Je potrebná spolupráca detského endokrinológa a detského nefrológa?

Overview

Autori poukazujú na úlohu obličiek ako sprostredkovateľa účinku mnohých hormónov.

Ochorenia obličiek a mnohé endokrinopátie môžu mať spoločného menovateľa, preto je dôležitá spolupráca detského endokrinológa a detského nefrológa.

Kľúčové slová:
hormóny, obličky, komplexná starostlivosť

Úvod

Obličky sú primárny orgán, ktorý sa významnou mierou podieľa na regulácii a udržiavaní homeostázy vnútorného prostredia. V rámci svojej činnosti fungujú ako sprostredkovateľ účinku mnohých hormónov, ktoré sa v obličkách buď tvoria alebo uplatňujú svoje pôsobenie prostredníctvom obličiek. Poruchy endokrinných funkcií môžu byť teda buď primárne v dôsledku poruchy niektorej žľazy s vnútorným vylučovaním alebo sekundárne v dôsledku poruchy obličkových funkcií [1, 4].

Obličku možno považovať za najväčší endokrinný orgán, pretože v obličkách sa tvoria mnohé dôležité hormóny – renín, angiotenzín, erytropoetín, vitamín D. V obličkách zdravého človeka, v dôsledku glomerulovej filtrácie a tubulárneho odbúravania, dochádza k eliminácii až jednej tretiny inzulínu a glukagónu a až dvoch tretín parathormónu, rastového hormónu a prolaktínu [4].

Pôsobenie hormónov prostredníctvom obličiek

Rastový hormón

Okrem svojho základného účinku na rast a mnohých ďalších metabolických účinkov významnou mierou ovplyvňuje aj metabolizmus vody a elektrolytov. Prostredníctvom plazmatickej renínovej aktivity, koncentrácie angiotenzínu a aldosterónu zvyšuje aktivitu Na pumpy, čoho výsledkom je retencia nátria a vody. Zvýšená koncentrácia rastového hormónu má preto za následok hyperhydratáciu organizmu, naopak jeho nízka koncentrácia dehydratáciu [1, 2].

Zvláštne je postavenie rastového hormónu u pacientov s renálnou insuficienciou. Nepochybný je jeho účinok u detí v renálnej insuficiencii, ktoré zaostávajú v raste o viac ako 2 smerodajné odchýlky. V súčasnosti chronická renálna insuficiencia je zaradená do indikácií pre liečbu rastovým hormónom [1, 2, 4, 6].

Kortikoidy

Jedným zo základných účinkov kortikoidov je udržiavanie pomeru intra- a extracelulárnej tekutiny prostredníctvom diurézy, glomerulovej filtrácie a ich antagonistickým vzťahom s antidiuretickým hormónom.

Keďže sa glukokortikoidy využívajú v liečbe mnohých obličkových ochorení, treba mať na pamäti aj ich ďalšie účinky, ako je zvýšené vylučovanie kalcia a fosfátov obličkami, inhibícia tubulárnej rezorbcie kalcia a antagonistický vzťah s vitamínom D [1, 8].

Mineralokortikoidy

Mineralokortikoidy oplyvňujú výmenu Na a K iónov v distálnom tubule obličiek. Oblička zadržiava sodík a vodu, čo vedie k úprave extracelulárnej tekutiny, zníženiu dráždenia v juxtaglomerulovom aparáte a útlmu vylučovania renínu [2, 8].

Parathormón

Hlavným cieľovým orgánom parathormónu sú obličky, kosť a črevo. Na obličky má primárny účinok, kde znižuje reabsorbciu fosfátov v proximálnom tubule, čím zvyšuje ich exkréciu.

