Role hydrolyzátů v pediatrii Abstrakta přednášek presympozia Nestlé18. pracovní dny dětské gastroenterologie a výživy, Hrubá Skála

PROTEIN HYDROLYSATES IN PREVENTION AND THERAPY

Dipl. med. Mike Poßner

Nestlé Nutrition Institute

In modern western industrial societies allergic diseases in children have considerably increased in recent decades. In between 1964 and 1994 the prevalence of asthma in Scottish school children has increased fivefold, that of hayfever fourfold and the prevalence of atopic dermatitis is more than three times as high. Food allergies and atopic dermatitis are the most common allergic diseases during infancy. Quite often this is the beginning of an „allergic career“.

A number of experimental and clinical studies have shown that the early contact of the immature immune system with food allergens plays an important role in the complex occurence of allergy development, especially in children with genetic family history. The normal response of the mature immune system in a healthy human being towards orally ingested food allergens is the induction of oral tolerance. Oral tolerance is a systemic and antigen-specific hypo- or non-reactivity of mature B- and T-lymphocytes after preceding oral and enteral intake of an antigen, respectively. If ingestion of food allergens induces oral tolerance or sensitization of the immune system, which leads to the development of an allergy, is dependent on numerous factors. Apart from genetics the amount, type and frequency of allergen intake as well as age at first antigen exposition play a crucial role. Nutrition of bottle-fed infants with infant formula on the basis of cow milk is inevitably connected with a very high intake of non-human protein. Hence hydrolysed infant formulas have been developed for allergy prevention in infants with a genetic susceptibility for allergies, i. e. with allergic diseases in their nuclear family. These so called H.A. (abbreviation of the term hypoallergenic) formulas can be subdivided into two groups according to their degree of hydrolysis: extensively (eHF) and moderately (partially, pHF) hydrolysed formulas.

The question which type of H.A. formula is more effecitve in allergy prevention, eHF or pHF, has been a much discussed controversy for years. Hence the GINI-Study (German Infant Nutritional Intervention Study) has been initiated which is a large independent comparative study that was supported by the German federal ministry of Education and Research. In this prospective, randomised and double-blind intervention study the allergy-preventive effect of three different hydrolysed formulas (a H.A. formula based on partially hydrolysed whey protein (pHF-M), a H.A. formula based on extensively hydrolysed whey protein (eHF-M) and a H.A. formula based on extensively hydrolysed casein protein (eHF-C)) was examined in comparison to a infant formula on intact protein. 2252 newborn infants with at least one allergic family member took part in this study and were randomly assigned to one of the four formulas at birth.

Atopic dermatitis was the predominant allergic disease in the first year of life. pHF-W as well as eHF-C caused a significant reduction of cumulative incidence of atopic dermatitis in the first year of life in comparison to feeding with infant formula on intact protein (9% and 7%, respectively vs. 15%, p=0.048 and p=0.007, respectively). The difference in cumulative incidence of atopic dermatitis between eHF-W- and infant formula-group was not significant (13% vs. 15%, p=0.44). The 2007 published three-year results have shown, that the preventive effect of pHF-W and eHF-C lasted until three years of age without rebound effect.

These results are very surprising. They show that the allergy preventive effect is neither dependent on the degree of hydrolysis nor on the source of protein. This leads to the conclusion to only use those hydrolysates for allergy prevention whose effect has been examined in well-founded clinical studies in infants with familial allergy risk.

Apart from their use in allergy prevention hydrolysed formulas play an important role in the therapy of cow’s milk allergy in infants.

Extensively hydrolysed formulas are the first recommendation (ESPACI/ESPGHAN, 1999) as a substitute for formulas in formula-fed infants with cow’s milk allergy. A prerequisite for the implementation of an extensively hydrolysed formula as a formula substitute is that it ensures adequate growth during the first 4 – 6 months when fed exclusively and that it does not provoke an allergic reaction in ≥ 90% of infants with cow’s milk allergy.

