Generalizovaný toxoalergický exantém po koronarografii iomeprolem

Overview

Jodové kontrastní látky jsou často využívány v moderní zobrazovací diagnostice. Článek popisuje případ 71leté ženy, u které vznikl generalizovaný exantém do dvou dnů po aplikaci iomeprolu při koronarografickém vyšetření. Epikutánní testy ukázaly pozitivní alergickou reakci na iomeprol a také zkříženou přecitlivělost na další kontrastní látky: ioversol, iopromid a iodixanol. Jsou shrnuty současné poznatky týkající se možností provádění kožních testů u pacientů s hypersenzitivitou na jodové kontrastní látky.

Klíčová slova:
jodové kontrastní látky – alergie – polékový exantém – kožní testy

ÚVOD

Jodové kontrastní látky patří mezi nejčastější parenterálně používané látky v radiologii. Ačkoli jsou považovány za relativně bezpečné, nežádoucí účinky se vyskytují u nezanedbatelného počtu vyšetřovaných pacientů. Tyto reakce rozdělujeme na časné, vznikající během první hodiny po aplikaci, a pozdní, které nastupují za více než hodinu po aplikaci kontrastního média.

Jsou častější u mladých dospělých, u žen, u pacientů s pozitivní anamnézou atopie či lékovou alergií, u předchozí reakce na kontrastní látku, u diabetu, onemocnění ledvin, jater a srdce [9, 10, 11], dále pak u pacientů léčených interleukinem-2 [8] a betablokátory [9].

POPIS PŘÍPADU

71letá žena s anamnézou exantému po penicilinu a po náplasti před mnoha lety byla odeslána do naší ambulance v květnu 2008, pátý den po provedené koronarografii s použitím kontrastní látky iomeprolu (Iomeron^®) o koncentraci 400 mg/ml v dávce 150 ml (maximální dávka u dospělých: 250 ml). Následující den po vyšetření začala pociťovat svědění celého těla a postupně se rozvinul svědivý makulopapulózní, místy výrazně splývající exantém na trupu i končetinách (obr. 1). Byla léčena pro ischemickou chorobu srdeční s anginou pectoris, hypertenzní chorobu a hypercholesterolémii. Její zavedená celková medikace byla beze změny a zahrnovala acidum acetylsalicylicum (Anopyrin^®), selektivní betablokátor bisoprolol (Concor^®), perindopril (Prestarium Neo Forte^®), amlodipin (Agen^®), trimetazidin (Preductal MR^®), isosorbid mononitrát (Mono Mack depot^®), hydrochlorothiazid (Hydrochlorothiazid^®), simvastatin (Simgal^®) a citalopram (Citalon^®). Po aplikaci methylprednisolonu (Solu-Medrol^®) v dávce 40 mg i. m. po tři po sobě následující dny, užívání bisulepinu (Dithiaden®) v počáteční dávce třikrát denně 2 mg per os a při lokálním ošetřování tekutým pudrem s triamcinolonem v ambulantní péči toxoalergický exantém během asi 10 dnů regredoval.

Některé studie z poslední doby ukázaly, že epikutánní testy hodnocené standardním způsobem (po 48 a 72 hodinách) a intradermální testy odečítané v intervalu 24, 48 a 72 hodin po aplikaci jsou užitečné pro potvrzení pozdní alergické reakce na kontrastní látky a ke studiu zkřížené přecitlivělosti, s cílem doporučit alternativní kontrastní látky pro případ budoucího vyšetření [3, 4, 12]. Čtyři měsíce po odeznění exantému byly proto provedeny epikutánní testy s roztoky všech čtyř kontrastních látek používanými v naší nemocnici a dále byl testován jód ve formě Lugolova roztoku a povidon jód (Betadine^® sol.) v koncentracích, které jsou uvedeny v tabulce 1. Používaná koncentrace iomeprolu 400 mg/ml a ioversolu 350 mg/ml byla zředěna pomocí aqua pro injectione na koncentraci 300 mg/ml doporučovanou k epikutánním testům. Iopromid a iodixanol byly radiology používány v koncentracích, které nevyžadovaly naředění roztoků pro potřeby provedení epikutánních testů (iopromid 300 mg/ml a iodixanol 320 mg/ml).

Epikutánní testy, jak ukazuje obrázek 2, potvrdily pozitivní papulózní alergickou reakci při odečítání testů za 48 i 72 hodin nejen u aplikovaného iomeprolu (Iomeron^®), ale také zkříženou pozitivní reakci stejné intenzity u ostatních testovaných kontrastních látek: ioversol (Optiray^®), iopromid (Ultravist^®) a iodixanol (Visipaque^®). Povidon jód, jód ve formě Lugolova roztoku a kontrolní aqua pro injectione vykazovaly negativní reakci.

