Refluxní striktury jícnu u dětí – léčba a výsledky

Cíl:
Stanovení vhodného postupu při operačním řešení komplikací gastroezofageálního refluxu (GER). Nejzávažnější komplikací GER mohou být refluxní striktury jícnu. Existuje více léčebných postupů: medikace, dilatace, dilatace před nebo po operaci, antirefluxní plastiky, resekce striktury a anastomóza jícnu, případně náhrada jícnu žaludkem nebo střevem. Výsledky těchto léčebných postupů nejsou jednoznačné. Autoři chtějí poukázat na výhody předoperační medikace v kombinaci s dilatací striktury jícnu. V algoritmu bezprostředně následuje operace – antirefluxní plastika podle Nissena a opět dilatace striktury jícnu. Dlouhodobé výsledky tohoto postupu jsou velmi dobré.

Metoda:
Za 23 let bylo operováno 390 pacientů pro GER. U 19 pacientů byla indikací k operaci prokázaná refluxní striktura jícnu (průměrný věk v době operace byl 7,5 let, rozmezí 10 měsíců až 14 let). Do studie bylo zahrnuto 17 pacientů. Po stanovení diagnózy byla zahájena farmakoterapie (antacida, cisaprid, H2 antagonisté, omeprazol). Předoperační dilatace striktury byla provedena u 7 pacientů (2krát bužie, 5krát balonková dilatace). Indikací k předoperační dilataci byla striktura působící obtíže při polykání tekutin. Následovala antirefluxní plastika podle Nissena. U dvou pacientů s velmi těsnou strikturou byla současně založena výživová gastrostomie. Dilatace po operaci byla provedena u 10 pacientů (1–9krát), před i po operaci byli dilatováni 4 pacienti.

Výsledky:
U 15 pacientů byl výsledek hodnocen jako velmi dobrý, jelikož byli bez klinických obtíží déle než 1 rok a jejich stav nevyžadoval další dilatace. Dva pacienti podstoupili opakované dilatace manžety po fundoplikaci. U všech pacientů byla po operaci vysazena medikace. Pacienti jsou dále ambulantně sledováni.

Závěr:
Terapie refluxní striktury má být komplexní – kombinace farmakologické, dilatační a operační léčby. Po stanovení diagnózy je vhodné okamžité zahájení medikamentózní léčby. Dilatace před operací má být provedena pouze v případech, kdy pacient má obtíže s polykáním tekuté stravy. Z možných operačních postupů autoři preferují vytvoření 360stupňové manžety, tedy fundoplikaci podle Nissena.

Klíčová slova:
gastroezofageální reflux, refluxní striktura, ezofagitida, antirefluxní plastika podle Nissena

Úvod

Gastroezofageální reflux (GER) je stav, kdy dochází k regurgitaci žaludečního obsahu do jícnu. U novorozenců a kojenců se může jednat o fyziologický jev, pokud dítě normálně prospívá, pouze občasně ublinkává a nemá jiné klinické komplikace. Když má pacient jiné klinické obtíže – např. neprospívání, opakované respirační infekty, aspirace, recidivující laryngitidy, epilepsii apod., mluvíme o GERD – refluxní nemoci. Mezi nemoci z refluxu řadíme i ezofagitidu a refluxní striktury jícnu, které vznikají na podkladě zánětu stěny jícnu. Zánět vzniká z důvodu opakovaného dráždění jícnu kyselým žaludečním obsahem. Zánět vede ke vzniku jizevnatých fibrotických změn celé stěny jícnu, která ztrácí svoji elasticitu a jizevnatí.

Refluxní striktury jsou následkem dlouhodobého a významného kyselého GER. Jejich léčení je obtížné, dlouhodobé a sestává z několika fází – podávání léků, operace a dilatace striktury jícnu. Někdy může dilatace předcházet vlastnímu operačnímu řešení refluxu. Výjimečně je nutná chirurgická resekce striktury a anastomóza nebo vzácně náhrada jícnu. Rozdílné přístupy k léčení vychází z rozsahu a lokalizace vlastní striktury a odlišných zkušeností jednotlivých pracovišť.

