#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Léková aseptická meningitida a Lyellův syndrom: vzácné příčiny bolestí hlavy a exantému v dospívání


Authors: N. El-Lababidi;  K. Ruczaj;  P. Klement;  P. Pokorná;  J. Zeman
Authors‘ workplace: Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha přednosta prof. MUDr. J. Zeman, DrSc.
Published in: Čes-slov Pediat 2014; 69 (4): 234-240.
Category: Case Report

Overview

U 16leté dívky, která byla 6 let léčena valproátem (Depakine Chrono) pro epilepsii charakteru absencí a posledních pět dní i Biseptolem (trimetoprim/sulfametoxazol) pro akutní infekci močových cest (bakteriurie E. coli > 106), se objevil svědivý papulózní exantém v oblasti dekoltu s následným splýváním a šířením na dolní polovinu trupu. Sedmý den na Biseptolu byla dívka výrazně neklidná, mluvila zmateně a stěžovala si na bolesti celého těla, zejména hlavy a kůže. U dívky progredovala kvalitativní porucha vědomí, objevily se pozitivní známky meningeálního dráždění a četné petechie v dolní části trupu a na dolních končetinách. Neurologické vyšetření potvrdilo meningeální syndrom s nápadnou difuzně zvýšenou bolestivostí a difuzní svalovou slabostí s maximem na dolních končetinách. Vyšetření likvoru ukázalo zvýšenou hladinu bílkovin (B 0,96 g/l, norma <0,2 g/l) a lymfocytární pleocytózu (Leu 44/3, norma <3/3) odpovídající nejspíše aseptické meningitidě. Po kultivačních, sérologických a molekulárních vyšetřeních, která byla negativní, bylo v diferenciálně diagnostické rozvaze pomýšleno i na dermatomyositidu či Guillainův-Barréův syndrom, ale klinický průběh onemocnění a histologické vyšetření kůže, které ukázalo fokálně odlučující se povrchové vrstvy epidermis s diskrétními lymfoplazmocytárními infiltráty v okolí cév a lymfocyty v intersticiu, vedlo k diagnózám lékové aseptické meningitidy a toxické epidermální nekrolýzy.

V pediatrii představují obě onemocnění vzácnou komplikaci nežádoucích účinků farmakoterapie, na kterou je třeba pomýšlet v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy u dítěte s aseptickou meningitidou a kožními projevy nejasné etiologie.

Klíčová slova:
léková aseptická meningitida, Stevensův-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, trimetoprim/sulfametoxazol, cytochrom P450, CYP2C9

Úvod

Léky vyvolaná aseptická meningitida (LVAM) je poměrně vzácná komplikace farmakoterapie léky, mezi které především patří nesteroidní antiflogistika (NSAID), intravenózně podávané imunoglobuliny, intrathekálně podávané léky a z antibiotik především trimetoprim/sulfametoxazol [1–9]. Výskyt aseptické meningitidy vyvolané léky je však vzácný, odhaduje se na méně než 0,1 %. V případě trimetoprim//sulfamethoxazolu je dokonce velmi vzácný, v příbalových letácích jednotlivých preparátů se uvádí incidence pod 1:10 000, tj. u 0,01 % pacientů užívajících toto antibiotikum!

Stevensův-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza, tzv. Lyellův syndrom, jsou vzácné, akutně probíhající a potenciálně fatální kožní reakce vedoucí ke ztrátě kožního krytu a cárovitému olupování kůže a sliznic [10–12]. Obě „jednotky“ bývají nejčastěji vyvolané léky, mezi které patří zejména antipsychotika, antiepileptika, analgetika, nesteroidní antiflogistika (NSAID), allopurinol (při léčbě dny) a vzácně i trimetoprim//sulfametoxazol [10, 12].

V našem sdělení předkládáme klinický průběh onemocnění a výsledky laboratorních vyšetření u dívky, u které terapie Biseptolem vedla současně k rozvoji aseptické meningitidy i toxické epidermální nekrolýzy.

Popis případu

Téměř 16letá dívka, která byla posledních šest let léčena valproátem (Depakine Chrono 2x denně 500 mg) pro epilepsii charakteru absencí, byla v posledních třech letech bez záchvatů a její kontrolní EEG záznam se zcela upravil.

