Onychomadesis po onemocnění ruka-noha-ústa
(hand-foot-mouth disease)

Overview

Kazuistika popisuje případ odlučování nehtů na rukou a nohou u 3,5letého děvčete (onychomadesis) po hand-foot-mouth-disease (nemoc ruka-noha-ústa). Je uveden přehled o tomto onemocnění.

Klíčová slova:
hand-foot-mouth disease (nemoc ruka-noha-ústa), enterovirové infekce u dětí, onychomadesis

Úvod

Nemoci hand-foot-mouth disease (dále NRNÚ) a herpangina jsou infekční onemocnění vyvolaná enteroviry. Většinou tato onemocnění probíhají jako nekomplikované virové infekce. V naší kazuistice popisujeme u nás dosud v pediatrickém písemnictví nepublikovaný případ přechodné ztráty nehtů jako následek NRNÚ.

Kazuistika

Naší pacientce bylo 3,5 let. Otec je alergik, mívá urtiky, matka je zdravá. Dívka se narodila z normální gravidity. Porod byl v termínu. Narodila se per sectionem caesaream pro příčnou polohu. Porodní hmotnost byla 2940 g, délka 48 cm. APGAR skóre: 10-10-10. Děvče mělo normální somatický a psychomotorický vývoj. Ve dvou a půl letech byla vyšetřena neurologem, včetně EEG, pro pavor nocturnus. Nález byl normální. Ve třech letech utrpěla pád na hlavu, měla na hlavě tržnou ránu. Byla opět vyšetřena neurologem s normálním neurologickým nálezem. Od narození prodělala třikrát otitis media (jednou doporučen cefuroxim-axetil) a jednou měla anginu (užívala fenoxymetyl penicilin).

Na konci července 2014 prodělala NRNÚ s typickým nálezem makulopapulózního exantému na prstech, dlaních, ploskách nohou a s herpanginou. Průběh byl nekomplikovaný. Měla horečku 38 až 39,2 °C 48 hodin, stěžovala si na bolest v krku, ale dobře polykala, hydratace byla dobrá. Exantém za 10 dnů zmizel. Mimo ibuprofen v patřičné dávce v prvních 48 h léky neužívala.

Za třicet dní po vymizení exantému matka pozorovala, že dítěti hnědnou nehty, jejich povrch je drsný a nehty odpadávají. Dívenka byla vyšetřena na ambulanci pediatrické kliniky. Protože nebylo možno vyloučit těžkou onychomykózu, byl ordinován clotrimoxazol lokálně, i když bylo vysloveno také podezření, že se jedná o onychomadesis jako následek prodělané NRÚN. Po 24 hodinách lokální léčby se objevila rozsáhlá urtika (obličej, trup, končetiny) přičítaná alergii na clotrimoxazol, který byl vysazen. Urtika za 24 h při podávání 2x 10 mgprednisonu a 2x 5 mg levocetrizinu zmizela.

Dívka ztratila postupně všechny nehty. Hnědé, svraštělé nehty se hladce odlučovaly od nehtového lůžka, od matrix. Tam se během hodin objevoval nový, rychle rostoucí nehet. Proces byl nebolestivý, nebyly zřejmé žádné známky zánětu nebo krvácení. Za 2 měsíce jsou patrny na rukou i nohou kvalitní nové nehty. Za týden po odpadávání nehtů a pět týdnů od prvních projevů NRNÚ je vyšetřována stolice dítěte virologicky ve Státním zdravotním ústavu, Národní referenční laboratoř pro enteroviry, ale výsledek je negativní. Pro diferenciální diagnózu bylo provedeno mykologické vyšetření odpadlých nehtů s negativním výsledkem.

