Kryokonzervovaná amniová membrána v léčbě dlouhodobě se nehojících ran – metodika léčby

Overview

Cíl: Představit použití lidské kryokonzervované amniové membrány (AM) v léčbě chronických ran, specifikovat indikační kritéria pro její aplikaci, protokol aplikace a metodiku převazů. Dalším cílem je seznámení se souhrnnými výsledky studie léčby chronických nehojících se ran pomocí AM a s predikcí zhojení dle dynamiky léčby.

Materiály a metody: Standardizace léčby pomocí kryokonzervované AM proběhla v rámci multicentrické studie ve třech klinických centrech. Pacientům s chronickými ranami, kteří se nehojili v průměru po dobu 34 měsíců (minimálně šest týdnů), byla aplikována AM, s pravidelnými vizitami po sedmi dnech.

Výsledky: Z 35 pacientů s 43 ranami různé etiologie, bylo po aplikaci AM zcela zhojeno 24 ran (56 %), 10 ran bylo zhojeno částečně (> 50 % plochy rány) (23 %), 9 ran (21 %) se zhojit nepodařilo. Během léčby AM zaznamenali pacienti silný analgetický účinek. Sledování dynamiky hojení vedlo ke stanovení predikčního intervalu pro posouzení schopnosti rány zhojit se pomocí AM na 10–12 týdnů.

Závěr: Léčba chronických ran pomocí AM přináší prospěch indikovaným pacientům, jak v akceleraci hojení, tak ve zlepšení kvality života, a to zejména snížení bolesti v oblasti rány.

Klíčová slova:

amniová membrána – kryokonzervovaná amniová membrána – placenta – biologické krytí – chronická rána – nehojící se rána – dermatologie – chirurgie

ÚVOD

Chronické nehojící se rány jsou společnou “Achillovou patou” chirurgických a dermatologických ambulancí. Mutilujípacienta, zhoršují kvalitu jeho života a na jejich hojení je vynakládána značná část financí ze zdravotního systému. Péče ochronické rány je závažným zdravotním a sociálně-ekonomickým problémem i v globálním měřítku. Roční náklady na léčbu chronických ran ve Spojeném království představují 5,5 % výdajů na zdravotní péči, v Německu dosahují 3 miliard eur ave Spojených státech amerických asi 20 miliard amerických dolarů ročně. Chronické nehojící se rány zhoršují kvalitu života(Quality of life, QoL) pacientů ve smyslu diskriminace a vyloučení ze společnosti, ale i omezení mobility a produktivity [15].Podle Evropské společnosti hojení ran (The European Wound Management Association – EWMA) jsou výdaje za léčbu chronických rán jedním z hlavních nákladů i evropských zdravotnických systémů [10]. V tomto článku za chronickou nebodlouhodobě se nehojící ránu považujeme tu, která se nehojí déle než 6 týdnů.

Hojení chronických ran je spojeno s psychickou zátěží pacienta i ošetřujícího personálu a je časově extrémně náročné.Hlavními cíli moderní péče je snížení nákladů, časová úspora, a hlavně zvýšení efektivity léčby spolu se zlepšenímkvality života pacientů. Současné světové trendy směřují ke vzniku multioborových týmů, které využívají široké spektrumpřevazových materiálů a metod, včetně materiálů biologických (24).

Cílem článku je seznámit odbornou veřejnost s možností užití biologického krytí – kryokonzervované amniovémembrány (AM) v léčbě nehojících se chronických ran a verifikovat možnou predikci zhojení rány pomocí AM na základě sledování dynamiky jejího hojení. Uvádíme souhrn vlastností AM, definujeme pojem chronické nehojící se rány a představujeme indikační kritéria a protokol pro aplikaci AM. Dalším cílem je prezentovat souhrnné výsledky a závěry multicentrické studie, která se léčbou chronických nehojících se ran zabývala ve třech klinických centrech.

