Ektopická gravidita v jizvě po císařském řezu

Cíl studie:
Shrnout současné poznatky o mimoděložním těhotenství v jizvě po předchozím císařském řezu a poskytnout základní přehled o možnostech řešení této závažně těhotenské patologie.

Typ studie:
Souhrnný článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Náchod.

Výsledky:
Mimoděložní těhotenství v jizvě po předchozím císařském řezu vzniká nejspíše na podkladě nedokonalého zhojení jizvy na děloze při zvýšené afinitě trofoblastu k extracelulární matrix. Základem diagnostiky je transvaginální ultrasonografie. Cílem léčby je zachování fertility. Operační léčba spočívá v exstirpaci gravidity, její výhodou je možnost reparace dolního děložního segmentu se zlepšením prognózy další gravidity. Nejčastěji je však volena medikamentózní léčba s využitím metotrexátu. Novým miniinvazivním přístupem je využití Foleyova katétru. V rámci sledování pacientky po léčbě se monitoruje hladina βhCG a kontroluje ultrazvukový obraz po dobu tří až devíti měsíců. Další gravidita je riziková, ale možná.

Závěr:
I přes vzrůstající incidenci zůstává gravidita v jizvě po císařském řezu vzácnou, ale závažnou těhotenskou patologií, kterou při včasné diagnóze je možno řešit i s ohledem na zachování fertility.

Klíčová slova:
císařský řez, mimoděložní těhotenství, metotrexát, fertilita

ÚVOD

Ektopická gravidita v jizvě po císařské řezu (cesarean scar pregnancy; CSP) je považována za jednu z nejvzácnějších forem ektopické gravidity. Její incidence je sice nízká, podle literárních zdrojů se udává 1:1800 až 1:2216 normálních gravidit [12, 19], avšak vzhledem k celosvětovému nárůstu počtu císařských řezů se jistě dá očekávat častější konfrontace s touto problematikou.

I když publikované kazuistiky a studie týkající se CSP v posledních letech přibývají, stále není soubor případů dostatečně reprezentativní, tak aby bylo možno stanovit optimální terapeutický postup při řešení tohoto potenciálně život či přinejmenším fertilitu ohrožujícího stavu. V českých odborných časopisech byly doposud publikovány pouze dvě práce týkající se CSP [5, 6]. Cílem této práce je poskytnout přehled recentních údajů o diagnosticko-terapeutickém přístupu k této závažné těhotenské patologii.

ETIOPATOGENEZE

CSP představuje přibližně 6 % ektopických gravidit u žen s anamnézou alespoň jednoho císařského řezu [12], a je tudíž možno ji označit také za iatrogenní komplikaci [21]. CSP je gravidita lokalizovaná mimo děložní dutinu a je zcela obklopena myometriem a fibrózní tkání. Právě invaze trofoblastu do myometria může vést k ruptuře dělohy a profuznímu krvácení [21]. Děje se pravděpodobně cestou mikroskopických dehiscentních úseků v jizvě po císařském řezu se sníženou vaskularizací v terénu fibrózy a nedokonalém zhojení [2, 7, 12, 13]. In vitro studie prokázaly, že buňky trofoblastu vykazují vyšší afinitu k exponované extracelulární matrix než k epiteliálním buňkám endometria [19]. Tuto defektní nidaci můžeme označit za časnou formu placenta accreta, jejich histopatologický obraz je identický. Nabízí se proto domněnka, že na vzniku patologicky adherující placenty u gravidit po císařském řezu se podílí právě CSP [21].

Některé studie poukazují na zajímavé spojení mezi CSP a provedením císařského řezu pro polohu plodu koncem pánevním [7, 12]. Jedná se totiž povětšinou o elektivní císařský řez, jenž je prováděn na nerozvinutém dolním děložním segmentu. Toto je následně častěji spojeno s nedokonalým zhojením jizvy. Rotas a kol. uvádějí, že konec pánevní byl nejčastější indikací k císařskému řezu v graviditě předcházející CSP, a to ve 31 % [12].

