Terapie infekcí močových cest u dívek v adolescentním věku

Infekce močových cest (IMC) jsou v adolescenci poměrně časté a zpravidla souvisí se začátkem sexuálního života. U dívek s IMC je nutno zjistit, zda jsou sexuálně aktivní, neboť tento anamnestický údaj ovlivňuje strategii léčby. Neméně důležité jsou údaje o prodělané IMC v útlém dětství, vzorce mikce a defekace.

Diagnostika je založena na klinických symptomech a laboratorních nálezech. Strategie léčby se řídí klinickým stavem pacientky a lokalizací infekce. Farmakoterapie IMC vychází z lokální bakteriální rezistence a ze zásad racionální antibiotické terapie. Dospívající pacient s chronickou či recidivující IMC zasluhuje komplexní péči.

Klíčová slova:
infekce močových cest, antibiotika, adolescence, sex

Úvod

Infekce močových cest (IMC) u adolescentek a mladých žen jsou velmi časté. Více než polovina žen prodělá za svůj život alespoň jednou IMC. Přestože většina IMC v této věkové kategorii probíhá nezávažně, formou IMC dolního segmentu, existují i závažně probíhající formy pyelonefritidy, eventuálně renálního abscesu. Úkolem lékaře je správná diagnostika spočívající ve zhodnocení klinického stavu pacientky a adekvátním rozhodnutí o způsobu léčby. Odběr moči na biochemické a kultivační vyšetření je nezbytným minimem.

Pro IMC je charakteristická přítomnost klinicky významného množství infekčního agens v uropoetickém traktu, který je za normálních okolností sterilní. Z hlediska klinického je infekce močového traktu definována signifikantní bakteriurií, která je zpravidla provázena pyurií (enormně zvýšeným počtem leukocytů v močovém sedimentu) a přítomností klinických příznaků [1]. Pro diagnózu IMC je podstatné kvantitativní stanovení signifikantní bakteriurie. Za pozitivní signifikantní bakteriurii se historicky považuje množství patogenů 10⁵ a více v 1 ml moči získané středním proudem. V současné době se tato definice považuje za obsolentní a příliš abstraktní a jednotka 1 ml není standardizovaná tak jako 1 litr. Proto nyní na základě doporučení Evropské společnosti klinické mikrobiologie a infekčního lékařství a Evropské konfederace laboratorní medicíny dochází k redefinici, kdy počet vyrostlých bakteriálních kolonií na 1 ml je nahrazen CFB (colony - forming bacteria) na 1 litr moči. Redefinici si vyžádaly i nově zaváděné diagnostické technologie [2]. Přesto se původní hodnocení dosud běžně užívá. Relaps je rekurentní infekce vyvolaná stejným infekčním agens perzistujícím v močovém traktu. Reinfekce je rekurentní infekce vyvolaná jiným infekčním agens nebo stejným, ale perzistujícím mimo močový trakt, tj. ve stolici a vagině [3].

Antibiotická terapie IMC adolescentek a mladých žen má svá specifika, a to jak ve volbě preparátu, tak v délce a formě léčby. Pro komplexní diagnostiku složitějších forem IMC je nutná mezioborová spolupráce (gynekolog, urolog, mikrobiolog, rentgenolog). S IMC u adolescentních chlapců se setkáváme jen výjimečně.

V dospívání mladí lidé většinou začínají sexuálně žít. V tomto období dochází zároveň ke zvýšenému výskytu IMC, kdy převažují infekce dolních močových cest. Tento nárůst uroinfekcí lze nejspíše vysvětlit sexuální aktivitou dívek. Akutní cystitida má charakteristické projevy (dysurie, polakisurie a urgence s afebrilním či subfebrilním průběhem). U zdravých sexuálně aktivních žen se pro cystitidy často užívá termín „honeymoon cystitis“ (cystitida líbánek). IMC u sexuálně aktivních dívek probíhají shodně s uroinfekcemi mladých žen. U žen se můžeme setkat též s „uretrálním syndromem“, což je stav charakterizovaný opakovanými dysuriemi v oblasti močové trubice při negativním mikrobiologickém vyšetření. Příčinou mohou být gynekologické záněty či virové infekce.

IMC obvykle nejsou výrazem promiskuity, ale překrvené a mechanicky drážděné sliznice, kde selhávají přirozené faktory obranyschopnosti [4]. Při užívání kondomu partnerem se zvyšuje mechanické dráždění sliznice a tím možnost uplatnění přítomné infekce. Také mechanická antikoncepce žen (nitroděložní tělíska, pesar) a používání spermicidních látek významně zvyšují vznik IMC [4]. Sexuální život se jistě významně podílí na frekvenci výskytu IMC.

