Kompletní tubární potrat nevyžadující salpingektomii

Overview

Tubární potrat představuje vypuzení plodu z vejcovodu do dutiny břišní. Může být kompletní nebo nekompletní s rezidui přetrvávajícími ve vejcovodu. Jedná se o formu mimoděložního těhotenství, jejíž incidenci nelze přesně stanovit. Rozpoznání případů tubárního abortu je zásadní v péči o pacientku, protože může vést ke konzervativnějšímu přístupu. Diagnóza by měla být stanovena kombinací ultrazvukového vyšetření, hladiny b-hCG a peroperačního nálezu. Článek popisuje případ 30leté pacientky přijaté pro suspektní mimoděložní graviditu, kdy ultrazvukové vyšetření prokázalo masu připomínající tubární graviditu vedle dělohy a hladiny b-hCG byly 111,8 U/l. Peroperačně byl zjištěn tubární abort v Douglasově prostoru umožňující zachování obou vejcovodů. Histopatologický rozbor potvrdil klinickou diagnózu. Konzervativní přístup může mít dostatečný efekt v případě tubárního abortu, což umožňuje zachování fertility a tubárních funkcí.

Klíčová slova:

laparoskopie – potrat – ektopické těhotenství – tubární potrat – hCG

Úvod

Ektopická gravidita (EP – ectopic pregnacy) je definována jako implantace oplodněného oocytu mimo dutinu děložní, resp. mimo endometrium. Často užívaný název mimoděložní těhotenství (GEU – graviditas extrauterina) není tedy zcela přesný, protože gravidita se může implantovat i v ektopických částech dělohy, jako je děložní roh nebo děložní hrdlo [1].

Mimoděložní těhotenství je častým důvodem akutního operačního řešení v gynekologii. Určení přesné incidence ektopické gravidity je obtížné, ale pohybuje se mezi 6,4 a 20,7 případy na 1 000 těhotenství [2–4]. Mezi rizikové faktory patří předchozí mimoděložní těhotenství (OR 3,05), předchozí sterilita, rostoucí věk pacientky, zánětlivá onemocnění pánve, endometrióza či patologie vejcovodů [5,6]. Jako jeden ze zásadních rizikových faktorů vzniku sterility a případné tubární EP je považována často klinicky němá chronická perzistující infekce Chlamydia trachomatis. Velká retrospektivní kohortová studie pozorovala 1,9krát (HR – hazard ratio 1,87) vyšší riziko pro ektopickou graviditu u žen s PCR (polymerázová řetězová reakce) cervikální pozitivitou Chlamydia trachomatis [7]. Původní česká studie detekovala cervikální PCR pozitivitu Chlamydia trachomatis u 12,5 % žen s diagnostikovanou tubární graviditou. Navíc všechny tyto ženy měly také prokázanou Chlamydia trachomatis v endometriu a/nebo postiženém vejcovodu [8].

Nejčastějším místem nidace mimoděložního těhotenství je vejcovod, který představuje nevhodné prostředí pro další vývoj plodu [9]. Analýza 1 800 případů ektopické gravidity odhalila, že až 93 % případů ektopické gravidity je lokalizováno ve vejcovodu s rozmístěním ampulárně (70 %), isthmicky (12 %) a fimbriálně (11,1 %). Ostatní lokalizace mohou být na vaječníku (3,2 %), intersticiálně (2,4 %) či abdominálně (1,3 %) [10].

V případech tubární ektopické gravidity dojde ve většině případů k ruptuře vejcovodu a k akutnímu krvácení, nicméně ve vzácných případech může dojít k tubárnímu abortu, tedy ke spontánnímu vypuzení plodového vejce původně nidovaného ve vejcovodu do břišní dutiny a vzácně i ke vzniku následné abdominální gravidity.

Diagnostika tubárního abortu je extrémně obtížná. Pacientka často přichází v době klinických potíží, tedy před spontánním tubárním abortem. Obvykle je tubární abort při EP diagnostikován až při laparoskopické revizi. V takovém případě je možné provedení pouze konzervativní diagnostické laparoskopie se zachováním vejcovodu, přestože zlatým standardem řešení prokázané tubární gravidity je salpingektomie.

