Epidemiologie dětských popáleninových traumat na Jižní Moravě Srovnávací studie po 15 letech

Overview

Cíl:
Cílem studie bylo stanovit rozdíl v incidenci popáleninového traumatu a dalších epidemiologických ukazatelů u pediatrických pacientů přijatých na naši kliniku v letech 1991–1993 a 2006–2008.

Typ:
Retrospektivní, monocentrická.

Pracoviště:
Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie (KPRCH) FN Brno.

Materiál a metodika:
Celkem bylo za sledovaná období přijato na naši kliniku 835 dětí pro diagnózu popáleninového úrazu. U této skupiny dětí jsme poté hodnotili základní epidemiologické ukazatele: incidence, mortalita, pohlaví, věk, délka hospitalizace, etiologická agens, závažnost popáleninového úrazu aj. a navzájem je srovnali.

Výsledky:
Ve studii byly srovnávány dvě věkově homogenní skupiny dětí (0–14 let).

Do 1. skupiny byly zařazeny děti přijaté na naší kliniku v letech 1991–1993. Celkem bylo přijato 394 dětí. Ve spádové oblasti naší kliniky bylo 414 832 dětí ve věku 0–14 let. Průměrný rozsah popálené plochy byl 9,3 % TBSA (total body surface area). Průměrná incidence úrazu za toto období byla 31,1/100 000. Z hlediska popáleninového úrazu jsou nejvíce ohroženou skupinou děti ve věku 1–3 roky. V tomto období byla průměrná délka hospitalizace 15,8 dní (2–165 dní). Počet popálenin s rozsahem nad 30 % TBSA představoval 26 případů (tj. 6,6 % z celkového počtu přijatých dětí).

Ve 2. skupině byly děti přijaté na kliniku v letech 2006–2008. Bylo přijato 441 dětí. V tomto období bylo v naší spádové oblasti pouze 333 053 dětí ve věku 0–14 let. Průměrný rozsah popálené plochy byl 6,9 % TBSA. Průměrná incidence byla 44,9/100 000. Stejně jako v první skupině patří děti ve věku 1–3 roky k nejčastěji postižené skupině. Ve druhé skupině došlo k poklesu průměrné délky hospitalizace na 8,5 dní (2–73 dní). Také poklesl počet dětí s rozsahem popálení nad 30 % TBSA na 12 případů (tj. 2,7 % z celkového počtu přijatých dětí).

Diskuse:
V průběhu 15 let došlo v ČR ke změnám jak geografickým a správním (transformace počtu krajů), tak demografickým (snížení porodnosti – snížení počtu dětí v ČR). Dále došlo k centralizaci popáleninových traumat, což umožnilo zkvalitnění lékařské i ošetřovatelské péče tohoto typu úrazu. Jako úspěšný preventivní program se jeví společná akce MZ ČR a ČD z let 2007–2008, díky němuž došlo k poklesu počtu elektrotraumat na železnici zejména u dospívajících chlapců. Z uvedených dat vyplývá, že prevence by dále měla být směřována na děti ve věku 1–3 roky (spolu s jejich rodiči) a do domácího prostředí. Snížení počtu dní hospitalizace je důsledkem zlepšení krycích materiálů, které mnohdy umožňují dohojení pacienta realizovat ambulantní cestou.

Závěr:
Podařilo se nám získat základní epidemiologická data ve dvou výše zmíněných skupinách dětí a jejich vzájemným srovnáním demonstrovat úspěšnost prevence a terapie popáleninového traumatu u dětí.

Klíčové slova:
popáleniny, děti, epidemiologie, prevence

Úvod

Popáleninové trauma představuje po dopravních nehodách a utonutí třetí nejčastější typ úrazu způsobující úmrtí v dětském věku [1]. Ovšem ze všech typů úrazů mají popáleniny nejdelší dobu hospitalizace (průměrně 7,8 dní) [2]. Za posledních několik desetiletí došlo k redukci mortality u popálených dětí zejména pokrokem v tekutinové resuscitaci, umělé plicní ventilaci, časné chirurgické nekrektomii a autotransplantaci dermoepidermálním štěpem, mikrobiologické kontrole a nutriční podpoře [3]. V roce 1949 byla 50% mortalita u dětí ve věku 0–14 let při rozsahu 49 % TBSA (total body surface area) [4]. Na konci devadesátých let 20. století je ve stejné věkové kategorii 50% mortalita u rozsahu popálené plochy 98 % TBSA [5].