Další hypotézou je podíl způsobu sutury uterotomie na vzniku CSP, kdy je zvažována možnost horšího hojení jednovrstevné sutury. Nicméně žádná z prací se však touto problematikou hlouběji nezabývá [11, 12, 19].

PŘÍZNAKY

Ve studii Rotase a kol. byl průměrný gestační věk v době stanovení diagnózy sedm a půl týdne [12]. Nejčastějším projevem byly pánevní bolesti, většinou mírné, nebo nebolestivé vaginální krvácení. Až třetina pacientek byla zcela asymptomatická [12].

DIAGNOSTIKA

Včasný záchyt CSP představuje velmi zásadní faktor v úspěšnosti jeho řešení [12, 19]. Proto by na ni gynekologové a porodníci měli vždy myslet, i přes její poměrně vzácný výskyt. Suverénní metodou v diagnostice CSP je transvaginální sonografie (TVS) s udávanou senzitivitou 85 % [12]. I přes širokou dostupnost TVS a relativně dobrou erudici gynekologů a porodníků v jejím provádění je CSP stále poměrně často chybně diagnostikována jako cervikální gravidita či spontánní potrat v běhu [2, 11, 12, 20]. Souhrn ultrazvukových kritérií pro diagnostiku CSP je uveden v tabulce 1 [12, 17, 20, 23].

Ke zpřesnění ultrazvukové diagnostiky řada autorů doporučuje využití barevného a 3D power dopplerovského zobrazení, jež umožňuje zhodnotit rychlosti průtoků a indexy rezistence a pulzatility v peritrofoblastickém cévním řečišti. V případech CSP byla zaznamenána vysoká rychlost a nízká poddajnost v cévním řečišti v okolí ektopického gestačního váčku [12, 25]. Tyto techniky mohou být využity také k monitorování odpovědi na léčbu (např. při užití embolizace uterinních arterií). Někteří autoři navrhují využití magnetické rezonance, avšak většina se shoduje na tom, že tato zobrazovací metoda by měla být vyhrazena pouze pro případy selhání TVS [2, 7]. V diagnostice se dále může uplatnit cystoskopie ke zhodnocení penetrace do močového měchýře a hysteroskopie s přímým průkazem CSP [12].

TERAPIE

Přístup k řešení CSP lze rozdělit na čtyři základní modality: vyčkávací postup; operační řešení; medikamentózní řešení; miniinvazivní přístup.

Vyčkávací postup

V literatuře jsou zaznamenány pokusy o vyčkávací management s předpokladem, že pokud existuje alespoň minimální spojení gestačního váčku s děložní dutinou, je možné pokračování gravidity. Až v 50 % publikovaných případů však došlo k děložní ruptuře s nutností provedení hysterektomie [9, 11, 20, 22], kdy průměrný gestační věk v době ruptury byl 18. týdnů [22]. Při donošení gravidity je nutno provést peripartální hysterektomii pro placenta percreta [22]. Z těchto důvodů byl tento postup opuštěn [7]. Konzervativní postup lze však zvažovat při průkazu nevitální CSP.

Operační řešení

Operační řešení spočívá ve využití rozmanitých chirurgických přístupů, od instrumentální revize dutiny děložní (RCUI) přes miniinvazivní přístupy až k radikálnímu řešení typu hysterektomie.

RCUI byla prováděna zejména v případech primárně nerozpoznané CSP [11]. Tento postup se ukázal nejen nevhodný, ale dokonce zvyšující riziko komplikací, zejména perforace dělohy, poranění močového měchýře a život ohrožujícího krvácení. Důvodem je to, že tkáň trofoblastu je lokalizována mimo děložní dutinu, a je tudíž nedostupná pro kyretu. V jedné z publikovaných kazuistik došlo po RCUI ke vzniku rozsáhlého pseudoaneuryzmatu uterinní arterie, jehož ruptura vedla k nutnosti provedení hysterektomie [8]. Z publikovaných případů bylo 76 % spojeno s komplikacemi s nutností dalšího zásahu, od systémového podání metotrexátu (MTX), laparotomické excize CSP až po provedení hysterektomie [10, 13]. V rámci zajištění hemostázy bylo v těchto případech publikováno i využití nitroděložní tamponády Foleyovým katétrem a cervikální cerkláže [12, 13].