Etiologie a epidemiologie

Jde o virové onemocnění. Původcem jsou enteroviry (rod Enterovirus, čeleď Picornaviridae). Nejčastěji jde o Coxsackie viry skupiny A (nejčastěji sérotypy A16, A4, A5, A6, A10) a skupiny B (sérotypy B2 a B5). V Asii bývá častým nálezem enterovirus 71, jenž způsobuje závažný průběh onemocnění s postižením mozku a kardiopulmonálním selháním [2, 3]. Virus je identifikován izolací na tkáňových kulturách a sérotyp je určen následným virus neutralizačním testem se specifickými koňskými antiséry anebo častěji PCR s reverzní transkriptázou. Lze pátrat i přímou diagnostikou po pikornavirových částicích v cytoplazmě buněk např. ve stěru z papulovezikulárních morf [3]. Sérologie může potvrdit, že se jedná o akutní enterovirovou infekci (vzestup IgM protilátek), ale nepomůže při pátrání po sérotypech.

Onemocnění se šíří především kapénkovou infekcí, vzácněji kontaminovanými předměty. Inkubační doba je 3 až 7 dní. V Asii jsou každoročně hlášeny miliony případů. Např. v roce 2012 bylo jen v Číně evidováno 1 271 535 případů NRNÚ a 365 úmrtí [2, 3]. V České republice je hlášeno onemocnění NRNÚ sporadicky. O jediném hromadném výskytu v mateřské škole bylo podáno hlášení na podzim v r. 2011.

Nemoc „ruka-noha-ústa“ – klinický obraz

Jde o enterovirovou vezikulární stomatitidu s exantémem, podle MKN-10 B08.4. Nemoci dala název kombinace drobných, bolestivých vřídků v dutině ústní (hlavně na patrových obloucích a tonzilách) a makulopapulózního či papulovezikulárního exantému na dlaních, ploskách nohou. Někdy se setkáváme jen s postižením dutiny ústní a onemocnění klasifikujeme jako herpanginu – podle MKN-10 B08.5 [1]. V tom případě bývá bolestivá lymfadenitida krčních uzlin. Vyrážka může být i na loktech a kolenou. Onemocnění v prvních dnech provází teplota (2 až 3 dny). Postiženy jsou především děti do 5 let, ale mohou onemocnět i dospělí [4]. Dítě je mrzuté, odmítá jídlo a pití, což může způsobit dehydrataci a vést k infuzní léčbě. Jinak má u nás onemocnění banální průběh, vyrážka trvá 7 až 10 dní. Některé případy popisované v zahraničí, téměř výhradně v Asii, mají velmi závažný průběh. Při meningoencefalitidě postihující mozkový kmen nastává postižení vegetativního nervstva provázené dysregulací dýchání a funkce myokardu vedoucí až k dechovému a oběhovému selhání. Onemocnění se může opakovat; ochranné protilátky se tvoří jen proti jednomu, aktuál-nímu viru a zbývá velká skupina enterovirů vyvolávajících stejné onemocnění. Prevence spočívá jen v obecných hygienických opatřeních.

Diferenciální diagnóza připadá v úvahu proti aftózní stomatitidě (podle MKN-10 K12), proti počátku Kawasakiho nemoci, proti virovému onemocnění zvířat (Picornaviridae, Aphtovirus) slintavka-kulhavka – foot and mouth disease, i když přenos ze zvířat na člověka je velice vzácný a u lidí je průběh velmi mírný, dále proti primární herpetické gingivostomatitidě vyvolané virus herpes simplex 1 (podle MKN-10 B00.2), prvním příznakům varicely a počínajícímu syndromu Stevensovu-Johnsonovu.

Pokud jde onychomadesis – odpadávání nehtů (nail shedding) po hladkém, nebolestivém odlučování nehtů od matrix lůžka bylo poprvé popsáno na počátku tohoto tisíciletí [5]. Opakovaně byl pak tento fenomén zmiňován při malých epidemiích ve Španělsku a Finsku [6, 7]. Vysvětlení onychomadesis v souvislosti s předchozí NRNÚ není jasné. Nejspíš jde o následek intenzivního zánětu v blízkosti nehtového lůžka [8]. Nehty se rychle tvoří znovu a bez jakékoliv intervence se během týdnů od počátku onychomadesis kompletně obnoví.

Došlo: 8. 9. 2014

Přijato: 9. 10. 2014

Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.

251 68 Kostelec u Křížků 160

e-mail: ivan_novak@volny.cz