Dextrometorfán v rukách adolescenta – lacný a legálny lístok na „výlet“

Overview

Dextrometorfán je rekreačnou drogou, je voľne dostupný v lekárňach a zneužívaný mladistvými na Slovensku i v Čechách. Často používaný ako liek proti kašľu sa dextrometorfán v nadmerných dávkach stáva disociačným halucinogénom, čo s obľubou zneužívajú mladí abúzeri. Ide o opioidový derivát s rýchlym nástupom účinku, relatívne krátkym polčasom eliminácie, ktorý sa metabolizuje v pečeni a vylučuje močom. Nie je fyzicky návykový, je dobre dostupný a lacný. Jeho nadmerné užívanie však predstavuje riziko vzniku závažných nežiadúcich účinkov, ktoré môžu viesť až k smrti. Spektrum nežiadúcich účinkov spoznávame osobne počas liečby pacientov prijatých na lôžka detských nemocníc.

Kľúčové slová:
dextrometorfán, abúzus, adolescent

Úvod

Dextrometorfán, opioidový derivát pôsobiaci v centre kašľa predĺženej miechy zväčša používaný ako liek proti kašľu, sa čoraz viac dostáva do rúk mladistvým, ktorí túžia zažiť „trip“ (po anglicky výlet) celkom legálne. Je súčasťou voľne predajných liekov, ako sú napríklad Stopex, Robitussin, Paralen Grip či Coldrex. Predáva sa vo forme sirupov, alebo tabliet (tab. 1). Dextrometorfán sa ako antitusikum bežne užíva 2x den-ne po 30 mg, maximálna denná dávka je 120 mg/24 hod., rozdelená do 3–4 dávok. U detí mladších ako 12 rokov je maximálna denná dávka 30 mg/24 hod. Dextrometorfán, ako rekreačná droga v rukách adolescentov, však v bežných dávkach nevyvoláva nežia- dúce účinky. Odporúčania pre dosiahnutie zvýšenej schopnosti sústrediť sa, eufórie či halucinácií neexistujú. Preto mnohokrát dochádza k nekontrolovateľnému rozvoju širokej škály nežiadúcich účinkov, čo núti užívateľov dextrometorfánu vyhľadať lekársku pomoc.

Dextrometorfán v nadmernej dávke funguje ako disociačný halucinogén. Z mnohých účinkov na ľudský organizmus je dôležitá najmä neselektívna inhibícia spätného vychytávania serotonínu [1]. Jeho metabolit dextrofán je antagonistom NMDA (N-metyl--D-aspartát) receptorov [2]. Aj keď ide o látku štruktúrou podobnú morfínu, dextrometorfán nemá výrazné analgetické účinky a nie je fyzicky návykový, má slabé sedatívne účinky [3]. Užívatelia hovoria o stavoch zmeny vnímania a oddelenia sa duše od tela – tento stav je známy pod pojmom „trip“ (tab. 2).

Dextrometorfán sa veľmi dobre resorbuje z gastrointestinálneho traktu, nástup účinku prichádza do 30 minút po požití a pôsobí asi 6 hodín. Maximálny účinok sa dostaví do 2–3 hodín po jeho požití. Metabolizuje sa v pečeni prostredníctvom enzýmu CYP2D6 z rodiny izoenzýmov cytochrómu P450, zodpovednej za biotransformáciu mnohých liekov [4]. Asi 10 % kaukazskej populácie má výrazne zníženú až nulovú aktivitu tohto enzýmu, preto je u nich účinok dextrometorfánu pre-dĺžený [5]. Dextrometorfán sa vylučuje močom vo forme demetylovaných metabolitov a tiež nezmenený. Jeho prítomnosť sa dá dokázať v moči aj v sére pacienta.

Nežiadúce účinky sa objavujú v závislosti od požitej dávky dextrometorfánu. Už dávky nad 4 mg/kg hmotnosti môžu viesť k vzniku nauzei, únave, sťaženému dýchaniu. Pri vyšších dávkach, najmä nad 10 mg/kg hmotnosti, ktoré už považujeme za dávky vedúce k intoxikácii, sa objavujú príznaky ako hyperaktivita, eufória, insomnia, halucinácie, disociačná porucha vedomia, porucha vízu, diplopia, nystagmus, mydriáza, horúčka, tachykardia, hypertenzia, svalové spazmy, retencia moču, parestézie, kŕče až kóma. Veľmi nebezpečné sú alergické reakcie, ktoré však môžu vzniknúť nezávisle na dávke. Veľkým rizikom je kombinácia dextrometorfánu s drogami, alkoholom, liekmi, ale aj potravinami. Citrusové plody, najmä grapefruit, ale aj iné látky, ktoré inhibujú cytochróm P450, vedú k predĺženému účinku dextrometorfánu [6]. Tiež sa dextrometorfán nesmie užívať v kombinácii s inhibítormi monoaminooxidázy, a to pre riziko vzniku serotonínového syndrómu [7]. Mnohé lieky však neobsahujú len samotný dextrometorfán (tab. 1). V týchto prípadoch hrozí pri nadmernom požití aj súčasná intoxikácia paracetamolom, prípadne pseudoefedrínom či prometazínom.