Hysteroskopie je výhodná pro přímé zobrazení gestačního váčku a distribuce cév v místě implantace. Postup spočívá v oddělení gestačního váčku od děložní stěny s následnou elektrokoagulací přívodných cév k zajištění hemostázy [25]. Pravděpodobnost komplikací snižuje kombinace se systémovou aplikací MTX či s embolizací uterinních arterií. Využití hysteroskopie by mělo být vyhrazeno pro případy s minimální tloušťkou myometria větší než dva milimetry [15].

Klínovitá excize CSP s následnou reparací děložní stěny se ukazuje jako postup s dobrými výsledky a malým výskytem komplikací [17]. Výhodou chirurgického přístupu je možnost zrestaurování dolního děložního segmentu, a tudíž zvýšení pravděpodobnosti další úspěšné gravidity a zmenšení pravděpodobnosti recidivy CSP [14, 15, 17, 26]. V literatuře jsou prezentovány přístupy laparotomické i laparoskopické, jejichž výběr závisí mimo jiné i na instrumentálním vybavení pracoviště a schopnostech operačního týmu [11, 12].

Byly provedeny také úspěšné pokusy o odsátí plodového vejce pomocí tenké jehly pod ultrazvukovou kontrolou, tato metoda je však akceptovatelná pouze pro nízký gestační věk a většinou vyžadovala doplnění systémovou aplikací MTX [7].

Operační řešení se jeví jako nejbezpečnější varianta zejména u gravidit s hladinou volné beta podjednotky lidského choriového gonadotropinu (βhCG) nad 15 000 IU. Také je indikováno u hemodynamicky nestabilních pacientek [12]. Ačkoliv operační řešení vykazuje vysokou bezpečnost a výhodu v možnosti opravy dolního děložního segmentu a jistě i kratšího období následné péče, v evropských podmínkách se uplatňuje prakticky pouze v případě selhání medikamentózní léčby [17].

Medikamentózní léčba

Medikamentózní léčba v současné době představuje nejčastější metodu volby řešení CSP v evropských podmínkách. Zcela zásadní postavení zde má použití MTX, aplikovaného systémově, lokálně či kombinovaně.

MTX je antagonista kyseliny listové, inaktivuje dihydrofolát reduktázu a de novo syntézu purinů a pyrimidinů, a tak i buněčné DNA. MTX takto působí na rychle se dělící buňky trofoblastu a brání jejich multiplikaci [1]. Úspěšnost terapie MTX klesá s narůstající hladinou βhCG, uvádí se, že pravděpodobnost selhání statisticky významně narůstá s hladinou βhCG nad 5000 IU [1]. Obdobně je tomu při hodnocení velikosti plodového vejce a výšky endometria, jež negativně korelují s úspěšností léčby [1, 18].

Celkové podání MTX intramuskulárně je indikováno za následujících podmínek – hemodynamicky stabilní pacientka, gestační věk méně než devět týdnů, průměr ektopického plodového vejce do 35 mm, embryo měřící do 10 mm, absence srdeční akce, hladina βhCG do 10 000 IU [3, 12]. Obvyklá dávka MTX je 1 mg/kg, nejčastěji se podává 50 mg intramuskulárně v jedné dávce [2, 3]. Z publikovaných případů 36 % pacientek bylo s CSP s hladinou βhCG do 5000 IU úspěšně léčeno jednou dávkou MTX intramuskulárně s kompletním vymizením CSP do několika měsíců [7, 12, 13]. Zbývající procento pacientek vyžadovalo další aplikaci MTX intramuskulárně a většina z nich ještě další doplňkovou metodu (lokální aplikaci MTX, RCUI či embolizaci uterinních arterií) [2, 12, 16].

