Prevence a léčba problémů způsobených alkoholem a tabákem u dětí a dospívajících – dobré možnosti existují

V tomto čísle najdou čtenáři práci Csémyho a Hamanové zabývající se epidemiologií zneužívání alkoholu u dětí a dospívajících. Autoři správně poukazují na rizika. K nim patří vztahové problémy, rizikové sexuální chování, horší školní prospěch, agresivita, úrazy a zneužívání ilegálních drog.

V další práci autorky Králíková a Páleníková zasazují do širších společenských souvislostí zneužívání tabáku u dospívajících. Oprávněně zdůrazňují faktor dostupnosti tabáku pro děti. Její snížení má prokazatelně pozitivní efekt [22]. Obě zmíněné práce zde doplníme přehledem toho, co se v praxi osvědčilo. Problematika návykových nemocí prolíná celou pediatrií, počínaje vrozenými vadami v důsledku zneužívání alkoholu během těhotenství a konče léčbou astmatu v dospívání.

Prevence problémů působených alkoholem, tabákem i jinými návykovými látkami v normální populaci

Kvalitní preventivní programy pro celou populaci se obvykle zaměřují na více relevantních návykových rizik současně, tj. prevenci zneužívání alkoholu, tabáku i ilegálních drog. Má to svoji logiku, protože např. dovednosti odmítání, které dítě nejprve uplatní ve vztahu k alkoholu nebo tabáku, může v pozdějších letech použít i u jiných drog.

Prevence ve školním prostředí může být účinná. Podmínkou ovšem je, aby program byl intenzivní (např. 20 až 30 hodin v průběhu 2 až 3 let), interaktivní a dospívající při něm získali relevantní dovednosti (např. odmítání, rozhodování se, sebemotivace, relaxační dovednosti). Lze doložit, že zmíněné postupy jsou účinné i mimo severoamerický kontinent [3, 19]. Perry a spol. [19] využívali kromě nácviku relevantních dovedností také připravené vrstevníky, kteří žijí zdravě, tj. peer prvek. Ten se také používá i při krátké intervenci a léčbě.

Účinná je prevence na úrovni rodiny. Pomáhá dostatek času, který rodiče tráví s dítětem, schopnost stanovit a prosazovat zdravé normy, dohled ze strany rodičů a také schopnost rodičů řešit problémy. Praktický návod pro rodiče nabízíme v knize, která je volně na www.drnespor.eu [13]. Na celospolečenské rovině je nejdůležitější snížení dostupnosti, zákaz reklamy a vyšší zdanění.

Prevence u zvláště ohrožených

Zvýšené riziko může být dáno faktory na úrovni dospívajícího (rizikovým faktorem je např. ADHD [7]). Rizikové faktory najdeme i na úrovni rodiny, školy vrstevníků atd. Prevence u zvláště ohrožených by se měla zaměřit na ovlivnitelné faktory. Např. dospívajícího, který má problémy s komunikací, lze naučit sociální dovednosti. Podobně tomu, kdo trpí napětím, je možné nabídnout relaxační techniky.

Užitečným nástrojem k identifikaci rizikových faktorů je Tarterův dotazník pro dospívající, jehož česká verze je volně k dispozici [14].

Léčba a krátká intervence pro zneužívání látek a závislost u dospívajících obecně

Friedman a Glickman [5, 6] shrnuli charakteristiky účinných terapeutických programů pro dospívající zneužívající návykové látky. Pro ambulantní terapii to byla léčba většího počtu klientů, organizace speciálního vzdělávání pro neprospívající, dostatečný rozpočet, specializované poradenství, týkající se problémových oblastí života dospívajících a některé psychoterapeutické postupy jako krizová intervence, gestalt terapie, muzikoterapie a arteterapie. V ústavní léčbě se osvědčili dobrovolníci v přímém kontaktu s pacienty, relaxační techniky a praktická pomoc při řešení životních problémů.

Užitečné jsou také postupy, při kterých se nejčastěji za pomoci vhodných otázek posiluje motivace [4, 12].

Právě u dětí a dospívajících je velmi důležitá rodinná terapie nebo nějaká forma spolupráce s rodiči. Rodina totiž může bezděčně návykové chování posilovat (třeba tím, že ho usnadňuje). Na druhou stranu rodina často disponuje silnými motivačními nástroji, kterých je vhodné využívat v prevenci i léčbě (např. [9]). Lze souhlasit s názorem, že zajímavým nástrojem může být i internet [17, 20].

Při léčbě se využívá princip stupňovité péče, tj. nejlehčí problémy se zvládají za pomoci krátké intervence a svépomoci, závažnější soustavnou ambulantní léčbou a ještě závažnější se léčí ústavně.

Léčba a krátká intervence pro závislost na tabáku u dospívajících

Souběžná léčba závislosti na tabáku a závislosti na jiné látce u dospívajících zlepšuje výsledky léčby obou závislostí [10]. Autorky Králíková a Páleníková správně uvádějí, že nikotin ve formě náplasti a nosního spreje je u této populace neúčinný. Naproti tomu nikotinové žvýkačky účinné jsou, ale v kombinaci s poradenstvím [21]. Závislost na tabáku u dospívajících je rozhodně léčitelná (např. Joffe a spol., 2009). Použít lze i vareniklin, dávkování je ale třeba přizpůsobit hmotnosti [2], a bupropion.

Patrně z hlediska praktických pediatrů nejdůležitější práci na toto téma napsali Pbert a spol. [18]. Tito autoři prokázali účinnost krátké intervence u dospívajících využívající princip 5A (ask, advise, assess, assist, arrange, tj. zeptej se na kouření, posuzuj, poraď, pomoz a naplánuj kontroly). Kromě toho citovaní autoři využili také spolupráci vrstevníků, kteří přestali kouřit. Kombinování více postupů je možné a obvykle zvyšuje efektivitu.

Krátká intervence a léčba pro zneužívání alkoholu a závislost u dospívajících

Velká část škod, které alkohol působí, není spojená se závislostí. Úrazy, dopravní nehody, násilí a otravy související s alkoholem nastávají také u dospívajících, kteří nejsou závislí. Dejong a spol. [1] identifikovali jako účinné používání diagnostických dotazníků, které zároveň posilují motivaci. Podobný dotazník je k dispozici v češtině [15]. Posilování motivace často nenápadně probíhá při diagnostickém rozhovoru. Lékař se s pochopením ptá na problémy, které návykové chování působilo. Získává tak informace a zároveň zvyšuje motivaci ke změně. Jako účinné se ukázalo i snižování dostupnosti.

U dospívajících závislých na alkoholu lze použít podobné postupy, jaké se využívají při léčbě dospělých [11]. Disulfiram je u dospívajících účinný za předpokladu, že je podáván supervidovaně, tj. zdravotníky [16], vhodné mohou být i naltrexon, psychoterapie a socioterapie (např. Anonymní alkoholici). Je výhodné uvedené postupy kombinovat. I u dospívajících platí, že závislost na alkoholu je chronická nemoc a její léčba je úspěšná, když se léčí jako chronická nemoc.

Závěr

Prevence, krátká intervence a léčba škod působených alkoholem a tabákem je u dětí a dospívajících efektivní. Pediatři se na ní mohou podílet přímo a také nepřímo – tím, že nabídnou rodičům a školám informace o účinných postupech.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.

Psychiatrická léčebna Bohnice

Oddělení léčby závislostí – muži

Ústavní 91

181 02 Praha 8

e-mail: www.drnespor.eu