Deset dní před hospitalizací měla dysurii a polakisurii a pro akutní infekci močových cest s pozitivní bakteriurií (E. coli >106) jí byl předepsán Biseptol (trimetoprim/sulfametoxazol 2x denně 480 mg). Pátý den na terapii se objevil svědivý papulózní exantém, zpočátku v oblasti dekoltu s následným splýváním a šířením na dolní polovinu trupu, přidružily se i kontinuální febrilie do 39 °C s minimálním efektem na adekvátně dávkovaná antipyretika (paracetamol a ibuprofen), která již v minulosti opakovaně dostávala. Při ambulantní kontrole byl exantém v úrovni kůže, byl splývavý a v nosohltanu byl popsán obraz akutní tonzillitidy s čepy. CRP byl 85 mg/l a kontrolní moč byla negativní. Stav byl hodnocen jako toxoalergický exantém, Biseptol byl vyměněn za cefuroxim (Zinnat 2x denně 500 mg) a dívka dostala i Fenistil a Dithiaden. Následující den dostala pro nelepšící se exantém jednorázově prednison (20 mg = 0,235 mg/kg). Týž večer se objevil výrazný neklid, v noci mluvila dívka zmateně a stěžovala si na bolesti celého těla, zejména však hlavy a kůže. Pro kvalitativní poruchu vědomí a pozitivitu známek meningeálního dráždění byla doporučena k hospitalizaci.

Při přijetí byla dívka subfebrilní (37,5 °C), světloplachá, zmatená, obtížně komunikovala, odpovídala s latencí a nedokázala specifikovat své subjektivní obtíže a stesky. Kůže na obličeji a horní polovině těla byla nápadně zarudlá a proteplená, v dolní části trupu, na zádech a dolních končetinách byly přítomny četné petechie. Povšechná reakce na algické i běžné podněty byla výrazně zvýšená. Rozvinuly se známky meningeálního dráždění (váznutí šíje na 4 prsty, pozitivní Kernig I, Lassegue do 60°, fotofobie). Neurologické vyšetření potvrdilo meningeální syndrom s nápadnou difuzně zvýšenou bolestivostí a difuzní svalovou slabostí s maximem na dolních končetinách. V diferenciálně diagnostické rozvaze jsme především zvažovali akutní neuroinfekci, ale v diskusi jsme pomýšleli i na dermatomyositidu nebo Guillainův-Barréův syndrom.

Nález na očním pozadí byl v normě. V krevních odběrech byla přítomna trombocytopenie (48 x 109), zvýšené aminotransferázy (AST 3,04 µkat/l, norma <0,72 µkat/l; ALT 1,93 µkat/l, norma <0,78 µkat/l), vysoká hladina ferritinu (2235 µg/l, norma <200 µg/l), vysoká hodnota D-dimerů (6400 µg/l, norma <190 µg/l) a mírně zvýšená hodnota CRP (29,3 mg/l). CT vyšetření mozku včetně CT angiografie ukázalo fyziologický nález. Mok při lumbální punkci byl čirý, ale vytékal pod zvýšeným tlakem. Bílkovina v likvoru byla zvýšená (0,96 g/l, norma <0,2 g/l) a cytologické vyšetření moku ukázalo lymfocytární pleocytózu (Leu 44/3), odpovídající nejspíše obrazu aseptické meningitidy. Pro podezření na systémovou infekci byla zahájena ATB terapie (Sefotak, cefotaxim 1 g ā 4 hod) a antivirová terapie (Herpesin, aciclovir, 750 mg ā 8 hod), ale infekční etiologie meningoencefalitidy byla postupně vyloučena širokou škálou kultivačních, sérologických a PCR vyšetření (klíšťová meningoencefalitida, lymská borelióza, S. pneumoniae, N. meningitidis, enteroviry, HSV 1, 2, VZV, EBV, CMV, HHV-6, Parvovirus B19).