Janda uvádí, že IMC představuje všude na světě závažný pediatrický problém – svými příznaky obtěžuje dětského pacienta, zneklidňuje rodiče a v některých případech ohrožuje pacienta svými pozdními následky [5]. Zpravidla vede k pátrání po případné anatomické či funkční anomálii. Dorostový věk se právě uvedeným charakterem IMC liší od dětského, neboť cystitida zpravidla není spojena s uropatií, je však nutné počítat i s možností pohlavní choroby. Diagnostika a péče o adolescenty s IMC se přitom liší od dětského věku, ale i staršího věku. Důležitou skupinu tvoří dívky, které mají v anamnéze IMC v útlém dětství. Tyto dívky vyžadují sledování a jejich potíže nelze podceňovat. Klinik musí pečlivě zvážit, aby péči nepodcenil, ale též aby pacientky nezatěžoval nadbytečnou péčí [6]. Zároveň je nutno vzít do úvahy možnost snížené compliance pacientek v tomto věku.

Epidemiologie

Bakteriální IMC jsou druhou nejčastější infekcí v dětském věku. V adolescenci je výskyt IMC u 10–30 % dívek a recidivy jsou až v 50 % případů [7]. Naproti tomu u chlapců v tomto věku jsou IMC poměrně řídké. Prevalence se udává u dívek 1 %. Riziko IMC je u sexuálně aktivní ženy 40krát vyšší než u ženy abstinující a zároveň existuje vztah mezi IMC a frekvencí styků. Přibližně polovina žen prodělá IMC do 30 let. V souboru dívek, které byly léčeny pro IMC a byly do té doby zdravé, bylo 66 % sexuálně aktivních dívek [8], z nichž 42 % mělo recidivující IMC. Nekomplikovaná IMC dolního traktu je čtvrtou nejčastější diagnózou v ambulantní péči u této věkové skupiny [6].

V naší republice se epidemiologií sexuální aktivity mládeže zabývá Weiss, který uvádí na základě několika recentních průzkumů koitarché v naší zemi u více než poloviny dívek do 17. roku a 87 % do 18. roku. V pražské populaci byl věk prvního styku 17,35 let u žen a 17,28 let u mužů. Do 15. roku života přitom absolvovalo koitarché 15,4 % pražských mužů a 11,4 % pražských žen. Nové výsledky ukazují současný trend sbližování koitarché mužů i žen u nás i v zahraničí. Se sexem začínají dříve dívky z velkých měst, všechny rozdíly i zde mizí po 20. roce života. Ze sociálních faktorů ovlivňujících věk zahájení pohlavního života jsou nejvýznamnější vzdělání a socioekonomický status, oba s retardačním účinkem [9].

Patogeneze a mikrobiologické nálezy

Nejčastější šíření IMC je ascendentní cestou, jedná se o téměř 99 % všech IMC. Hematogenní šíření se vyskytuje asi jen v 1 %, což jsou septické stavy, zejména u imunokompromitovaných pacientů.

Vznik IMC závisí na interakci virulentních faktorů etiologického agens s obrannými mechanismy a rizikovými faktory na straně hostitele. Řada faktorů se uplatňuje jako obranné faktory (mechanické, hydrodynamické, antiadherentní, imunologické atd.). Při vzniku IMC hrají roli perineální a uretrální faktory. Ke vzniku IMC přispívá malhygiena genitálu a gynekologické záněty. Významnou roli v prevenci IMC hraje úplné a pravidelné vyprazdňování močového měchýře. Na dysfunkční mikci s nedokonalým vyprazdňováním močového měchýře a následném vzniku IMC se může podílet i obstipace. Svou roli zde hrají též gynekologické záněty (vulvitidy, kolpitidy). V souboru adolescentek s IMC Furkové se Šašinkou mělo 65 % dívek obstipaci, 62 % gynekologický zánět a jejich vzájemnou kombinaci mělo 42 % pacientek [7]. U dívek s recidivujícími IMC je vyšší výskyt anatomických anomálií urotraktu, které usnadňují vznik IMC. Speciální pozornost vyžadují dívky s dysfunkcemi močového měchýře a se závažnými komorbiditami (diabetes mellitus, autoimunní choroby, nefrolitiáza). Zde je vysoké riziko výskytu polyrezistentních bakteriálních kmenů.