Materiál a metodika

Retrospektivně bylo hodnoceno 23leté období (1984–2006). Za tuto dobu bylo na našem pracovišti provedeno u dětí celkem 390 antirefluxních plastik. Z těchto 390 pacientů bylo 19 léčeno pro refluxní strikturu jícnu (5 % všech operovaných pacientů). Do tohoto souboru 19 pacientů nebyli zahrnuti pacienti operovaní pro stenózy nebo striktury jícnu jiné etiologie (kongenitální stenózy jícnu, striktury po poleptání či po operaci atrézie jícnu apod.). Zdravotní dokumentaci se podařilo dohledat u 17 pacientů.

V tomto souboru byly hodnoceny anamnestické údaje vztažené k projevům a délce jejich trvání, diagnostické postupy zahrnující rentgenová vyšetření (kontrastní rtg vyšetření jícnu a žaludku) a 24hodinovou pH metrii. Dále byl hodnocen počet dilatací striktur jícnu před a po operaci. Před operací byla v některých případech provedena dilatace striktury bužiemi nebo balonková dilatace. Dilatace jícnu balonkem pod rtg kontrolou byla prováděna v celkové anestezii. Balonek byl zaveden přes strikturu pomocí angiografického vodiče, plněn a rozepínán vodnou kontrastní látkou vždy 3krát za sebou na 6–8 minut. Za dostatečnou dilataci bylo považováno roztažení striktury na 8–10 mm u menších dětí a na 15–20 mm u větších dětí.

Jako operační postup byla volena antirefluxní plastika s vytvořením 360stupňové manžety podle Nissena. Po operaci byly dilatace prováděny pouze balonkem. Antirefluxní medikace byla vysazena. Pacienti byli dlouhodobě sledováni a hodnotil se jejich klinický stav.

Výsledky

Soubor pacientů operovaných na našem pracovišti pro refluxní strikturu jícnu v letech 1984–2006 zahrnoval 19 dětí. Výsledky byly hodnoceny u 17 pacientů (12 chlapců a 5 dívek), u nichž bylo možné dohledat dokumentaci. Všichni pacienti operovaní pro refluxní strikturu měli v anamnéze obtíže při polykání a neprospívání. Pět pacientů (29 %) mělo současně těžkou psychomotorickou retardaci (PMR). U těchto pacientů je stanovení diagnózy obtížné, většinou bývá až v adolescentním věku. V našem souboru to bylo ve věku 4, 10, 12, 13 a 14 let.

Počátek dysfagických obtíží v celém souboru pacientů byl zaznamenán v průměru ve věku 3,8 roků (rozmezí 1 měsíc – 11 let).

Diagnóza striktury jícnu byla stanovena na základě anamnestických údajů a pomocí rtg kontrastního vyšetření jícnu (vodná kontrastní látka nebo barium – podle věku pacienta). Současně byla znázorněna lokalizace, těsnost a délka striktury. Toto vyšetření bylo provedeno u všech 17 pacientů. U 10 pacientů byla striktura lokalizována v dolní třetině jícnu, u 7 pacientů ve střední třetině jícnu, u žádného pacienta nebyla prokázána hiátová hernie. U 13 pacientů následovalo endoskopické vyšetření jícnu k upřesnění rozsahu zánětlivých změn. U 5 pacientů bylo provedeno pH metrické vyšetření jícnu k prokázání kyselého GER jako etiologie zúžení jícnu (s pozitivním výsledkem). Scintigrafické vyšetření jícnu nebylo prováděno (tab. 1).