Nestlé has developed a new extensive hydrolysed formula called Althéra which is based on an ultrafiltrated whey protein hydrolysate. Its quality is noticeably improved thanks to a modern protein technology:

• the content of remaining allergens is considerably minimized which increases the product safety for patients with cow’s milk allergy
• the amino acid profile is closer to that of breast milk protein
• its taste is considerably better (less bitter)
• further characteristics:
• Althéra is the first therapeutic extensively hydrolysed formulas containing lactose.

Lactose

• promotes calcium resorption.
• promotes growth of bifido bacteria.

Althéra is supplemented with LC-PUFA.

A modern technology ensures that the lactose is not contaminated with intact milk proteins.

In a prospective, randomised, controlled multicentre-study with infants suffering from cow’s milk allergy (DBPCFC; positive or severe allergic reaction to cow’s milk in anamnesis) the efficacy of Althéra on growth and allergic symptoms in comparison to a formula based on free amino acids (AA) was examined. Cow’s milk allergy was associated with atopic dermatitis in 81 % (Althéra) and 70 % (AA) of infants, respectively.

Formulas were fed for at least 90 and not more than 180 days. When required a rice pap was fed additionally.

The most important results:

• In an oral foold challenge (DBPCFC) neither Althéra nor AA triggered an allergic reaction in none of the infants.
• No significant differences could be found between the two groups regarding the average daily consumption (each 600 ml/day) and growth parameters (Z-Scores for weight, length, head circumference, BMI).
• Until day 90 and on day 180 of the examination no significant difference could be found between the two groups regarding the average SCORAD-Index.
• When fed with Althéra vomiting occurred significantly less.*

* Niggemann et al, PAI, in press.

Vyšetření při podezření z potravinové alergie

Fuchs M.

FN Bulovka, Praha

Podezření, že může potravina nebo její součást spouštět v organismu imunologickou reakci, se musí předně opřít o důkladnou a neustále doplňovanou anamnézu. Pokud podezření i po podrobném rozboru subjektivních i objektivních skutečností stále trvá, přichází na řadu exkluzivita kožních testů, laboratorních markerů senzibilizace, jakož i nezastupitelnost expozičních testů. Jakémukoli diagnostickému postupu musí ale předcházet sbírání a neustálé ověřování anamnestických údajů a jejich nekompromisní konfrontace s objektivní klinikou pacienta. Jen tak se můžeme vyvarovat mnohým omylům, chybným úsudkům a zbytečnému utrácení za drahé vyšetřovací technologie.

Základní diagnostickou alergologickou metodou je kožní testování za použití podezřelých standardizovaných i nativních alergenů. V užším slova smyslu chápeme kožní testy jako testy bodové (prick testy) s okamžitým odečtem po 15–20 minutách – pátráme tak po IgE mediované senzibilizaci, respektive pátráme po I. typu imunopatologické reakce (klasická cesta atopie). V širším slova smyslu bychom mohli a měli počítat i s testy náplasťovými (patch testy) s odečítáním reakce po 48–72 hodinách. Jde o snahu zachytit opomíjenou non-IgE reakci zprostředkovanou lymfocyty (IV. typ imunopatologické reakce). Výsledky tohoto typu testování jsou více než nadějné především v upřesňování etiologie atopické dermatitidy a protein indukovaných enteropatií. Kožní prick testy věku mají sice poměrně nízkou senzitivitu, zato se pyšní docela přijatelnou specificitou a při překročení určité velikosti indurace i slušnou výpovědní hodnotou (PPV – positive predictive value). Například u bílkovin kravského mléka či u vaječného bílku se při velikosti prick testu 13 mm dosáhne uznávané 95% hladiny PPV.