IMC způsobují většinou gramnegativní enterobakterie, nejčastěji E. coli (asi 70–80 %). U recidivujících IMC jsou vedle E. coli možnými původci kmeny klebsielové, proteové, popř. pseudomonádové (asi 5 %). V adolescenci se častěji vyskytují též grampozitivní koky (10–15 %). Nejčastěji to jsou Staphylococcus saprophyticus a Enterococcus. Mohou se prokázat též kmeny Staphylococcus epidermidis z kůže a sliznic. Ze zevního genitálu může pocházet Streptococcus viridans či agalactiae [6].

V tomto věku se vyskytují též infekce způsobené chlamydiemi a mykoplazmaty jako důsledek sexuálního života. Výskyt chlamydií u dorostenek se udává v 7–40 % [6, 10]. Viry, zejména adenoviry, mohou být příčinou hemoragických cystitid. Virologická diagnostika se však v klinické praxi rutinně neprovádí. Kvasinkové mikroorganismy (nejčastěji Candida albicans) jako etiologické agens IMC nacházíme u některých pacientů po urologických operacích, při dlouhodobé katetrizaci či drenáži močových cest, při dlouhodobé antimikrobní terapii, u imunodeficientních stavů a diabetes mellitus. Uroinfekce mohou být i smíšené. Je možno se setkat též s parazitární infekcí Trichomonas vaginalis.

Asymptomatická bakteriurie

Symptomatická bakteriurie je charakterizována: absencí klinických symptomů, leukocyturií, eventuálně pyurií a přítomnosti kultivačně prokázané signifikantní bakteriurie stejného kmene bakterie nejméně ve dvou následujících vzorcích moči ze středního proudu spontánní mikce v odstupu 24 hodin [11].

Nejčastějším uropatogenem u asymptomatické bakteriurie je E. coli (77 %) [6]. Je nutno zdůraznit, že u asymptomatické bakteriurie nebývá zpravidla přítomna pyurie. V adolescenci u dívek se její prevalence udává asi ve 3–5 % [6]. U pacientů, kde nepředcházela ataka symptomatické IMC, není zvýšený výskyt anomálií urotraktu ani zvýšené riziko vzniku akutní pyelonefritidy či jizev renálního parenchymu.

Samotná asymptomatická bakteriurie není indikací k zahájení terapie. Naopak antibiotickou terapií se zvyšuje riziko selekce bakteriální flóry a narůstá riziko vzniku rezistence, neboť původní kmeny s nízkou virulencí nahradí kmeny virulentnější. Asymptomatická bakteriurie bývá častěji spojena s dysfunkční mikcí a instabilitou močového měchýře. Po antibiotické léčbě dochází v 50 až 80 % k rekurenci nálezů a naopak i bez terapie dochází ke spontánnímu vymizení asymptomatické bakteriurie. Zcela jiná situace je v případě gravidity, kdy je zvýšené riziko manifestace IMC, včetně pyelonefritidy [6]. V tomto případě je terapie symptomatické bakteriurie nutná.

Akutní cystitida

Diagnóza bývá snadná a terapie se zpravidla ordinuje empiricky. Neléčená cystitida představuje riziko přechodu do pyelonefritidy. Opakovaně jsme se setkali s adolescentkami, u kterých se po několika dnech přecházení cystitidy vyvinula těžká akutní pyelonefritida.

U sexuálně aktivních adolescentů nelze zapomenout na možnost pohlavně přenášených chorob (STD – sexually transmitted disease). Péče o tyto choroby patří dermatovenerologům, gynekologům a urologům. Pro tyto infekce jsou charakteristické klinické potíže pacienta, pyurie a negativní běžná kultivace moči. V klinickém obraze imitují akutní nebo chronickou cystitidu, jsou spojené s dysuriemi, urgencemi a pocitem nedomočení. Infekční uretritida je charakterizována sklovitě hlenovitým až purulentním výtokem a dysuriemi. Jsou ale běžné i asymptomatické průběhy infekčních uretritid [12]. Kromě uretry mohou být postiženy i jiné orgány. U ženy to je zejména cervicitida, kolpitida, endometritida či záněty adnex, u muže epididymitida a prostatitida. Mohou být však postiženy i jiné orgány včetně kloubů.