Svými nároky na pacienta a jeho nejbližší okolí představuje popálení velmi závažné trauma s mnohdy celoživotní stigmatizací jak fyzickou, tak i psychickou.

Na naší klinice proběhla první retrospektivní studie hodnotící epidemiologii popáleninového úrazu u dětí v letech 1991–1993 [6]. Nyní s odstupem 15 let předkládáme práci druhou, za období 2006–2008, s identickým designem, což umožňuje základní srovnání nejen v epidemiologických datech, ale také v posunu kvality lékařské i ošetřovatelské péče o dětské popálené pacienty.

Během těchto dvou období došlo v ČR ke dvěma zásadním změnám. Za prvé, v České republice poklesl celkový počet dětí ve věku 0–14 let (v roce 1991 bylo 2 121 000 dětí, tj. 20,6 % z celkového počtu obyvatel, v roce 2007 1 477 000 dětí, tj. 14,2 % z celkového počtu obyvatel), graf 1. Celkový počet obyvatel České republiky stagnuje (v roce 1991 to bylo 10 313 000 obyvatel, v roce 2007 10 381 000 obyvatel).

Druhá změna proběhla v roce 2000: transformace počtu krajů z původních 10 na cílových 14. Velikost spádové oblasti zůstala nezměněna. Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno zajišťovala ke dni 1. 1. 1991 péči pro spádovou oblast Jižní Morava, tj. 414 832 dětí ve věku 0–14 let, 1. 1. 2006 to bylo pouze 333 053 dětí ve věku 0–14 let.

Pacienti a metodika

Do studie byly zahrnuty všechny děti s diagnózou popálenina přijaté k hospitalizaci na naši kliniku v letech 1991–1993 a 2006–2008. Pacienti léčení ambulantně nebyli do studie zařazeni.

Celkem za tato období bylo na kliniku přijato k hospitalizaci 835 popálených dětí. Za období 1991–1993 to bylo 394 a v letech 2006–2008 441 dětí. Děti přijaté k hospitalizaci v letech 1991 až 1993 byly zařazeny do skupiny č. 1 a děti, které byly hospitalizovány v letech 2006–2008, poté zařazeny do skupiny č. 2. Tyto skupiny byly posléze srovnávány z pohledu základních epidemiologických dat a výsledky komparace předkládáme v této práci.

Výsledky

V letech 1991–1993 bylo na naší kliniku přijato celkem 927 pacientů s diagnózou popáleninového traumatu. Z toho 394 (tj. 42,5 %) pacientů patřilo do věkové skupiny 0–14 let. V letech 2006–2008 bylo na kliniku přijato se stejnou diagnózou již 1230 pacientů. Z toho 441 (tj. 35,9 %) pacientů spadalo do věkové skupiny 0–14 let (graf 2).

V 1. období zemřely na naší klinice 4 děti, ve 2. období nezemřelo žádné dítě. Vývoj incidence počtu hospitalizací u dětí je znázorněn v tabulce 1.

Z tabulky 1 vyplývá, že vývoj incidence má rostoucí charakter nejen ve srovnání prvního a druhého sledovaného období, ale také v letech 2006–2008.

Ve srovnání pohlaví vychází v obou sledovaných obdobích jako častěji postižení chlapci (graf 3). Tento fakt je také potvrzen mnohými recentními studiemi [7, 8, 9, 10].

V obou sledovaných obdobích představují děti ve věku 1–3 roky nejrizikovější skupinu pro popáleninové trauma. V letech 1991–1993 představovaly děti v tomto věkovém rozmezí 60,5 % všech přijatých dětí ve sledované skupině a v období 2006–2008 tato věková skupina představovala dokonce 71,9 % všech přijatých dětí ve věku 0–14 let (graf 4).