Při objektivních překážkách kožního testování je plně indikováno vyšetření hladin specifických protilátek izotypu E (sIgE). Vyšetření sIgE má oproti kožním prick testům rozhodně vyšší senzitivitu, nicméně jde o vyšetření nepoměrně dražší. Přesto se v posledních letech tato vyšetření hojně indikují a bohužel i neuvážlivě hodnotí. Každý pozitivní výsledek je neprávem považován za potvrzení reálné alergie, nikoli za pouhé zjištění senzibilizace. Nález vyšší hladiny sIgE nemusí mít totiž žádný klinický význam, pouhá pozitivita sIgE diagnózu rozhodně nedělá, jen podporuje. Při pozitivních kožních testech a při pozitivitě sIgE je korelace se skutečnou alergií často jen v jedné třetině případů. Také u některých základních sIgE známe hodnoty dosahující 95% hladinu PPV (mléko – 15 MJ/ml, vejce – 7 MJ/ml, arašíd – 14 MJ/ml, lískový ořech – 15 MJ/ml). Naproti tomu u sóji a pšenice nejsou pro diagnostiku pravé alergie dostatečné hodnoty ani kolem 100 MJ/ml (norma je přitom obvykle do 0,3 MJ/ml).

Právě pro nejasné, imunologicky sporné a non-IgE potravinové alergie jsou vysoce ceněny testy expoziční, a to po předchozí úspěšné eliminaci. Ideálem je metoda DBPCFC (double-blind placebo-controlled food challenge, neboli dvojitě zaslepený placebem kontrolovaný expoziční test). V dětském věku se nejčastěji používá test s kravským mlékem. Placebem bývá aminokyselinový preparát (amino acid-based formula, AAF). Exponuje se od rána, začíná se 1 mililitrem, postupně se dávky zvyšují (5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml) až na 100 ml, obvykle po 30 minutách. Expozice testovacím mlékem pak probíhá podle potřeby dny až týdny, hodnotí se veškeré klinické změny – například zvracení, frekvence stolic, stav kůže, stav respirace, změny v chování i břišní dyskomfort. Při podezření na nemléčný spouštěč obtíží je postup velmi individuální. Úvodní prahová dávka je předmětem neustálých diskusí, zatím se musíme spolehnout na vlastní zkušenosti v  kontextu anamnestických a tím i očekávaných reakcí. Řídíme se především rizikem časné reakce, u předpokládané IgE zprostředkované reakce budeme v počáteční dávce opatrnější – všechny zaslepené kapsle by pak měly obsahovat řádově jen miligramy zkoušené potraviny. Potravina či přídatná látka může být zamaskována ve své nativní podobě (například mouka, koření, ořechy) nebo je z hygienických důvodů lyofilizována (například vejce, zelenina, ovoce), placebem pak bývá cukr. U IgE alergie zvyšujeme expozici po 30 minutách na dvojnásobek, a to až do kumulativní dávky třicetinásobku (pořadí a počet dávek bude tedy 1, 2, 4, 8 a 16). Nicméně DBPCFC jsou cenným pomocníkem především v nejasných případech v čele s alergií non-IgE. U suspekce z non-IgE mechanismů (průjmy, neprospívání, dermatitidy aj.) zahajujeme expozici kapslí s obsahem obvykle 100–500 mg osudové potraviny, kumulativní dávka bývá kolem 20–50 gramů, a to i každý následující den. Ukončení testu (hodiny, dny a výjimečně i týdny) je mimo jiné limitováno pozitivní reakcí nebo zahájením testu dalšího, pochopitelně rovněž zaslepeného.

Diferenciální diagnostika potravinových alergií

Frühauf P.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha

Katedra pediatrie IPVZ

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví UK 1. LF, Praha

Je udáváno, že v dětském věku postihuje potravinová alergie 6–8 % dětí a asi 3,5 % dospělé populace. Její projevy mohou mít charakter:

• anafylaktický,
• gastrointestinální (zvracení, průjem, bolesti břicha),
• kožní (exantémy, ekzém, orální alergický syndrom),
• respirační (rinoconjunctivitis, dechové obtíže, kašel)

a často se manifestují jako kombinace výše uvedených symptomů a orgánových postižení.

Nejčastějšími potravinami obsahujícímí alergeny jsou:

• mléko,
• vejce,
• sója,
• arašídy,
• ořechy,
• pšenice,
• ryby,
• korýši.

Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu:

• otrava jídlem (alimentární infekce),
• zvýšený obsah histaminu v některých potravinách (scombrotoxinový syndrom),
• aurikulotemporální syndrom,
• rozvoj vazomotorické rýmy v souvislosti s požíváním některých potravin,
• panická reakce,
• laktózová intolerance.