aby se nenarušoval spánek dítěte a nemělo by být drahé [8, 9]. Český národní konsensus uvádí v léčbě akutního středoušního zánětu potencované penicilinové antibiotikum, dále pak cefalosporiny, event. moderní makrolidy. Jako prevence akutního středoušního zánětu je indikováno očkování anhemofilovou a antipneumokokovou vakcínou.

Recentní studie z posledních let srovnávají účinek cefprozilu a potencovaného amoxicilinu v léčbě akutního středoušního zánětu. Studie srovnávaly účinek a bezpečnost zmíněných antibiotik s důrazem na možné vedlejší účinky. Studie [1, 2] prezentovaly v meta-analýze 7 studií, které ve výsledcích uváděly, že obě podávaná antibiotika prokázala shodný antibakteriální účinek a srovnatelný výsledek v průběhu a výsledku léčby. Cefprozil však vykazoval statisticky významně méně vedlejších účinků než potencovaný amoxicilin. Nejčastěji bylo zjištěno, že u cefprozilu nedochází tak často k gastrointestinálním příznakům (plynatost, průjem, bolesti břicha) jako u potencovaného amoxicilinu. Cefprozil se tak stává výhodnou možností při léčbě akutního středoušního zánětu, zvláště pak v případech, kdy je pacient alergický na penicilinovou řadu. Nabízí méně vedlejších příznaků a lepší snášenlivost při použití u dětských pacientů.

Prof. Mudr. Ivo Šlapák, CSc.

Klinika dětské ORL

LF MU a FN Brno

Černopolní 9

602 00 Brno

e-mail: islapak@med.muni.cz