CHRONICKÁ NEHOJÍCÍ SE RÁNA

Definice chronické případně dlouhodobě se nehojící rány je i v odborné literatuře poměrně promiskuitní pojem. Časové rozpětí potřebné pro klasifikaci rány jako chronické je globálně definováno v rozmezí 4 týdnů až 3 měsíců [39, 41]. V České republice je chronická rána považována za nehojící se, pokud nevykazuje žádnou nebo velmislabou (uzávěr rány menší než 20 %) tendenci k hojení po dobu 4 týdnů a déle [23]. V tomto článku za chronickounebo dlouhodobě se nehojící ránu považujeme tu, která se nehojí déle než 6 týdnů [41]. Donedávna nebyla jednotnáani anglická terminologie, proto EWMA zavedla termín „nehojící se rána“ (non-healing wound – NHW) [10, 20]. NHWpřetrvávají dlouhodobě, po 20 týdnech standardní péče o ránu se nezhojí téměř 70 % případů [4]. Společnými rysy NHW jsou masivní bakteriální kolonizace a časté exacerbace infekce, tvorba mikrobiálních biofilmů a ztrátaschopnosti epidermálních buněk reagovat na reparativní stimuly [8]. NHW jsou často doprovázenydekompenzací či progresí primárního onemocnění, jako jsou diabetes mellitus (DM), ischemická choroba dolníchkončetin (ICHDK), chronická žilní insuficience (CHŽI) či jejich kombinace. Speciální skupinou NHW jsou rányvzniklé traumaticky, otlakem (dekubity), popáleniny a rány vzniklé poradiačním poškozením kůže [5, 7]. Jednímz charakteristických rysů pacientů s NHW je polymorbidita, což v konečném důsledku vede k dalšímu zhoršení šance na dohojení rány [8].

V problematice NHW se tak často setkáváme s velmi podobnými profily pacientů, které vymezují hlavní klinickéjednotky. Nejrozšířenější formou NHW v západním světě je klinická jednotka souborně nazývána „bércový vřed“. Etiologie jeho vzniku je různorodá, od CHŽI (73 %), přes ICHDK (8 %), vředy vzniklé poúrazově či poradiačně (2 %)až po vředy smíšené etiologie. Asi 20–25 % těchto vředů přechází do chronicity a u dvou třetin pacientů docházípo zhojení k recidivám. Další klinická jednotka sdružující velkou skupinu pacientů je „diabetická noha“ (v anglické literatuře diabetic foot ulcer, DFU). DFU je spojována se závažnými komplikacemi ohrožujícími pacienta vkonečném důsledku na životě (infekce, opakované recidivy a vysoké riziko amputace končetiny). Zejména skupiny pacientů s NHW na podkladě CHŽI, ICHDK či DM jsou poddiagnostikovány a primárně tito pacienti zasluhujíprecizní cévní vyšetření s endovaskulárním nebo chirurgickým ošetřením všech nalezených lézí a následně správné farmakologické zajištění.

Současný standard péče (Standard of care, SOC) o NHW představuje komplexní protokol zahrnující autolytický, mechanický či ostrý debridement, kontrolu infekce, zvolení vhodného krytí rány, dle etiologie ošetření primární cévní patologie, odlehčení či naopak vhodně zvolenou kompresi. Při použití SOC se míra uzavření chronickýchran pohybuje v rozmezí 21– 35 % a míra recidivy je vysoká [9, 34]. Navzdory vývoji a možnosti použití mnoha typůmoderních primárních a sekundárních krytí je i nadále často obtížné zhojení NHW dosáhnout [18, 24].

Nároky na specifičtější a účinnější terapii pro léčbu NHW proto strmě rostou. V posledních letech se jako velmi slibná jevíléčba s použitím krytí s přítomností biologicky aktivních látek [27, 37]. Tělu vlastní produkty přirozeně dodávají složkyextracelulární matrix, živiny a další faktory nezbytné pro hojení rány. Taková léčba zahrnuje i aplikaci placentárních membrán.V poslední době se využívá ještě specifičtějších přístupů, které stimulují a akcelerují hojení. Jedná se například o použitíbuněčné terapie včetně kmenových buněk [13], nebo dokonce subbuněčných komponent či buněčných produktů [30, 38].