Ve většině případů vede pozdní diagnostika k ruptuře vejcovodu s následným krvácením, které vyžaduje akutní chirurgickou intervenci nejčastěji spočívající v revizi dutiny břišní a následné salpingektomii. Při časné diagnostice a splnění kritérií lze však postupovat konzervativně. Expektační postup (pouze observace bez jakýchkoli léčebných zákroků) je možné využít u hemodynamicky stabilní, asymptomatické ženy s klesající sérovou hladinou b-hCG < 1 000 IU/l (volná b-podjednotka lidského choriového gonadotropinu) [1,11]. Další možností je farmakologická léčba nejčastěji podáním metotrexátu [2]. Pro farmakologickou léčbu je vhodná hemodynamicky stabilní, asymptomatická pacientka, sérová hodnota hladiny b-hCG < 5 000 IU/l (podle některých prací < 10 000 IU/l), největší rozměr ektopické gravidity do 3–4 cm, nevitální plodová tkáň bez akce srdeční, nepřítomnost hemoperitonea (event. přítomnost volné tekutiny v pánvi do 100 ml), normální laboratorní renální a jaterní parametry a nepřítomnost jiných kontraindikací k podání metotrexátu [1,11].

V původní české práci bylo 56 pacientek (48 žen s potvrzenou diagnózu EP a 8 žen s těhotenstvím neznámé lokalizace) léčeno metotrexátem v dávce 1 mg/kg intramuskulárně. U celkem 41 (73 %) pacientek byla terapie úspěšná, negativní hodnoty b-hCG < 5 IU/l bylo dosaženo v průměru za 27 (± 7) dnů. U 15 (27 %) pacientek byla indikována laparoskopie pro neadekvátní pokles b-hCG (devět žen, 60 %), klinické zhoršení stavu (pět žen, 33 %) a u jedné ženy (7 %) pro zvětšení hematosalpingu při ultrazvukovém vyšetření. V žádném z léčených případů nebyla peroperačně zjištěna ruptura tuby s hemoperitoneem [12].

Kazuistika

Druhorodička, 30 let, byla odeslána od registrujícího gynekologa pro podezření na mimoděložní těhotenství lokalizované v pravém vejcovodu. Subjektivní obtíže se projevovaly pouze na základě mírných bolestí pravého podbřišku, objektivně byla pacientka hemodynamicky stabilní, bez známek náhlé příhody břišní. Expertní ultrazvukové vyšetření potvrdilo nález prokrváceného dilatovaného vejcovodu vpravo od dělohy velikosti 68 × 38 mm bez přítomného hemoperitonea (obr. 1, 2). Anamnesticky byla pacientka bez předchozích operací, první porod byl vaginální, poslední menstruaci si pacientka nepamatovala. Laboratorní vyšetření ukázalo hodnoty WBC 6,51 × 10⁹/l, HGB 125 g/l, PLT 337 a b-hCG 111,8 U/l. Pacientka byla přijata k laparoskopické salpingektomii a revizi dutiny břišní. Peroperační nález však ukázal plodové vejce v pravé části Douglasova prostoru s fimbriemi adherujícími k plodovému vejci. Vejcovod byl normálního vzhledu bez rozšíření, hemoperitoneum minimální o objemu do 50 ml (obr. 3, 4). Po odsátí plodového vejce z dutiny břišní bylo rozhodnuto o ponechání pravého vejcovodu, vzhledem k jeho zdravému vzhledu. Byla provedena pečlivá revize Douglasova prostoru, v místě adherujícího plodového vejce jsme neobjevili žádné známky předchozí nidace. Operace byla ukončena, pacientka byla propuštěna do domácí péče den pod operačním výkonu ve stabilizovaném stavu. Vzhledem k nespolupráci pacientky nedošlo k následné pooperační kontrole, pacientka se dostavila pouze ke svému obvodnímu gynekologovi. Histopatologický rozbor potvrdil diagnózu zamlklého těhotenství ve znění – materiál obsahuje starší již vazivově se organizující hematom, v prokrájeném materiálu místy regresivně změněné, prakticky již jen stínovité struktury choriových klků s fibrotizací stromatu. Morfologický obraz odpovídá starší extrauterinní graviditě.