Druhý den hospitalizace si dívka začala stěžovat na ostré pravostranné temporální bolesti hlavy s propagací retrobulbárně a do čelisti. Bolest se zhoršovala při pohybu i při pasivní manipulaci hlavou a byla provázena nauzeou bez zvracení. Na kůži došlo k difuznímu rozšíření drobných petechií a k jejich novému výsevu v místech zvýšeného tlaku (místa po přiložení EKG svodů a po tlakové manžetě), dále byly patrné četné hematomy v místech odběrů krve a kanyl. Neurologický nález se neměnil, ale EEG záznam nad místy maxima uváděných bolestí hlavy ukázal nápadně pomalou aktivitu delta vln s vyšší amplitudou. Diferenciálně diagnostická rozvaha byla pro charakter bolestí hlavy a EEG nález rozšířena o trombózu a ischemickou epizodu postihující CNS, avšak nevylučovala ani eventuální migrenózní záchvat. MRI CNS včetně angiografie byla bez ložiskových či difuzních změn, a to jak nativně, tak i po podání kontrastní látky.

Vzhledem k charakteru postižení kůže bylo doplněno vyšetření kostní dřeně, které neprokázalo hematoonkologické onemocnění, a kožní biopsie, která ukázala fokálně odlučující se povrchové vrstvy epidermis. V horním koriu byly diskrétní lymfoplazmocytární infiltráty v okolí cév a lymfocyty v intersticiu a ojediněle i čerstvé hemoragie. Známky staršího krvácení ani výraznější fibrotizace vaziva nebyly prokázány. Zastižené cévy byly bez známek nekrózy a jejich stěny byly tenké. Změny v kůži tak odpovídaly obrazu toxo-alergické reakce nejasné etiologie.

V dalším průběhu hospitalizace na symptomatické terapii (infuzní terapie, při bolestech hlavy paracetamol či ibuprofen) se klinický stav dívky zcela upravil a exantém i petechie vybledly. Současně se upravily i laboratorní nálezy (trombocyty 220 x 109, ALT 0,25 µkat/l, AST 0,34 µkat/l, ferritin 57,2 µg/l a D-Dimery 45 µg/l). Dívka byla propuštěna do ambulantního sledování se závěrem lékové aseptické meningitidy při terapii trimeptoprim/sulfa-methoxazolem a toxické epidermální nekrolýzy při kombinované terapii valproátem a trimetroprim/sulfamethoxazolem.

Diskuse

Trimetoprim/sulfametoxazol je z antibiotik nejčastější vyvolavatel lékové aseptické meningitidy [1–8, 13], ale incidence této komplikace je v pediatrii velmi nízká (CZ1) (<0,01 %). První popis aseptické meningitidy po sulfamethizolu pochází z roku 1963 [1]. Jedná se o vzácnou komplikaci poměrně rozšířené farmakoterapie, v literatuře bylo popsáno jen několik desítek případů, ale z nich pouze pět u dětí [2]. V dnešní době se předpokládá, že incidence této komplikace je mnohem vyšší [5, 9, 14]. Při dnešním retrospektivním pohledu na v minulosti uvedené kazuistiky případů tzv. „hypersenzitivních meningitid“, jak se toto onemocnění v minulosti nazývalo, vyplývá, že řada těchto pacientů měla s nejvyšší pravděpodobností lékové aseptické meningitidy [15]. Některé tyto případy byly dokonce popsané již v roce 1939 Fisherem a Sydneyem [15]. Podle dnešních poznatků již víme, že opakovaná expozice pacienta léčivu, které u něj v minulosti vyvolalo aseptickou meningitidu, může vést k opakovanému výskytu onemocnění, a to v kratším časovém intervalu, než tomu bylo při první expozici [1, 6–9, 13, 15]. Mechanismus vzniku tohoto druhu zánětu mozkomíšních plen nebyl dosud zcela objasněn [1, 2, 5, 6, 7, 9, 13], předpokládají se dvě možné příčiny [1, 3, 5, 7, 13]. První z nich je přímá iritace mening léčivem [1, 5, 7, 9, 13], při které se mohou uplatnit rozdíly v iontové síle, velikosti molekul a pH mezi podávaným lékem a mozkomíšními plenami [3, 16]. Druhou možností je alergická reakce na úrovni imunokomplexového (typ III) nebo buněčného typu (typ IV) [1, 3, 5, 7, 9, 15]. Vzhledem k zaznamenaným případům s opakovaným výskytem tohoto onemocnění u stejného pacienta po opakovaném podání téhož vyvolávajícího léčiva, je nutné zvažovat i podíl event. genetické predispozice, která nebyla dosud prokázána.