Nejčastější z těchto infekcí v adolescenci je infekce Chlamydia trachomatis s vysokou nakažlivostí. Diagnostika chlamydiové infekce je založena na výtěru z uretry či moči získané po alespoň 2hodinovém odstupu od poslední mikce a zpracováním imunoenzymatickou metodou (EIA), přímou imunofluorescenční metodou (DFA) nebo amplifikačními metodami (PCR). Sérologická vyšetření prokazují protilátky v séru a mají význam zejména u komplikovaných infekcí ke sledování dynamiky titru protilátek.

Terapeuticky se užívají makrolidy a tetracykliny, délka léčby se odvíjí od rozsahu postižení. Zásadou je léčit oba partnery pro vysoké riziko reinfekce. Při neúspěchu léčby je nutno uvažovat o nedostatečně dlouhé léčbě, o možnosti reinfekce původním mikroorganismem (obvykle od sexuálního partnera, který nebyl léčen či léčbu nedodržoval), rezistenci na antibiotickou léčbu či na současnou infekci Ureaplasma urealyticum. Zároveň je třeba zaměřit vyšetření na další patogeny včetně Trichomonas vaginalis [13]. Trichomoniasa může u ženy vyvolat dysurické potíže a zpravidla způsobí vulvovaginitis. U muže infekce probíhá často asymptomaticky či jen s mírnými dysuriemi.

Z mykoplazmatických infekcí je nejčastějším patogenem Ureaplasma urealyticum. Léčba je obdobná jako u chlamydií. Klinické projevy kapavky u ženy bývají necharakteristické. Diagnostika je založena na mikroskopickém vyšetření a kultivaci na speciálních půdách. Gonorrhoea a syfilis podléhají povinnému hlášení a jejich léčba patří do rukou dermatovenerologů.

Bakteriální kolonizace (vulvitida, kolpitida) ve spojení se začátkem sexuálního života je významným faktorem, který podporuje recidivy infekcí [14]. Gynekologické infekce mohou způsobit dysurie i u dívek, které nejsou sexuálně aktivní.

Jak uvádí Bartoníčková, existují pacientky, které si stěžují na bolestivé pocity za sponou a/nebo v uretře, zevní dyskomfort introitu, nepravidelné polakisurie a dyspareunie. Strangurie mají výjimečně. U těchto žen je typický negativní kultivační nález v moči, ale významný kultivační nález ve vagině a v uretře. Obvykle jde o mikrokoky, streptokoky a anaerobní bakterie. Při pouhém použití techniky mikrobního obrazu poševního se tyto patogeny většinou nezachytí [4]. Někdy se může jednat o projev alergie (na prostředky intimní hygieny, potravinové alergie, případně jiný typ alergie) [7].

Chronická a recidivující cystitida

Tyto pacientky vyžadují podrobné vyšetření urotraktu včetně urologického a ev. urodynamického. Cennou informaci může poskytnout ultrazvukové vyšetření močového měchýře (ztluštění stěny, kapacita měchýře a postmikční reziduum).

U dívek s recidivujícími cystitidami a zejména recidivujícím uretrálním syndromem způsobeným fekální flórou bychom měli pomýšlet i na jinou etiologii recidivujících obtíží, včetně možnosti chlamydiové infekce.

Akutní pyelonefritida

Jedná se o nejtěžší typ IMC u dětí i dospívajících, který vede nejen k vyšší akutní morbiditě, ale může způsobit i ireverzibilní poškození ledvin se závažnými následky. Riziko spojené s akutní pyelonefritidou představuje nebezpečí opakovaných recidiv.

Základním předpokladem určení diagnózy akutní pyelonefritidy je signifikantní bakteriurie. Pacienti s pyelonefritidou mají zvýšené zánětlivé markery jako projev významného zánětlivého tkáňového postižení. V moči bývá přítomna v 80–90 % případů pyurie. Průběh pyelonefritidy často nemusí být charakteristický. Onemocnění pak může uniknout diagnóze a není řádně léčeno. Problémy mohou vzniknout též při koincidenci pyelonefritidy s jinou chorobou. Je třeba pomýšlet na možnost náhlé příhody břišní, zvláště apendicitidy a jiných zánětlivých onemocnění trávicího traktu, ale i nefrolitiázy.

V případě, že nemůžeme spolehlivě rozhodnout o lokalizaci IMC, je vhodné postupovat, jako by se jednalo o akutní pyelonefritidu. V případě nejistoty lze využít statickou scintigrafii DMSA, u které je možno prokázat v akutním období zánětlivé změny v 50–80 % případů.