Diskuze

Ektopická gravidita je velmi častým onemocněním vyskytujícím se cca v 1 % všech případů těhotenství [2,3]. Diagnostika je založena na základě ultrazvukového vyšetření a na neklesajících hladinách b-hCG [13]. Podle českých retrospektivních studií se úspěšnost správné diagnózy ektopické gravidity při jednom transvaginálním ultrazvukovém vyšetření pohybuje mezi 75 a 82 % [14,15]. Kombinací sledováním dynamiky sérové hladiny b-hCG a opakovaného ultrazvukového vyšetření se senzitivita správné diagnózy zvyšuje na 87–99 % a specificita na 94–99 % [16].

Samotný tubární potrat představuje vypuzení plodu z vejcovodu do dutiny břišní. Může být kompletní, nebo nekompletní s rezidui přetrvávajícími ve vejcovodu. Po vypuzení plodu může dojít k resorpci tkání nebo reimplantaci v dutině břišní [9,17]. Případy tubárního potratu byly opakovaně popsány odborné literatuře, ale přesné určení incidence je obtížné. Starší studie udávají možný výskyt pohybující se v šíři od 2 do 73 % [9,17–19].

Mezi klinické příznaky mimoděložního těhotenství patří nejčastěji vaginální krvácení a bolesti podbřišku [20]. Příznaky jsou dány distenzí vejcovodu a jeho případnou rupturou. Pacientka v našem případě měla pouze mírné bolesti podbřišku a hladiny b-hCG byly nízké. Tyto nálezy podporují přítomnost tubárního potratu, který pravděpodobně v minulosti proběhl a který následně potvrdil histopatologický rozbor. Protože až 90 % EP s hladinou ß-hCG < 1 000 IU/l spontánně regreduje, je otázkou, zda bylo provedení laparoskopie v našem případě nezbytně nutné, když hladina ß-hCG byla extrémně nízká (111,8 U/l). Na druhou stranu pacientka udávala bolesti v podbřišku, při ultrazvukovém vyšetření bylo vysloveno podezření na malé hemoperitoneum a s pacientkou byla obtížná spolupráce ve smyslu plánovaní dalších kontrol s odběry ß-hCG. V současnosti je laparoskopie jako miniinvazivní chirurgie považována za málo zatěžující a velmi bezpečnou operaci s krátkodobou hospitalizací, a proto bylo z výše uvedených důvodů rozhodnuto o jejím provedení.

Rozpoznání tubárního abortu je klinicky důležité, protože pacientku lze ušetřit radikálního přístupu spočívajícího v laparoskopické resekci vejcovodu. O přístupu lze rozhodnout na základě ultrazvukového, a hlavně peroperačního nálezu. Přítomné hemoperitoneum je vždy nutné odsát, a snížit tak riziko vzniku zánětu či adhezí, a tedy i chronických pánevních bolestí nebo možné sterility [17]. S tím souvisí i neprovádění dříve téměř obligátní instrumentální revize dutiny děložní, která nemá žádný terapeutický význam a je naopak spojena s nezanedbatelným procentem komplikací [21]. Postoperačně je zapotřebí dosledování pacientky do negativní hodnoty a v případě patrných reziduí lze volit konzervativní přístup spočívající v aplikaci metotrexátu v případě, že pacientka splňuje potřebná kritéria [1,4,20].

Závěr

Tubární potrat je vzácným případem, při kterém je možné volit konzervativní přístup. Diagnóza tubárního potratu by měla být stanovena na základě peroperačního nálezu, hladiny b-hCG a ultrazvukového nálezu. Je vhodné dosledování pacientky pro riziko nekompletního tubárního potratu. V takovém případě lze volit konzervativní přístup při splnění kritérií spočívajících v aplikaci metotrexátu s následnou samovolnou resorpcí vypuzených reziduí. Pacienta musí být následně poučena o zvýšeném riziku konsekutivní ektopické gravidity.