AMNIOVÁ MEMBRÁNA

AM tvoří vnitřní obal plodu a pokrývá placentu. Jedná se o průsvitnou, avaskulární, asi 0,02–0,5 mm tenkou tkáň skládající se z jedné vrstvy epiteliálních buněk, bazální membrány (obsahuje kolagen, fibronektin, laminin, kyselinu hyaluronovou), a z avaskulárního stromatu. Regenerační, více než reparační, procesy podporuje řada růstových faktorů a cytokinů. Jedná se zejména o epidermální růstový faktor, bazický růstový fibroblastový faktor, inzulinu podobné růstové faktory, transformující růstové faktory, destičkový růstový faktor aj. Protizánětlivý účinek je odvozen od přítomnosti interleukinů a interferonu gamma. Antifibrotický účinek je způsoben přítomností vaskulárního endoteliálního růstového faktoru a hepatocytového růstového faktoru [16, 19, 36]. Analgetický efekt zaznamenaný po aplikaci AM je dán přítomností bioaktivních lipidů ze skupiny N-acyletanolaminů: palmitoyletanolamidu, anandamidu a oleyletanolamidu [33].

AM má zanedbatelnou imunogenicitu, takže po transplantaci nehrozí imunitní odpověď, či problémy 

s odlučováním tkáně. Nejdříve byla do klinické praxe zavedena kryokonzervovaná AM [16]. Řadu let se používalatéměř výhradně při rekonstrukcích a hojení očního povrchu, ale od začátku 21. století začala být intenzivně využívána a standardizována pro použití v dermatologii, plastické chirurgii, chirurgii, urogenitální medicíně a otolaryngologii [1, 3, 16, 21, 22]. Kromě kryoprezervované AM se začala používat AM lyofilizovaná [1, 28, 40, 41].

AM je moderní léčebný přípravek, při jehož využití si je třeba uvědomit, že se jedná o allogenní transplantát, jehož získávání, příprava i aplikace je náročným procesem a jeho indikace by měla být dobře zvážena azdůvodněna. V posledním desetiletí je jeho použití v hojení ran, zvláště NHW jednou z nejčastějších indikací, ajeho uplatnění se pomalu stává standardním přístupem. Spektrum etiologie vzniku indikvoaných ran je široké, odhemodynamických nedostatečností (CHŽI, ICHDK, diabetická mikroangiopatie), po traumatické či tlakové léze. AM nemá vlastní kontraindikace aplikace, nicméně vzhledem k nutnosti maximálního kontaktu AM s ránou po relativně dlouhou dobu, je třeba trvat na dostatečné přípravě rány samotné. Rány infikované, nekrotické či silněsecernující jsou z tohoto důvodu pro aplikaci nevhodné.

AM se zpracovává z placenty získané od dárkyň, které podstoupily císařský řez a jejichž zdravotní stav je v souladu s legislativními požadavky. Nutné je také vyšetření rodičky sérologickými testy na potenciálně přenosná onemocnění (AIDS, hepatitidy B a C, syfilis). Testy musí být negativní jak v době odběru tkáně, tak při kontrolním odběru po půl roce [16]. Tkáň se zpracovává ve sterilních podmínkách. AM se z placenty získává tupou preparací, poté se dekontaminuje, čistí od zbytků krevních sraženin a nanáší na vhodný nosič (obr. 1). AM sevětšinou uchovává ve směsi kultivačního média s glycerolem (1 : 1) při 80 °C nebo se lyofilizuje [16, 17, 29].

 

Obr. 1. Placenta, příprava amniové membrány (AM) ve sterilním prostředí
A – placenta, B – preparace a čištění od zbytků sraženin, C – očištěná AM, D – nanesení AM na nosič (nitrocelulóza)

 

METODY

V rámci multicentrické studie (Univerzita Karlova, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice v Motole a Nemocnice Na Homolce) byla zavedena a standardizována léčba NHW pomocí AM. Jako u každé nově zaváděnémetody, bylo předpokladem úspěšného běhu studie vypracování indikačních kritérií pro výběr vhodných pacientů, zavedení metodiky převazů, protokolu aplikace a způsobu hodnocení účinnosti štěpu AM včetně hodnocení bolesti a kvalityživota pacientů [31, 32].

Indikace pacienta k aplikaci AM

Vzhledem k častému poddiagnostikování cévních chorob u pacientů s NHW (zejména předávaných z primární péče),dlouhodobé dekompenzaci některé z přidružených interních komorbidit či primárně nesprávné volbě převazové metody, jsme trvali na komplexním vstupním vyšetření [14, 31, 32]. Tento postup jsme zvolili proto, aby byli důsledně selektovánípacienti s NHW v pravém slova smyslu od pacientů pouze nedostatečně vyšetřených či s nevhodně vedenou léčbou.