U všech pacientů byla po stanovení diagnózy zahájena intenzivní medikamentózní terapie (cisaprid, antacida, H2 antagonisté či omeprazol), případně byla provedena dilatace striktury jícnu. Před operací byla dilatace provedena u 7 pacientů (41 %) (2krát bužiemi při endoskopickém vyšetření rigidním endoskopem a 5krát balonkem pod rtg kontrolou). V současné době se dilatace jícnu provádí pouze balonkem pod rtg kontrolou a v celkové anestezii (obr. 1, 2).

Následně bylo indikováno operační řešení gastroezofageálního refluxu. Všichni pacienti podstoupili antirefluxní plastiku podle Nissena. U 2 pacientů byla současně založena výživová gastrostomie (nutriční indikace). Antirefluxní plastika byla provedena v rozmezí od 1 měsíce do 13 let od prvních příznaků. Průměrný věk pacientů v době operace byl 7,4 let (10 měsíců až 13,5 roků).

Sedm pacientů (41 %) nevyžadovalo po operaci další dilatace ani medikaci, jejich klinický stav je do současnosti dobrý a nemají polykací obtíže. Dilatace striktury jícnu po operaci musela být provedena u 10 pacientů (59 %) celkem 1–9krát. Čtyři pacienti nevyžadovali předoperační ani pooperační dilataci (graf 1)

Pacienti jsou dlouhodobě sledováni, 15 z nich (88 %) je bez klinických obtíží, polykají normální stravu. U dvou pacientů bylo nutné opakovaně dilatovat manžetu po antirefluxní plastice, vlastní striktura byla volně průchozí.

Antirefluxní medikace byla po operaci vysazena a pacientům jsme ji dále nepodávali.

Diskuse

Striktura jícnu na podkladě GER vzniká při pozdní diagnostice a léčbě [1, 2, 3]. Zvláště u menších dětí krmených tekutou stravou může být porucha polykání stanovena se zpožděním. Diagnóza GER bývá stanovena se zpožděním také u pacientů s PMR. Podle literárních údajů se GER vyskytuje až u 77 % pacientů s PMR. Kromě typických klinických příznaků (zvracení, neprospívání, recidivující infekty dýchacích cest) se může reflux a následné komplikace manifestovat také nářkem, křikem a sebepoškozováním [4]. V našem souboru máme 5 pacientů s PMR.

Sliznice jícnu je velmi citlivá na působení kyselých žaludečních šťáv, neboť není chráněna mukózním sekretem jako žaludeční a duodenální sliznice. Působení kyselého žaludečního obsahu na jícen má za následek chronické dráždění mukózy a submukózy jícnu s následným obrazem ezofagitidy. Pokud nedojde k nápravě stavu, může dojít ke vzniku ulcerací, stěna jícnu ztrácí svoji elasticitu a dochází ke vzniku jizevnaté striktury [5]. Většina takto vzniklých striktur je lokalizována v dolní třetině jícnu. Stejně vzniklé striktury lze nalézt i ve střední a méně často i v horní třetině jícnu. Podobné výsledky jsou i v našem souboru pacientů. U 10 pacientů (59 %) byla striktura lokalizována v dolní třetině, u 7 pacientů (41 %) ve střední třetině a u žádného se nevyskytla v horní třetině jícnu.

Striktury mohou být úzké prstencovité nebo rozsáhlé, postihující i celou třetinu jícnu. Vhodné je provádět bioptická vyšetření jícnu při endoskopii. Důvodem je včasná diagnostika metaplastických změn tzv. Barretova jícnu. V literatuře je popisován jeho výskyt u 9–13 % dětských pacientů s ezofagitidou [6, 7, 8]. Tento stav je pokládán za formu prekancerózy a je nutno tyto pacienty dlouhodobě sledovat. Správná terapie GER – antirefluxní plastika – může vést ke zhojení sliznice a vymizení Barretova jícnu [8].