Chronická pyelonefritida

Pro chronickou pyelonefritidu je charakteristická přítomnost ireverzibilních jizev renálního parenchymu s omezením růstu a svrašťováním postižené ledviny. Obvykle je následkem akutní pyelonefritidy, zejména recidivující, spojené často s obstrukčními uropatiemi a vezikoureterálním refluxem. Kultivační nálezy nemusí být trvale pozitivní. Klinicky mohou exacerbace probíhat jako ataky akutní pyelonefritidy, které jsou také tak léčeny (tab. 3).

Komplexní terapie zahrnuje odstranění anatomických překážek, léčbu dysfunkce dolních močových cest a někdy dlouhodobou chemoprofylaxi.

Vyšetření a diagnóza

Pro správné stanovení diagnózy IMC je velmi důležitá anamnéza. Kromě informace o předchozích IMC zejména v útlém věku je nutné zjistit současné potíže, včetně gynekologické anamnézy. Cíleně je třeba pátrat po příznacích dysfunkce močových cest. Přítomnost noční enurézy může být spojena s denní inkontinencí, kdy se urodynamickým vyšetřením může diagnostikovat dysfunkce močového měchýře. Obstipace významně zvyšuje riziko IMC.

Dívku, u které je podezření na IMC, je třeba fyzikálně vyšetřit a zajistit odběry moči na biochemické, mikroskopické a mikrobiologické vyšetření. U febrilních stavů je nutný odběr krve na vyšetření krevního obrazu, FW, CRP a hladinu sérového kreatininu. U IMC s projevy celkové alterace se provádí odběr krve na hemokultivační vyšetření. Další specializovaná vyšetření indikujeme podle nálezů a diagnózy individuálního pacienta. Pyurie bývá u IMC zpravidla přítomna, ale její nepřítomnost uroinfekci nevylučuje. Na druhou stranu pyurie nemusí znamenat pouze IMC.

Při hodnocení nálezů je třeba mít na paměti, že pozitivní nález reakce na krev může být v souvislosti s menstruací. Mírnou proteinurii může způsobit vaginální sekret a horečka (febrilní proteinurie). Při IMC bývá často zvýšené pH moči.

Rozhodující vliv pro správné stanovení diagnózy IMC má řádný odběr moči, jak pro mikrobiologické vyšetření, tak pro biochemické vyšetření, včetně sedimentu. Vzorek moči pro vyšetření musí být včas transportován ke zpracování do laboratoře (do dvou hodin po odběru) nebo správně skladován do opožděného transportu při teplotě 4 °C. V důsledku chyb při odběrech, skladování, transportu a zpracování vzorků moči může dojít ke zkreslení výsledku. Výsledky mohou být jak falešně pozitivní, tak falešně negativní. Z klinických příčin falešně pozitivních chybných nálezů je třeba zmínit neadekvátní odběr moči za nedodržení hygienických podmínek, pozdní zpracování vzorků (dlouhá doba od odběru k dodání do laboratoře, skladování vzorků moči dlouhodobě v pokojové teplotě) s přerůstáním vzorků moči fekální mikroflórou. Falešně negativní bývají vzorky moči s pH <5, vzorky odebrané z výrazně zředěné moči (po velkém příjmu tekutin) a vzorky, kde bylo zabráněno bakteriálnímu růstu buď nevhodným použitím lokálního antiseptika, nebo podáním antibiotik pacientovi před odběrem moči. Odběr moči k mikrobiologickému vyšetření musí být proveden před zahájením terapie antibiotiky. Metodou odběru je v tomto věku metoda středního proudu. Problémy s odběrem tímto způsobem mohou nastat u obézních a nepohyblivých dívek. Použití lokálních antiseptik před odběrem se nedoporučuje. Tam, kde nelze zajistit bezprostřední mikrobiologické zpracování moči, lze s výhodou použít dip-slide transportní půdy typu Uricult nebo Dulab.

Terapie IMC

Cílem včasné terapie IMC je úleva od symptomů, odstranění infekce, prevence bakteriémie, zabránění renálního poškození a prevence recidiv. Základem terapie IMC je antibakteriální léčba, společně s podpůrnou léčbou a režimová opatření. U dorostenek převažuje perorální aplikace léků a zpravidla ambulantní řešení. Antibakteriální léčbu zahajujeme ihned po odběru moči. Pouze v případě mírných nebo neurčitých příznaků, případně u chronických pacientů, lze zahájení léčby odložit do výsledku kultivace moči. Při výběru léku je třeba zohlednit klinický stav, lokalizaci zánětu, přítomnost anatomických a funkčních anomálií a funkci ledvin. Výběr preparátu, především v iniciální fázi, je empirický a řídí se klinickým stavem, antimikrobiálním spektrem, farmakokinetikou a prevalencí rezistence uropatogenů v daném regionu. Před léčbou vždy cíleně pátráme po případných lékových alergiích a též po předchozí antibiotické léčbě.