Pozitivní papulózní reakce byla přítomna nejen u iomeprolu (č. 1), ale i u ostatních testovaných jodových kontrastních látek (č. 2–4). Testované látky a použité koncentrace jsou uvedeny v tabulce 1.

DISKUSE

Jodové kontrastní látky jsou nedílnou součástí moderní diagnostické medicíny. Všechny současně používané kontrastní látky jsou chemickými modifikacemi 2,4,6-trijodovaného benzenového kruhu. Jsou klasifikovány na základě svých fyzikálních a chemických vlastností (tab. 2) jako je chemická struktura, osmolalita, obsah jódu a ionizace v roztoku [13, 14].

Klinické symptomy hypersenzitivních reakcí na kontrastní rentgenové látky jsou shrnuty v tabulce 3. Pruritus a mírná urtikarie jsou nejčastějšími manifestacemi časných reakcí a vyskytují se až u 70 % postižených pacientů [2].

U pozdních reakcí je nejčastější makulopapulózní exantém, který byl pozorován u více než 50 % pacientů s pozdní přecitlivělostí [7] a byl to i případ uvedené pacientky. Jsou rozlišovány 2 typy rozsáhlého erytematózního exantému: těžší makulopapulózní typ a mírnější makulózní exantém, který je někdy provázen svěděním, je velmi prchavý a připomíná rubeolu [14]. Zvláštní formou makulózního exantému je symetrický lékově indukovaný intertriginózní flexurální exantém (SDRIFE, dříve označovaný jako baboon syndrome), postihující typicky oblast hýždí a vnitřní strany proximálních partií stehen [1].

Četnost vzniku pozdních reakcí není přesně známa, ačkoli jejich vznik je u neionických jodovaných kontrastních látek odhadován na 2–31 % případů [10, 11]. U pacientů, kteří vyžadovali další expozici kontrastní látce, byly reakce pozdní přecitlivělosti publikovány i po předchozí profylaktické premedikaci celkovými kortikosteroidy [2]. Anafylaktoidní reakce jsou častější u látek s vyšší osmolalitou, zatímco kardiovaskulární dekompenzace je častější naopak u látek s osmolalitou nižší [6]. Mortalita je odhadována přibližně na jeden případ na 100 000 vyšetření [5].

Hypersenzitivní reakce na kontrastní látky byly dříve považovány za nealergické reakce a kožní testy za nevhodný prostředek u pacientů, kteří takové reakce prodělali. Avšak v posledních letech byly některými autory publikovány pozitivní výsledky kožních testů u časných i pozdních reakcí z přecitlivělosti, což ukazuje, že by zde mohly hrát roli imunologické mechanismy [3].

Na vzniku časných hypersenzitivních reakcí na kontrastní látky se jistě z části podílí uvolněný histamin z bazofilů a mastocytů v důsledku přímého membránového účinku (např. u často popisovaného svědění a mírné urtikarie), který má vztah k osmolalitě roztoku kontrastní látky nebo k její chemické struktuře, dále se může uplatnit aktivace komplementu nebo mechanismy zprostředkované IgE. Důkazy pro reakce zprostředkované IgE byly nalezeny především u vzácných případů život ohrožujících reakcí. Většina pozdních kožních exantémů vzniká na podkladě alergické reakce zprostředkované T lymfocyty [2].

Nedávná studie zkoumala vliv jódu v patogenezi časných a pozdních reakcí přecitlivělosti na jodové kontrastní látky. U pacientů s anamnézou přecitlivělosti na kontrastní látku byly provedeny kožní prick testy, intradermální a epikutánní testy a také expoziční test s Lugolovým roztokem podaným per os. U tří z 9 pacientů s časnou reakcí byly zjištěny pozitivní testy na jednu kontrastní látku a jeden pacient s negativními kožními testy reagoval vznikem urtikarie na perorální podání jódu ve formě Lugolova roztoku. U všech 10 pacientů s pozdní přecitlivělostí byla zjištěna přecitlivělost na jednu nebo (u 7 pacientů) více jodových kontrastních látek a dva pacienti z této skupiny reagovali mírným exantémem na perorální podání Lugolova roztoku. U většiny pacientů tedy byly vyvolávajícími sloučeninami molekuly jodovaných RTG kontrastních látek a nikoli samotný jód [12].