Na našem pracovišti dáváme přednost kombinované terapii – antirefluxní režimová opatření, medikace, operace a dilatace. Podávání léků nové generace – inhibitorů protonové pumpy – ihned po stanovení diagnózy striktury jícnu umožňuje lepší následnou chirurgickou a dilatační léčbu [9, 10]. Zklidnění ezofagitidy a periezofagitidy zlepšuje operační podmínky. Krvácení během operace je menší a přehlednost operačního pole lepší. Pro následnou dilataci je stěna jícnu více elastická a striktura se lépe dilatuje. Pokud je striktura příliš těsná a nedovoluje pacientům polykat ani tekutou stravu, je indikována dilatace striktury ještě před vlastní antirefluxní plastikou. V našem souboru pacientů byla prováděna pouze antirefluxní plastika podle Nissena [11]. Pokud anatomické poměry nedovolují tento typ plastiky, je indikována semifundoplikace podle Boixe–Ochoyho [12]. Současně lze zvláště u pacientů s PMR, u kterých neurologické onemocnění nedovoluje normální příjem potravy, založit při antirefluxní plastice i výživovou gastrostomii. Někteří autoři gastrostomii nedoporučují pro možnost zhoršení GER [5]. Toto platí v případě, kdy není současně provedena antirefluxní plastika. Ve sledovaném souboru byla gastrostomie založena u dvou pacientů s PMR a těžkou refluxní strikturou. Účinnost antirefluxní plastiky nebyla ovlivněna.

Na načasování vlastní dilatační terapie striktury jícnu jsou v literatuře rozdílné názory. Někteří autoři upřednostňují dilataci striktury před operací, jiní po operaci [5]. Další autoři dávají přednost peroperační dilataci [13]. Dilatace striktury jícnu bužiemi byla v našem souboru provedena jen u prvních 2 pacientů před operací, kdežto balonkem bylo před operací dilatováno 5 pacientů. Po operaci bylo balonkem dilatováno 10 pacientů a žádný nebyl dilatován bužiemi. Počet dilatací po operaci byl u tří pacientů 1krát, u jednoho pacienta 3krát, u jednoho pacienta 5krát, u dvou pacientů 6krát, dva pacienti byli dilatováni 8krát a jeden 9krát. Kombinovanou dilataci před i po operaci potřebovali 4 pacienti, další 4 pacienti nevyžadovali žádnou dilataci.

V současné době dilatace striktur před i po operaci provádíme pomocí balonku pod rtg kontrolou. Balonek je do místa striktury zaveden po cévním vodiči a následně je v místě striktury opakovaně rozepínán rtg kontrastní látkou [14, 15].

Odstup jednoho roku od poslední dilatace bez recidivy dysfagie je možno brát jako dostatečný pro posouzení dilatace jako úspěšné [15]. Pokud opakované dilatace nejsou úspěšné, jsou možné další chirurgické postupy. V případě krátké prstenčité striktury je to resekce striktury a následná anastomóza jícnu. U pacientů s delší strikturou je nutná náhrada jícnu žaludkem či střevem [9, 16, 17]. V našem souboru jsme zatím nemuseli takto řešit stav žádného pacienta.

Závěr

Refluxní striktury jícnu jsou závažnou komplikací GER. Pro stanovení diagnózy je nutné provést rtg kontrastní vyšetření a endoskopii jícnu.

Podle našich zkušeností je po stanovení diagnózy vhodné zahájení intenzivní medikamentózní léčby, provedení antirefluxní operační plastiky a následně dilatace striktury jícnu balonkem pod rtg kontrolou. Dilatace striktury před vlastní operací má jen dočasný efekt a je vhodná u pacientů, kteří mají dysfagické obtíže i při polykání tekuté stravy. Jako antirefluxní plastika je vhodná fundoplikace podle Nissena, případně plastika podle Boixe-Ochoyho.

Vydáno s podporou výzkumného záměru VZ FNM 00000064203/6309.

Došlo: 16. 3. 2008

Přijato: 10. 11. 2008

MUDr. Martin Vyhnánek

Klinika dětské chirurgie UK 2. LF

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vyhnanekm@seznam.cz