V terapii IMC se užívají chemoterapeutika a širokospektrá baktericidní antibiotika. V antimikrobním terapeutickém režimu je výhodné užívat preparáty s delším biologickým poločasem, které je možno podávat 1–2krát denně. Tyto léky musí mít co nejmenší vedlejší účinky a dobrou toleranci. Podle kultivačního nálezu a vývoje klinického stavu případně iniciální léčbu upravíme, je však vhodné vyčkat nejméně 48 hodin na efekt léčby. Při adekvátní léčbě by měla být moč po 24–48 hodinách po zahájení antibiotické léčby sterilní. Klinický efekt léčby je rozhodující (celkový stav, teplota, CRP, počet leukocytů). Citlivost in vitro se může často rozcházet s efektem léku in vivo [14]. Při nedostatečné klinické odpovědi na antibiotickou léčbu i přes dodržení správných terapeutických dávek a intervalů je třeba cíleně pátrat po příčině (rezistence bakterií, obstrukce, renální absces). U nálezu rezistentních kmenů a v případě neúspěchu léčby je nutná spolupráce s mikrobiologem. Obdobně tomu bývá při léčbě exacerbace chronické IMC.

V tabulkách 1, 2 a 3 uvádíme obvyklé a doporučené léky u jednotlivých diagnóz, které jsme převzali ze dvou kolektivních prací českých autorů. Jedná se o Zásady racionální antibiotické léčby infekcí močových cest a novější Doporučené postupy pro antibiotickou léčbu komunitních infekcí ledvin a močových cest v primární péči [11, 15]. Tato doporučení pro celou populaci vznikla na základě týmové práce kliniků a klinických mikrobiologů. Autoři vyšli ze znalosti rezistence na antibiotika a chemoterapeutika nejčastějších močových bakteriálních kmenů v naší republice. Antibiotika jsou seřazena v pořadí, které autoři považují za nejvhodnější. Při výběru léku je třeba zohlednit lokální situaci rezistence antibiotik. Z toho důvodu je vhodné zdrženlivě přebírat zahraniční terapeutické postupy, které vycházejí z lokálních mikrobiologických podmínek. Dávky antibiotik v pediatrii jsou závislé na tělesné hmotnosti dítěte. U pacientů nad 40 kg tělesné hmotnosti používáme dávkování běžné pro dospělého pacienta.

Rezistence na antibiotika se odvíjí od řady faktorů. Všeobecně je vysoká rezistence kmenů E. coli na ampicilin a amoxicilin, která je nyní v České republice téměř 60 %. Je proto vhodnější místo ampicilinu a amoxicilinu používat v léčbě uroinfekcí aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz, anebo cefalosporiny, které jsou odolné vůči betalaktamázám. Rezistence kmenů E. coli na aminopeniciliny s inhibitory betalaktamáz byla v letech 2001–2005 v České republice u dětí 16–26 % [16].

Užití chinolonů v pediatrii u dětí včetně adolescentů je stále diskutováno. Chinolony jsou u dětí vyhrazeny jen pro závažné stavy. Podle našeho názoru chinolony nejsou lékem první volby u IMC. Jejich použití v pediatrii brání obava z možného rizika poškození kloubních chrupavek, které bylo prokázáno v experimentech, a zároveň nedostatek pozitivních klinických zkušeností u dětí [17]. Nelze pominout ani fakt, že v posledních letech u chinolonů, které jsou hojně užívány v léčbě dospělých v naší republice, výrazně stoupl počet rezistentních kmenů. U kmenů E. coli byla rezistence v našem státě na ciprofloxacin v roce 2001 8 %, ale v roce 2005 to bylo již 20 % [18]. Rezistence E. coli k základním chinolonům může být včasným signálem snížené citlivosti nebo úplné rezistence k ciprofloxacinu. Chinolony lze považovat za záložní antibiotika, která je možno zvážit v dorostovém věku u závažných stavů, ale pouze na základě znalosti kultivačního nálezu. Chinolony lze tedy aplikovat jen za předpokladu, že neexistuje jiná léčebná alternativa. Dobrou citlivost si zachovává nitrofurantoin, jeho bakteriostatická koncentrace v močovém měchýři neovlivňuje střevní flóru (rezistence kmenů E. coli je u našich dětí cca 4 %). U kotrimoxazolu je rezistence kmenů E. coli v České republice cca 24 % [16].