Liečba býva z pravidla symptomatická. Vzhľadom na obdobie od požitia po poskytnutú lekársku starostlivosť prichádza do úvahy laváž žalúdka (do jednej hodiny od požitia), podávanie aktívneho uhlia v dávke 1 g/kg hmotnosti opakovane po 2–4 hod., laxatíva, v prípade kŕčov diazepam, pri útlme spontánnej dychovej aktivity intubácia trachey s umelou pľúcnou ventiláciou, pri ťažkej poruche vedomia až kóme naloxon ako špecifické antidotum. Diagnostika u akútne intoxikovaného pacienta sa opiera najmä o anamnestické údaje. Vzhľadom na to, že pacient požije dextrometorfán v očakávaní pozitívnych účinkov, vo chvíli ako sa dostavia nepríjemné pocity, zväčša sa sám k požitiu prizná. U tých pacientov, u ktorých anamnézu nepoznáme a majú prejavy intoxikácie, štandardne po zabezpečení vitálnych funkcií odoberáme materiál na toxikologické vyšetrenie. Samotný dôkaz prítomnosti dextrometorfánu v moči či sére má význam skôr po stránke legislatívnej. Skríningové, rýchlo dostupné metódy nemáme k dispozícii. Preto ak vidíme intoxikovaného pacienta a nepoznáme vyvolávajúce agens, na výsledok toxikologického vyšetrenia nečakáme, pacienta liečime symptomaticky a pri podozrení na konkrétnu látku, ak si to klinický stav pacienta vyžaduje, podávame špecifické antidotum.

Kazuistiky

Od vzniku Expektačnej časti Oddelenia urgentného príjmu DFNsP boli na lôžko za účelom expektácie uložení štyria pacienti po úmyselnom, nadmernom požití dextrometorfánu. Všetci pacienti boli vo veku 16–18 rokov, dve dievčatá a dvaja chlapci. Liek s obsahom dextrometorfánu dostali kúpiť voľne v lekárni. Dvaja zo štyroch pacientov užívali daný liek za podobným účelom opakovane už v minulosti. Traja z týchto štyroch pacientov v minulosti navštívili pedopsychiatra, či už kvôli sklonu k depresii, alebo hyperaktivite. Všetci užili liek vedome, a to v snahe dosiahnuť povzbudzujúci či priam halucinogénny účinok. Povedané slovami pacienta „chcel som mať trip“. V klinickom obraze pri príchode na lôžko dominovali príznaky ako zmätenosť, porucha chôdze, triaška, únava, ospalosť, poruchy vízu, reči, logorrhoe, v dvoch prípadoch halucinácie, nauzea, vracanie, kolaps. Skríningové vyšetrenie na prítomnosť drog v moči bolo u všetkých pacientov negatívne. Hladinu dextrometorfánu a jeho metabolitov v moči či sére sme nestanovovali. Príznaky u všetkých pacientov spontánne odzneli, antidotum sme ani v jednom prípade nepodávali, stačila symptomatická a eliminačná liečba (Carbosorb v opakovaných bolusoch 1 g/kg á 2–4 hod. p.o.). Jeden pa-cient bol preložený na Kliniku detskej psy-chiatrie (KDP) DFNsP, ostatní boli prepustení do24 hodín od prijatia domov ( tab. 3).

Záver

So zneužívaním rekreačných drog v radoch mladistvých sa stretávame čoraz častejšie. Deti k nám privážajú intoxikované prevažne alkoholom, amfetamínmi, metamfetamínmi či kanabinoidmi. To sú všetko drogy, ktoré by sa mladistvým do rúk dostať nemali, nehovoriac o tom, že je ich užívanie u mladistvých na Slovensku nelegálne. V snahe vyhnúť sa ruke zákona sa však deti stávajú čoraz šikovnejšími. Pribúdajú intoxikácie voľne dostupnými prostriedkami, akými sú aj durman, lysohlávka či dextrometorfán. Odkiaľ deti vedia, ako dextrometorfán funguje? Kto im povie, aký voľne dostupný liek si kúpiť, koľko ho užiť a čo od toho možno čakať? Každý mladý človek túži zažiť čosi odvážne, nové, niečo, čo je medzi mládežou populárne. A keďže myseľ mladého a šikovného nádejného abúzera rekreačných drog nikdy nespí, musíme byť ostražití a pripraviť sa na ďalšie pokusy o „trip“.

Došlo: 8. 4. 2014

Přijato: 22. 5. 2014

MUDr. Jakub Gécz

Oddelenie urgentného príjmu DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: jakub.gecz@gmail.com