Grafy 5 a 6 ukazují procentuální zastoupení jednotlivých etiologických agens podílejících se na vzniku popálenin u dětí. V obou sledovaných obdobích je možno nalézt odlišnosti, které ovšem spíše odpovídají srovnání grafu 4 a tedy kopírují narůstající počet úrazů ve věkové skupině 1–3 roky (zde dominuje opaření čajem/vodou).

Jeden ze zásadních rozdílů ve srovnání dvou výše zmíněných období je v délce hospitalizace. Průměrná délka hospitalizace v letech 1991–1993 byla 15,8 dní a v letech 2006–2008 8,5 dní. Srovnání počtu dětí podle délky hospitalizace nabízí graf 7.

Faktorů ovlivňujících pokles počtu dní hospitalizace je několik: v letech 2006–2008 větší počet přijatých dětí s méně závažnou popáleninou a v porovnání let 1991–1993 redukce počtu velmi vážných popálenin (graf 8), spolu se zkvalitněním celkové a lokální péče nejen v průběhu hospitalizace, ale i po propuštění.

Z grafu 8 vyplývá, že u dětí došlo k poklesu počtu popálenin nad 30 % TBSA. Tento fakt je mj. podmíněn preventivním programem MZ ČR a ČD, protože došlo ke snížení počtu vážných až kritických popálenin (elektrotraumat) na železnici. Podobně pozitivně se na tomto výsledku podílí všechny preventivní programy zaměřené na úrazy v dětském věku.

Diskuse a závěr

Z prezentovaných dat vyplývá, že v porovnání sledovaných období narůstá počet dětí hospitalizovaných pro popáleninové trauma. Podobný trend je možno také zaznamenat z recentních světových prací, týkajících se epidemiologie popálenin u dětí [7].

Celosvětově nejohroženější skupinu dětské populace představují děti ve věku 1–3 roky [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Tento fakt jsme potvrdili také epidemiologickými daty z našeho pracoviště, kdy v obou sledovaných obdobích byly děti této věkové kategorie nejčastěji přijímané k hospitalizaci (graf 4). Dokonce v letech 2006–2008 pacienti do tří let představovali 72 % všech přijatých dětí. Za toto období na naší klinice nezemřelo žádné dítě i přesto, že výsledky mnohých studií prezentují právě věkovou skupinu do čtyř let věku jako nejrizikovější z hlediska úmrtí [9, 17].

V porovnání obou sledovaných období došlo k výraznému poklesu počtu dní hospitalizace pro popáleninové trauma u dětí z 15,8 dní (v letech 1991–1993) na 8,5 dní (2006–2008). A právě délka hospitalizace 8,5 dní je srovnatelná s recentními pracemi zabývající se touto problematikou [7, 8].

Důvodů zkrácení délky hospitalizace je několik, ovšem největší rozdíl v průběhu 15 let byl zaznamenán v lokální terapii. V dnešní době je k dispozici nepřeberné množství moderních krytů ran, které umožňují pacienta propustit do domácího ošetřování a usnadňují dohojení popálené plochy ambulantní cestou.

Z hlediska prevence je nutno podotknout, že všem popáleninám, podobně jako většině úrazů dětského věku, lze předcházet. Zřetelný nárůst počtu termických traumat v mezidobí není ani tak způsoben absolutním zvýšením incidence jako zkvalitněním centralizace péče o tento typ úrazu. S akcentací na výsledky této studie by měl následující potenciální preventivní program směřovat právě na věkovou skupinu dětí 1–3 roky spolu s rodinou a do domácího prostředí, kde se v dnešní době přihodí největší počet dětských popáleninových traumat [7, 14, 15, 17, 18, 19]. Nedílnou součástí úspěchu tohoto programu je také angažovanost pediatrů.

Došlo: 31. 8. 2009

Přijato: 1. 12. 2009

MUDr. Břetislav Lipový

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie

FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: b.lipovy@seznam.cz