Názory na délku antibiotické léčby IMC se různí. Pro kratší dobu léčby u dospělých hovoří menší výskyt vedlejších účinků, vyšší compliance pacientů, nižší riziko vzniku rezistentních kmenů a ekonomické důvody. Nelze pominout ani fakt, že při antibiotické léčbě u žen stoupá riziko vzniku gynekologických mykóz. Léčba nesmí být ale ani příliš krátká. Zkušenosti s jednodenní léčbou cystitid, dříve používanou u dospělých, nebyly dobré, tato terapie byla zatížena velkým počtem recidiv. Nyní je považována za standardní u nekomplikované cystitidy u dospělých žen třídenní antibiotická léčba. Ani u dívek se jednorázová léčba nedoporučuje. Délka léčby IMC se řídí celkovým stavem pacientky a místem zánětu a je uvedena v následujícím textu a v přehledech.

Nekomplikovaná cystitida u dorostenek se léčí 3–7 dnů. Krátkodobá třídenní terapie je vhodná u non-virgo dívek. Delší doba léčení není více efektivní a může být spojena s vyšší frekvencí vedlejších účinků [10]. Nejčastěji se volí kotrimoxazol (denní dávka je 2x 2 tablety po 480 mg). Při použití nitrofurantoinu se doporučuje sedmidenní léčba [11]. Kratší doba léčby než tři dny zvyšuje riziko selhání terapie (tab. 1). Jestliže nenastalo během 3 dnů klinické zlepšení, jsou nutné nové odběry moči včetně kultivace. Je-li cystitida provázena většími dysurickými potížemi, je vhodné podat analgetikum se spazmolytickou složkou. Nezbytný je pitný režim.

U akutní pyelonefritidy baktericidní antibiotikum nasazujeme ihned po odběru vzorku moči. V našich podmínkách nejčastěji zahajujeme léčbu potencovanými aminopeniciliny nebo cefalosporiny 2. generace. Aminoglykozidy si zachovávají velmi dobrou citlivost. V případě jejich většího používání by jistě vzrostl počet rezistentních kmenů. Tato rezervní antibiotika jsou vyhrazená pro hospitalizované pacienty, jejich výhodou je též možnost jejich použití v kombinaci s betalaktamovými antibiotiky. Při jednoznačně prokázané alergii k penicilinu a cefalosporinům mohou být lékem volby. Nelze však pominout jejich možné nežádoucí účinky (nefrotoxicita, ototoxicita).

Podle klinické odezvy upravujeme iniciální léčbu. Antibiotika aplikujeme s ohledem na celkový stav pacienta, při sepsi a zvracení vždy intravenózně do úpravy klinického stavu, kdy přecházíme zpravidla na perorální formu. Antibiotická léčba trvá 10–14 dnů, pouze u aminoglykozidů je délka léčby kratší. Dobrá odezva na léčbu znamená vymizení horečky (do 2–3 dnů), sterilní moč (24–48 h), vymizení leukocyturie (3–4 dny) a pokles CRP (4–5 dnů). Není-li efekt na léčbu do 48 hodin, doporučuje se hospitalizace i u starších dětí [5]. Jinak se hospitalizace indikuje podle klinického stavu a s přihlédnutím k rodinnému prostředí.

Kromě antibakteriální léčby podáváme při horečce antipyretika. Bolest tlumíme spazmolytiky, případně analgetiky. Dobrý efekt mají nesteroidní analgetika, která mají rovněž antipyretický účinek.

Režimová opatření se odvíjejí od lokalizace IMC. Je potřebný dostatečný přívod tekutin, klid a teplo. Dívka by měla vypít alespoň 2–2,5 l tekutin denně. Zvýšeným příjmem tekutin se snižuje osmolarita dřeně ledvin a tím se zhoršují podmínky pro zachycení a pomnožení bakterií. Nápoje by měly být teplé nebo pokojové teploty, nikoli studené. Jsou vhodné bylinné čaje s obecně protizánětlivými účinky (heřmánek, řepík), naopak nevhodné jsou dráždivé a močopudně působící čaje (obsahující např. petržel či medvědici lékařskou). Nevhodné jsou také limonády sycené kysličníkem uhličitým. Ve stravě nejsou nutná zvláštní opatření. Volíme nedráždivou stravu, kterou zbytečně nepřisolujeme. Zároveň dbáme, aby dívka s IMC neměla obstipaci, která brání řádnému vyprazdňování močového měchýře.