Další studie zabývající se významem kožních testů u pacientů reexponovaných jodovým kontrastním látkám zjistila, že negativní prediktivní hodnota kožních testů byla 96,6 %, přičemž žádná reakce u pacientů s negativními kožními testy nebyla závažná [4].

Evropská multicentrická studie zahrnující 220 pacientů, kteří prodělali reakci na kontrastní látku, srovnávala výsledky prick testů, intradermálních a epikutánních testů. Specificita časného odečítání intradermálních testů (za 20 min.) byla 96,3%. U odečítání intradermálních testů v den 1, 2 a 3 činila stejně jako u epikutánních testů 100 %. Pro testy prováděné v období od 2 do 6 měsíců po reakci byla pozorována pozitivita kožního testu až v 50 % případů časných reakcí (vzniklých ≤ 1 hod. po aplikaci kontrastní látky), přičemž nejsenzitivnější metodou byly intradermální testy. Testování bylo pozitivní až ve 47 % případů pozdních reakcí (> 1 hod.), u kterých byla pro optimální senzitivitu nutná kombinace odečítání intradermálních testů v den 1, 2 a 3 s epikutánními testy. Zajímavým zjištěním studie bylo, že 49 % časných a 52 % pozdních symptomů vzniklo u pacientů bez předchozí expozice kontrastní látce. Mnozí z těchto pacientů vykazovali pozitivitu v kožních testech, což znamená, že v době první expozice kontrastní látce již byli senzibilizováni. Chemická struktura či struktury zodpovědné za tuto senzibilizaci nejsou známy [3]. Nejčastější manifestací pozdní přecitlivělosti byla exantematózní kožní reakce vznikající hodiny až dny po aplikaci kontrastní látky (obvykle do 48 hodin). Provedené intradermální a epikutánní kožní testy byly nejčastěji pozitivní právě u pacientů s makulopapulózním exantémem a jen velmi vzácně pozitivní u pacientů s pozdním exantémem urtikariálního charakteru [3].

Ve srovnání se skupinou časných reakcí byla u reakcí pozdního typu častější zkřížená senzitivita. První skupina látek, která zahrnovala ioxaglat, iopamidol, iopromid a iobitridol, vykazovala limitovanou zkříženou přecitlivělost s druhou skupinou zahrnující iodixanol, iohexol, iopentol, ioversol a iomeprol. Naproti tomu zkřížená přecitlivělost mezi produkty druhé skupiny byla pozorována často [3].

U prezentované pacientky byly testovány epikutánními testy čtyři jodové kontrastní látky, které jsou používány v naší nemocnici, v koncentracích 300–320 mg/ml doporučovaných i nedávnou evropskou studií. Tato studie v případě provádění intradermálních testů doporučuje naředění roztoků 1 : 10 [3]. U pacientky byla potvrzena pozitivní alergická reakce na iomeprol a zjištěna zkřížená přecitlivělost iomeprolu se dvěma dalšími produkty druhé skupiny (ioversol a iodixanol) a s iopromidem z první skupiny.

ZÁVĚR

Epikutánní testy provedené dermatologem mohou přispět k diagnostice pozdní přecitlivělosti na jodové kontrastní látky, a pomoci tak alergologům při testování a specialistům jiných oborů při výběru kontrastní látky pro případ příštího vyšetření konkrétního pacienta.

U pozdních reakcí je ke zvýšení senzitivity testování doporučeno provedení intradermálních a epikutánních testů, protože u některých pacientů byl pozitivní jen jeden z těchto testů. Dalším důležitým doporučením pro praxi je, že epikutánní i intradermální testy je vhodné provést do šesti měsíců od prodělané reakce, protože v pozdějším období již četnost pozitivních testů klesala, a to především u pacientů s časným typem reakce. Příčinou by mohla být, jako u jiných lékových alergií, ztráta přecitlivělosti v čase nebo menší spolehlivost anamnestických údajů uváděných pacientem [3].

Poděkování: As. MUDr. Martinu Gřivovi z Kardiovaskulárního centra interní kliniky a prim. MUDr. Zdeňku Trávníčkovi z Oddělení vaskulární diagnostiky a intervenční radiologie Krajské nemocnice T. Bati, a. s., ve Zlíně za laskavé poskytnutí roztoků jodových kontrastních látek k epikutánním testům.

Do redakce došlo dne 27. 1. 2011.

Kontaktní adresa:
MUDr. Hana Tomková, Ph.D.
Kožní oddělení
Krajská nemocnice T. Bati, a. s.
Havlíčkovo nábřeží 600
762 75 Zlín
e-mail: tomkova@bnzlin.cz