Renálna osteodystrofia u pacientov s chronickou renálnou insuficienciou je výsledkom sekundárnej hyperparatyreózy. Na rozvoji sekundárnej hyperparatyreózy sa podieľa aj znížená tvorba kalcitriolu v obličkách v dôsledku úbytku funkčného parenchýmu. Renálna osteodystrofia je potom výsledkom vzájomného prepojenia koncentrácie vápnika a fosfátov v sére, sekrécie parathormónu a tvorby kalcitriolu [5].

Vitamín D

Vitamín D je dnes považovaný za hormón. Komplex D-vit. + parathormón + kalcitonín majú podstatnú úlohu pri riadení fosforo-kalciového metabolizmu.

Výkonné hydroxylované formy D-vitamínu sa regulovane tvoria v obličkách, účinkujú v cieľových tkanivách a majú špecifické receptory a transportné systémy [1, 5].

Antidiuretický hormón

Antidiuretický hormón svojim pôsobením v zberných kanálikoch nefrónu sa podieľa na udržiavaní primeraného objemu vody v organizme v pomere k absolútnemu množstvu osmoticky aktívnych látok v extracelulárnych tekutinách.

Diabetická nefropátia

Samostatnú kapitolu v spolupráci detského nefrológa a detského endokrinológa predstavuje diabetická nefropátia. Príčinou diabetickej nefropátie je zvýšenie prietoku krvi obličkami a tým aj glomerulovej filtrácie. Hyperfiltrácia potom vedie na jednej strane k skleróze glomerulu a expanzii mezangia, na druhej strane dochádza k tubulárnemu hypermetabolizmu, čoho výsledkom je tubulárna dysfunkcia a fibróza interstícia. Oba tieto mechanizmy vedú k chronickej renálnej insuficiencii. Hyperfiltrácia a jej dôsledky sú priamo závislé na metabolickej kompenzácii základného ochorenia.

• I. štádium diabetickej nefropátie je výsledkom hypermetabolizmu nefrónov, zhrubnutia tubulárnej bazálnej membrány, z čoho vyplýva porucha tubulárnych funkcií.
• V II. štádiu dochádza k zhrubnutiu bazálnej membrány glomerulov, expanzii mezangia, čo je určitý predstupeň sklerózy a zániku nefrónov.
• V III. štádiu je prítomná trvalá mikroalbuminúria a proteinúria, je zvýšená glomerulová filtrácia a systémový tlak krvi.
• V IV. štádiu nachádzame klasické morfolgické lézie – skleróza glomerulov, expanzia mezangia, tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza. Proteinúria je viac ako 0,5 g/24 hod. Systémový tlak krvi je zvýšený, glomerulová filtrácia klesá.
• V. štádium je zlyhanie obličiek, ktoré charakterizuje zvýšená koncentrácia sérového kreatinínu, vysoká proteinúria, zvýšený systémový tlak krvi a závažný pokles glomerulovej filtrácie [3].

Metabolická kompenzácia diabetes mellitus je priamo úmerná vzniku jeho komplikácií. Včasné zistenie porúch obličkových funkcií je možné iba pri dobrej spolupráci detského endokrinológa a detského nefrológa [3].

Záver

Pri hľadaní odpovede na otázku či je potrebná spolupráca detského endokrinológa a detského nefrológa, sme sa snažili v našom prehľade poukázať na skutočnosti, ktoré nám dávajú možnosť jednoznačne odpovedať ÁNO.

Obličky ako tvorca a sprostredkovateľ účinku mnohých hormónov majú nezastupiteľnú úlohu v regulácii dôležitých metabolických pochodov v organizme. Ochorenia obličiek a endokrinopatie môžu mať niekedy spoločného menovateľa a len včasná a kvalitná spolupráca endokrinológa a nefrológa dáva deťom šancu na kvalitný život.

Doc. MUDr. Jaroslava Strnová, CSc.

Klinika pre deti a dorast A. Getlíka SZU

FNsP Bratislava

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda

Antolská 11

851 07 Bratislava 5

Slovenská republika

e-mail: katedrapediatrie@pobox.sk