První příznaky onemocnění se mohou projevit již do 24 hodin od podání první dávky léku, ale časový interval může trvat i několik dní, vzácně měsíců i dokonce let [1, 5, 7, 9]. K příznakům základního onemocnění, pro které byl trimetoprim/sulfametoxazol nasazen, se přidává zejména únava, nauzea, bolesti hlavy a zvracení [1, 2, 5, 7, 8, 9, 13, 17]. Opět stoupá teplota, objevuje se váznutí šíje, alterace vědomí a generalizované artralgie a myalgie [1, 2, 13]. Mezi další projevy hypersenzitivní reakce patří kožní exantém, pruritus, konjunktivitida, otok v obličeji, fotofobie a edém papily zrakového nervu [1, 2, 7, 8]. V případě naší pacientky se první příznaky komplikací terapie Biseptolem objevily 5. den a další dva dny poměrně rychle progredovaly.

Mozkomíšní mok u pacientů s lékovou aseptickou meningitidou obvykle vytéká pod zvýšeným tlakem, v cytologii bývá pleocytóza s převahou polymorfonukleárů [1, 2, 5, 7, 9, 13, 14], ale popsány byly i případy s převahou lymfocytů nebo eozinofilů [1, 4, 5, 7]. Bílkovina bývá zvýšená, glykorachie zůstává ve fyziologickém rozmezí nebo je mírně zvýšená a výsledky všech kultivačních a sérologických vyšetření jsou negativní [1, 2, 3, 5, 8, 9, 13, 14]. Výsledky zobrazovacích vyšetření CNS bývají obvykle normální [1, 7, 9].

Diagnóza lékové aseptické meninigitidy bývá obvykle stanovena „per exclusionem“ podle klinických příznaků a laboratorních vyšetření vylučujících infekční, onkologickou nebo úrazovou etiologii onemocnění [1, 5, 8, 9]. Pro diagnózu je vždy důležitý časový údaj mezi začátkem podávání inkriminovaného léčiva a rozvojem prvních projevů onemocnění a rychlá úprava zdravotního stavu po ukončení terapie podezřelým léčivem [1, 5, 7–9]. Opakované podání léčiva, které již vyvolalo lékovou aseptickou meningitidu, obvykle vede k rychlejšímu nástupu onemocnění oproti první expozici [1, 5, 7–9].

Stevensův-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (ETN), tzv. Lyellův syndrom, jsou vzácné, obvykle akutní a potenciálně i fatální kožní reakce, které vedou ke ztrátě kožního krytu s jeho cárovitým olupováním a deskvamací sliznic [10–12]. Obě klinické jednotky jsou variantami stejné nemoci a bývají téměř vždy vyvolané léky [10, 12], mezi které nejčastěji patří allopurinol při léčbě dny, antiepileptika (např. karbamazepin, dilantin, lamotrigin, fenobarbital, valproát), některá antipsychotika (thirodazin), analgetika a nesteroidní antiflogistika (NSAID) – zejména piroxicam [10]. SJS a ETN vznikají jen vzácně v souvislosti s antibiotickou terapií (trimetoprim/sulfametoxazol) [10, 12]. Klinická manifestace obvykle začíná prodromy připomínajícími chřipku s horečkou, zvýšenou citlivostí kůže, fotofobií a svědivostí očí [10, 12]. V průběhu 1–3 dní se přidávají i kožní projevy s difuzním zarudnutím kůže (cca u 50 % pacientů), otok obličeje, zarudnutí jazyka, bolestivost kůže, hmatná purpura, puchýře až cárovité odlučování kůže a nekróza kůže [10–12]. Do diferenciálně diagnostické rozvahy patří erythema multiforme, akutní generalizovaná exantémová pustolóza, fototoxické erupce, syndrom toxického šoku, stafylokoková infekce a paraneoplastický pemfigus [10]. Laboratorní změny jsou často nespecifické. Velmi častá je normocytární normochromní anemie, trombocytopenie a lymfopenie (až 90 % případů) [10]. Méně častá je neutropenie (30 %), která však bývá asociovaná se špatnou prognózou [10–12]. U poloviny pacientů bývá mírná elevace aminotransferáz a mírná proteinurie [10]. Zvýšené mohou být i hladiny ferritinu a D dimerů.