K aplikaci AM byli zařazeni pacienti starší 18 let, vyšetřeni cévním chirurgem (bez nálezu patologie, nebo po endovaskulární či chirurgické intervenci), s rozměrem rány od 1 do 100 cm2, u kterých nebylo zaznamenáno žádné z vyřazovacích kritérií (odhalená šlacha nebo kost, alergie na antibiotika přítomná v dekontaminačním roztoku, neošetřená cévní patologie, AIDS v anamnéze, autoimunitní onemocnění v anamnéze, dokumentovaná nespolupráce pacienta). Před zařazením do studie pacienti podepsali informovaný souhlas. Mezi nejčastější etiologie ran patřily chronická žilní insuficience, ischemická choroba dolních končetin a mikroangiopatie v rámci syndromu diabetické nohy. Vstupně bylo u všech pacientů provedeno vyšetření krve (krevní obraz, urea, kreatinin, C – reaktivní protein, albumin,celková bílkovina, u pacientů s DM odběr glykovaného hemoglobinu). U pacientů s DM byla v rámci vstupního cévního vyšetření provedena transkutánní oxymetrie z blízkosti rány, u pacientů bez DM změřen index kotník-paže (ankle brachial index) jako neinvazivní vyšetření prokrvení končetiny [31, 32].

Metodika převazů, protokol aplikace kryoprezervované amniové membrány

Převazy v centru probíhaly každý týden bez ohledu na to, zda byla aplikována AM či SOC.

Ošetření ránypomocí SOCavdoběmeziaplikacemi AM

Po vstupním vyšetření byli pacienti převazováni v protokolu SOC po dobu šesti týdnů. Během tohoto období byly aplikovány převazové materiály ve shodném spektru s převazy mezi aplikacemi AM (viz níže). Pokud po sledovanou dobu nedošlo ke zhojení rány alespoň o 20 % (redukce celkové plochy rány), byli pacienti zařazeni do skupiny k aplikaci AM.

Primární krytí bylo voleno dle stavu rány a množství exsudátu. Rány hlubší než 0,5 cm a rány s nerovnou spodinou byly kryty kombinací gelu s obsahem alginátu sodného (NU-GEL™) či s obsahem kyseliny chlorné a chlornanu sodného (Granudacyn gel) spolu s vrstvou absorpčního krytí na bázi hydrovlákna s obsahem iontů stříbra (Exufiber Ag+ nebo AQUACEL® Ag). Mělké rány byly kryty pěnovým krytím se silikonovou vrstvou sobsahem stříbra (Mepilex® Ag), k udržení negativních kultivací, případně snižování bakteriální nálože.

Monitorování mikrobiologického osídlení, ošetření kožního krytu i obklad s oplachovým roztokem byly shodné s vizitou s aplikací AM (viz níže).

Velikost a příprava kryokonzervované amniové membrány k aplikaci

Na každou ránu byl z tkáňové banky (Fakultní nemocnice v Motole) vyžádán štěp AM v dostatečné velikosti, tj. tak, aby byla překryta celá plocha rány s přesahem na okolní kožní kryt o 0,5–1 cm.

 

Obr. 2 Příprava amniové membrány (AM) k aplikaci
A – přepravní kontejner, B – rozmrazovaná AM na nosiči (Sanatyl) v uchovávacím roztoku, C – oplach AM na nosiči, D –AM připravená k aplikaci na ránu

 

Po převzetí kontejneru s AM bylo balení ponecháno v pokojové teplotě do rozmrazení uchovávacího roztoku (cca20 minut), následně byl štěp vyjmut z kontejneru, ve sterilní Petriho misce sejmut z nosiče (Sanatyl, Tylex Letovice, a. s.), a opakovaně oplachován sterilním fyziologickým roztokem do kompletního vymytí skladovacího roztoku (třikrát po dobu pěti minut). Takto ošetřená AM byla připravena k aplikaci (obr. 2).

Ošetření rány, aplikace kryokonzervované amniové membrány

Frekvence aplikace AM u NHW probíhá nejčastěji v týdenních, případně ve dvoutýdenních intervalech [6, 29, 41]. V našem protokolu jsme se rozhodli pro model aplikace AM v týdenních intervalech v prvních čtyřech týdnech, následně spřevodem na aplikaci každých 14 dní se zachováním týdenních kontrol a převazů v centru.