Chemoprofylaxe

Chemoprofylaxe se užívá u dětí od 50. let minulého století. Důvodem je předejít další IMC a zabránit renálnímu jizvení. Nevýhodou chemoprofylaxe jsou možné vedlejší účinky užívaných léků a riziko vzniku antibiotické rezistence. U dlouhodobé chemoprofylaxe je třeba počítat i s možností nižší compliance. Otázka účinnosti chemoprofylaxe je nyní kriticky diskutována [19]. Nová studie nepotvrdila pokles rekurentních IMC, ale zvýšené riziko rezistence [20]. Budoucí studie možná přehodnotí poznatky o prospěšnosti chemoprofylaxe. V léčbě se nejčastěji užívá kotrimoxazol, trimetoprim a nitrofurantoin. Dávky jsou zpravidla poloviční až třetinové. U těchto chemoterapeutik je při dlouhodobé léčbě třeba kontrolovat krevní obraz pro možnou anémii a leukopenii. Pro riziko nárůstu rezistence pro chemoprofylaxi nejsou vhodná širokospektrá antibiotika, která potlačují fyziologickou fekální bakteriální flóru. Indikace chemoprofylaxe u dorostenek je podle našeho názoru individuální, neboť v tomto věku není dosud jednotný konsensus.

V individuálních případech může pomoci postkoitální profylaxe jako prevence recidivující cystitidy, kdy je však vhodné léčit tři dny plnou dávkou.

Pro dívky, které mají opakovaně epizody cystitid a užívají bariérovou antikoncepci, je vhodné zvážit jinou formu antikoncepce.

Prevence IMC

Cílem prevence je zabránit recidivě IMC. Preventivní opatření spočívají zejména v nácviku správných pitných a mikčních stereotypů, v péči o pravidelnou stolici, ve zvýšené hygieně zevního genitálu a ochraně před prochlazením. Pitný režim spočívá v mírně zvýšeném příjmu tekutin rovnoměrně rozloženém během celého dne. Tekutiny mohou být libovolné. O ochranném vlivu brusinek v prevenci IMC se stále diskutuje. Podle našeho názoru brusinky mohou pomoci.

V posledních letech se objevují zprávy o příznivém efektu probiotik. Zatím však nelze říci definitivní závěry. V léčbě a prevenci recidivujících IMC se užívá i imunomodulační léčba. Jedná se o bakteriální lyofilizát s imunostimulační frakcí extrahovanou z buněk E. coli a dalších uropatogenů. Užíváním se zlepší fagocytóza monocytů, polymorfonukleárních leukocytů a zvýší se sérové i tkáňové koncentrace sekrečního IgA. Tím se omezí schopnost bakterií kolonizovat slizniční povrch. Tuto léčbu lze začít současně s antibiotickou léčbou. Metaanalýza pěti studií s celkovým počtem 601 dospělých žen s recidivujícími IMC potvrdila pozitivní účinek lyofilizovaného extraktu uropatogenů v prevenci IMC [21]. U dětí obdobné studie schází.

Cíleně je třeba pátrat po příznacích mikční dysfunkce, kterou je třeba ve spolupráci s urologem léčit. Případnou úpravou stravy je nutno odstranit zácpu. U obstipace jsou dobré zkušenosti s užíváním laktobacilů [7]. Přísná osobní hygiena je nezbytná. Nejsou vhodné pěnové koupele, které vysušují poševní sliznice.

Bezprostředně po IMC, zejména pyelonefritidě, není koupání v přírodě či veřejných bazénech vhodné. Koupání doporučujeme v čisté vodě, která není chladná. Před koupáním, ale i po něm, je nutné se vymočit. Obdobně je nutno zvážit, zda-li krátce po pyelonefritidě jsou vhodné aktivity typu pobyty v přírodě, cesta k moři a tělesná námaha, zejména sport. Teplé oblékání a zejména ochrana bederní krajiny je samozřejmá.

U sexuálně aktivních adolescentek je nutné dodržování hygienických pravidel pohlavního styku, tzv. clean sex (zvláště vymočení se před stykem a zejména po styku).

U recidivujících a chronických IMC je vhodná lázeňská léčba.

Došlo: 29. 4. 2009

Přijato: 10. 9. 2009

MUDr. Alexander Kolský, CSc.

Pediatrická klinika IPVZ a UK 1. LF

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail: kolsky@ftn.cz