Diagnóza bývá obdobně jako u lékové aseptické meningitidy stanovena na podkladě anamnézy a časové souvislosti mezi zahájením farmakoterapie inkriminovaným léčivem a rozvojem klinických projevů, důležitý je i výskyt prodromálního stadia před kožními projevy [10]. Kožní biopsie přispívá významně ke stanovení diagnózy tím, že ukáže známky alergické dermatitidy a vyloučí jiné typy kožního postižení [10].

Terapie je nespecifická a spočívá v okamžitém přerušení léčby podezřelým léčivem. V některých malých studiích byl zmíněn pozitivní efekt cyklosporinu, cyklofosfamidu a intravenózních imunoglobulinů, pokud se podávají v průběhu prvních 24–48 hodin od začátku prvních příznaků onemocnění [10, 12]. Role kortikosteroidů v terapeutickém schématu zůstává kontroverzní. Některé studie, v jejichž průběhu se podávaly krátkodobě vysoké dávky steroidů, byly úspěšné. Na druhou stranu je nutné vzít v potaz i zvýšené riziko infekce a zhoršení hojení ran na deskvamované kůži [10, 12]. Popsán byl i pozitivní efekt biologické léčby infliximabem a etanerceptem [10].

U naší pacientky se jednalo o kombinaci dvou onemocnění – lékové aseptické meningitidy vyvolané trimetoprim/sulfamethoxazolem a počátečního stadia toxické epidermální nekrolýzy po trimetoprim/sulfamethoxazolu, eventuálně po kombinované terapii valproátem a Biseptolem. Pro první diagnózu svědčí časový interval mezi zahájením terapie Biseptolem a prvními klinickými projevy, nález v mozkomíšním moku a negativita všech kultivačních, sérologických a PCR vyšetření. Dívka měla negativní specifické IgE protilátky proti trimetoprimu i sulfametoxazolu, které by svědčily pro IgE mediovanou alergickou reakci.

V případě druhé diagnózy jsou dva potenciální léky, které mohly vyvolat Lyellův syndrom, a to valproát a trimetoprim/sulfamethoxazol. Podle našeho názoru se mohlo jednat o časovou souhru v podání obou léčiv. Valproát dívka používá bez jakýchkoliv projevů intolerance 6 let, proto jeho samostatnou účast na dívčině onemocnění nepředpokládáme. Naopak Biseptol mohl vyvolat současně toxickou epidermální nekrolýzu i lékovou aseptickou meningitidu. Z anamnézy víme, že v minulosti dívka užívala Biseptol pro akutní bronchitidu 4 roky před zahájením antikonvulzní terapie valproátem. Oba léky, valproát i trimetoprim/sulfamethoxazol, jsou selektivními inhibitory CYP2C9, což je významný enzym cytochromu P450 s významnou rolí v oxidaci xenobiotik i endogenních komponent metabolismu organických substancí [18, 19]. Časová shoda podávání obou léčiv u dívky vedla pravděpodobně k významné inhibici CYP2C9 a následným toxickým projevům ve smyslu Lyellova syndromu. Pro zmíněnou diagnózu svědčí mimo časové prodlevy mezi zahájením terapie Biseptolem a prvními projevy onemocnění i laboratorní změny ve smyslu normocytární normochromní anemie, trombocytopenie, lymfopenie, elevace transamináz, vysoká hladina ferritinu a vysoké D-dimery. Navíc se klinický stav dívky i laboratorní parametry rychle upravily po vysazení Biseptolu. Kožní projevy odpovídaly časnému stadiu Lyellova syndromu (difuzní zarudnutí kůže, pete-chiální exantém, bolestivost kůže a její zvýšená senzitivita, tendence kůže k cárovitému olupování v místě dlouhodobého přiložení tlakové manžety na levé paži, které lze interpretovat jako pozitivitu Nikolského příznaku) bez další progrese po vysazení Biseptolu a s rychlou úpravou. Naopak, přechodná unilaterální bolest hlavy s abnormním EEG záznamem a likvorologický nález svědčí pro lékovou aseptickou meningoencefalitidu, migréna je vzhledem k celkovému průběhu onemocnění méně pravděpodobná.