Po sejmutí krytí byl proveden ostrý debridement (při přítomnosti reziduí AM z předchozí aplikace bylo provedenojejich kompletní odstranění). Monitorování mikrobiologického osídlení bylo prováděno ve 14denních intervalech; v případě negativního nálezu byl interval prodloužen, v případě zhoršení klinického nálezu zkrácen.

Součástí převazu bylo ošetření kožního krytu s užitím indiferentního krému a ochranného bariérového filmu (3MTMCavilonTM) ve spreji nebo ve formě aplikační tyčinky. Před aplikací AM byl přiložen obklad s oplachovým roztokem s kyselinou chlornou, s krátkým expozičním časem (Granudacyn®). Aplikace AM byla provedena s přesahem okrajů, sdůrazem na těsný kontakt AM s ránou v celé ploše a odstranění vzduchu z prostoru mezi AM a ránou (obr. 3A). Jako sekundární krytí bylo užito pěnové absorpční krytí se silikonovou vrstvou (Mepilex® XT). Vhodně zvolené sekundární krytí je zásadní pro bezpečnou fixaci AM ke spodině rány, vyrovnání povrchových nerovností a odvod nadbytečného exsudátu (obr. 3B).

AM membrána byla ponechána na ráně do dalšího převazu v centru, sekundární pěnové absorpční krytí se silikonovou vrstvou (Mepilex® XT) bylo měněno dle množství exsudátu. Dobře dostupné, nekomplikované, stabilnírány převazovali edukovaní pacienti v období mezi kontrolami svépomocí (výměna sekundárního krytí). V případě rozměrných ran, hůře dostupných lokalizací či slabé spolupráce pacienta, prováděla převazy služba domácí péče. V případě regrese hojení, klinických známkách exacerbace infekce nebo podezření na dekompenzaci některé z interních komorbidit, byla provedena kontrola laboratorních trendů (markery zánětu, renální parametry, nutriční parametry).

Další převaz, pouze s výměnou sekundárního krytí, byl proveden v rozmezí 48–72 hodin, a to dle intenzity exsudátu.

Monitorování účinnosti terapie a kvality života pacientů

Během každé vizity byl zhodnocen celkový stav pacienta, proveden převaz a fotodokumentace rány spřiloženým normovaným měřítkem (datum, kód centra a kód pacienta). Ze spodiny každé rány byl proveden stěr na bakteriologické vyšetření (transportní medium AMIES, Dialab), a v případě masivního kultivačního nálezu byla nasazena cílená antibiotická terapie ke stabilizaci rány.

Pacient sám, v nerušivém prostředí, označil stupeň bolesti a vyplnil dotazník kvality života (Wound-QoL) v češtině [25], ve kterém hodnotil retrospektivně svůj stav za posledních sedm dní. Stupeň bolesti rány zaznamenávali pacienti na číselné škále (Numeric rating scale, NRS) 1–10 bodů, přičemž za mírnou bolest byla považována hodnota od 1 do 3, za střední bolest od 4 do 7 a za silnou bolest hodnota nad 7 [11, 12].

 

Obr. 3. Aplikace amniové membrány (AM) a sekundárního krytí na ránu
A – aplikace AM na ránu s dostatečným přesahem, B – aplikace sekundárního krytí přes AM

 

V dotazníku kvality života pacienti postupně hodnotili míru závažnosti obtíží v 17 položkách. Jednotlivé položky bylysoustředěny do skupin: tělesná, psychická a každodenní život. Samostatně byla hodnocena ekonomická zátěž pacienta při léčbě [2, 25].

Data (v anonymizované formě) získaná ze všech participujících nemocnic byla hodnocena centrálně (1. LF UK). Vyhodnocení dynamiky hojení ran z pořízené fotodokumentace prováděli v programu NIS-Elements (Laboratory Imaging, Česká republika) pomocí připraveného makra dva zkušení pracovníci manuálním označením okrajů rány. Dalšívýpočty byly automatizovány [31, 32].