Závěr

Léková aseptická meningitida i Lyellův syndrom představují vzácné příčiny bolestí hlavy a exantému v dospívání. V rámci diferenciálně diagnostické rozvahy je však třeba na obě diagnózy pomýšlet u dětí s aseptickou meningitidou a kožními projevy nejasné etiologie.

Práce vznikla s podporou projektu RVO VFN 64165/2012.

Došlo: 12. 9. 2013

Přijato: 21. 5. 2014

MUDr. Nabil El-Lababidi

Klinika dětského a dorostového lékařství

UK 1. LF a VFN

Ke Karlovu 2

120 00 Praha 2

e-mail: Nabil.El-Lababidi@vfn.cz


Sources

1. Bai MM, Glass S. Drug-induced aseptic meningitis: An uncommon, challenging diagnosis. In: Fontana, Calif: Kaiser Permanente Medical Center, Residency & Staff Physician, Dec 2005. http://www.hcplive.com/publications/Resident-and-Staff/2005/2005-12/2005-12_02.

2. Redman IV RC, Miller JB, Hood M, et al. Trimethoprim-induced aseptic meningitis in an adolescent male. Pediatrics 2002; 110: e26.

3. Jolles S, Carrock Sewell WA, Leighton C. Drug-induced aseptic meningitis diagnosis and management. Drug Saf 2000 Mar; 22 (3): 215–226.

4. Jacewicz M. Aseptic meningitis. Porter RS (ed). The Merck Manual. 19th ed. Merck (2011; July 20): 1–3754. ISBN-10: 0911910190.

5. Cascella C, Nausheen S, Cunha BA. A differential diagnosis of drug induced aseptic meningitis. Infect Med 2008; 25: 331–334.

6. Biosca M, de la Figuera M, et al. Aseptic meningitis due to trimethoprim-sulfamethoxazole. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986 Mar; 49 (3): 332–333.

7. Moris G, Garcia-Monco JC. The challenge of drug-induced aseptic meningitis. Arch Intern Med 1999; 159: 1185–1194.

8. Heinige P, Sádlo M, Fajt M, et al. Raritní příčina meningitidy. První Linie 2012; 2 (1): 30–31.

9. Kapla J, Dostál V, Szanyi J. Aseptická meningitida vyvolaná léky. Klin Mikrobiol inf Lék 2003; 9 (2): 91–93.

10. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010; 5: 39.

11. Hamm RL. Drug hypersensitivity syndrome: Diagnosis and treatment. J Am Coll Clin Wound Spec 2011 Dec; 3 (4): 77–81.

12. Wetter D, Camilleri MJ. Clinical, ethiological and histopathologic features of Stevens-Johnson syndrome during 8-year period at Mayo Clinic. Mayo Clin Proc 2010 Feb; 85 (2): 131–138.

13. River Y, Averbuch-Heller L, et al. Antibiotic induced meningitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 Jun; 57 (6): 705–708.

14. Pashankar D, McArdle M, et al. Co-trimoxazole induced aseptic meningitis. Arch Dis Child 1995 Sept; 73 (3): 257–258.

15. Jain KK. Drug-induced aseptic meningitis, 2011, www: http://www.medmerits.com/index.php/article/drug induced septic meningitis/P4.

16. Jain KK. Drug-iInduced Neurological Disorders. 3rd revised and expanded ed. USA: Hogrefe Publishing, 2012: 13–14. ISBN 978-0-88937-425-6.

17. Kielhofner M. Trimethoprim-sulfamethoxazole: Pharmacokinetics, clinical uses and adverse reactions. Tex Heart Inst J 1990; 17 (2): 86–93.

18. Nettis E, Calogiuri G, Colanardi MC, et al. Drug-induced aseptic meningitis. Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord 2003 Jun; 3 (2): 143–149.

19. Wen X, Wang J-S, Backman JT, et al. Trimethoprim and Sulfamethoxazole are selective inhibitors od CZP2C8 and CZP2C9, respectively. Drug Metab Dispos 2002 Jun; 30 (6): 631–635.

Labels
Neonatology Paediatrics General practitioner for children and adolescents
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#