VÝSLEDKY

V rámci tří pražských nemocnic (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Fakultní nemocnice v Motole a Nemocnice Na Homolce) byla v rámci prospektivní multicentrické studie zavedena a standardizována léčba dlouhodobě senehojících ran pomocí AM včetně hodnocení její účinnosti [31].

Soubor tvořilo 35 pacientů se 43 chronickými nehojícími se ranami různé etiologie (74 % žilních, 5 % arteriálních, 12% traumatických, 5 % pooperačních, 2 % dekubitálního a 2 % diabetického původu). Rány se nehojily v průměru po dobu 34 měsíců (minimálně šest týdnů). Průměrný věk pacientů byl 67 let, průměrná velikost rány 16 cm2. Aplikace AM vedla k úplnému uzavření rány u 24 ran (56 %) [31]. U těchto ran dochází po prvních aplikacích AM k navození či akceleraci granulace, která je následována fází epitelizace (obr. 4). K částečnému zhojení došlo u deseti ran (23 %),přičemž tato skupina vykazovala dobrý hojivý potenciál, ale nikdy nedosáhla 100 % zhojení, ani při prodloužení léčby (až na 74 týdnů). Devět ran (21 %) zůstalo nezhojených. Délka participace pacientů ve studii byla 34 týdnů. Průměrný počet aplikovaných AM na pacienta byl 24. Stupeň bolesti se u všech pacientů aplikujících AM snížil nezávislena postupu hojení z průměrných 2,9 NRS před první aplikací na 1,95 po prvním, 1,22 po pátém, 0,70 NRS po desátémtýdnu léčby AM. Na základě vyhodnocení dotazníků Wound-QoL vyplněných pacienty bylo zjištěno, že se vnímání negativních faktorů snížilo z průměrných 28 bodů před první aplikací AM na 23 po první, 18 po páté, 15 po desáté aplikaci AM [31]. V souvislosti s aplikací AM nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky.

 

Obr. 4. Hojení rány pomocí amniové membrány (AM)
Rána venózní etiologie přetrvávala po dobu 4 měsíců bez tendence k hojení, její velikost při první aplikaci AM byla 33,1 cm2, apli- kace probíhala 1krát týdně po dobu 18 týdnů (T0–T18).

 

DISKUSE

Úspěšnost jakékoli převazové metody je limitována mnoha faktory, jakými jsou například celkový stav pacienta(komorbidity, věk, BMI), dořešení primární příčiny vzniku či specifika samotné rány (délka chronicity, bakteriální osídlení, umístění).

Kromě hodnocení léčebného efektu AM, kdy míra zhojení našeho souboru odpovídá hodnotám v podobných studiích [6, 26], bylo dalším cílem stanovit počet týdnů léčby s aplikací AM nutných k posouzení dynamiky hojení rány, a predikovat tak její schopnost zhojit se právě metodou aplikace AM. Tato hranice byla díky dlouhodobémusledování dynamiky hojení našich ran stanovena na desátý až dvanáctý týden léčby [31, 32], což v zásaděkoresponduje s časovým limitem většiny studií hodnoticích účinek kožních náhrad [36, 41], a může se tak státjedním z kritérií pro pokračování v aplikacích AM nebo naopak pro ukončení léčby a převedení na jiný druh krytí. Relativním nedostatkem studie byl nízký počet hojených pacientů.

Přesto, že použití AM vedlo k úplnému zhojení u 56 % ran, které neodpovídaly na standardní terapii, je třeba se zabývat i finančními náklady za léčbu. Průměrné celkové výdaje na použitou AM na ránu byly 157 000 Kč ve skupině kompletně zhojených pacientů. U skupiny pacientů, kde bylo zhojení jen částečné, byly náklady 414 000 Kč na ránu. I proto, je model odhadu očekávaného úplného zhojení rány na základě sledování a přesné dokumentace hojení v prvních týdnech aplikace zajímavým faktorem, který může vést k výraznému zefektivnění léčby díky včasné identifikacisubjektů s minimální pravděpodobností zhojení pomocí AM.

Problematika léčby nehojících se ran je a bude nadále vyžadovat pozornost a péči specialistů napříč množstvím medicínských oborů. Je nasnadě, že cílem by mělo být iniciovat vznik komplexních pracovišť, schopných zacházet skompletním spektrem převazových a vyšetřovacích metod, včetně aplikace AM.