Výhodou přímé aplikace MTX do gestačního váčku pod ultrazvukovou kontrolou je vysoká lokální koncentrace léčiva. Lze ji provádět transabdominálně či transvaginálně [12, 19]. Tato metoda byla úspěšná v 53 % publikovaných případů, zbývající případy byly pro perzistující gestační váček či masivní krvácení řešeny další dávkou lokálně či systémově podaného MTX [12].

Nejvýhodněji se nakonec jeví kombinace systémového a lokálního podání MTX, jež byla úspěšná ve všech publikovaných případech, v dávkování 1 mg/kg intramuskulárně a intraamniálně s ev. opakováním v průběhu několika dnů. Timor-Tritsch a kol. na základě poměrně velkého souboru pacientek doporučují schéma s podáním 25 mg MTX do oblasti embrya, 25 mg MTX do oblasti placenty a 25 mg MTX intramuskulárně [20]. Tento přístup byl úspěšný i při vysokých hodnotách βhCG [7, 9, 12, 13].

V naprosté většině případů byla léčba MTX bez vedlejších příznaků [2, 9]. Byl však zaznamenán výskyt stomatitidy, xeroftalmie či zvýšení jaterních enzymů [3]. V některých případech byla proto profylakticky podávána kyselina listová [3, 9].

Z dalších léčiv užívaných v terapii CSP se zmiňují lokální embryocidní látky, jako je chlorid draselný či hyperosmolární roztok glukózy [12]. Jejich užití však vykazovalo vysoké procento selhání [12].

Horne a kol. navrhují kombinovanou léčbu intramuskulárním podáním MTX s perorálním podáním gefinitibu (inhibitor receptoru pro epidermální růstový faktor) v režimu 1–2 dávek MTX 1 mg/kg a sedmidenní aplikace 250 mg gefitinibu [4]. Tato léčba byla úspěšná ve všech publikovaných případech, resorpce CSP navíc probíhala rychleji než při samostatném užití MTX, vyskytly se pouze vedlejší účinky typu přechodného exantému a průjmu [4]. Nevýhodou této modality je jistě finanční hledisko s cenou pohybující se v desítkách tisíc korun.

Lokální aplikace vazopresinu byla používána zejména ve spojení s operačním řešením CSP s cílem omezit krevní ztráty [15, 26].

Miniinvazivní přístup

Selektivní embolizace uterinních arterií je radiologická metoda využívaná v celé řadě gynekologických indikací. V indikaci CSP se tato modalita využívá zejména jako doplňková, jako primární léčba vykazuje řadu případů selhání [7].

Novinkou při CSP je využití Foleyova katétru. Tato modalita byla poprvé popsána Timorem-Tritschem a kol. v roce 2015, kdy byl katétr s jedním balonkem zaveden do cervikálního kanálu v rámci prevence krvácení současně s lokální aplikací MTX. Při umístění do blízkosti CSP pod ultrazvukovou kontrolou vedlo zesílení tlaku na gestační váček ke zvýšení úspěšnosti léčby [22]. V roce 2016 byla publikována studie o využití Foleyova katétru se dvěma balonky jako samostatná léčebná modalita vitální CSP v rozmezí 6. a 8. gestačního týdne [24]. Práce popisuje následující postup: do děložní dutiny je pod ultrazvukovou kontrolou abdominální sondou zaveden první balonek, jenž má kotvicí funkci a je napuštěn 10–30 ml fyziologického roztoku. Následně je pod kontrolou TVS zaveden druhý balonek tak, aby po napuštění tekutinou vyvíjel přímý tlak na plodové vejce CSP. Průměrná spotřeba média ve druhém balonku byla 15 ml. Po jedné hodině sledování je proveden kontrolní ultrazvuk a při zástavě srdeční akce embrya a absenci krvácení je pacientka propuštěna a dále sledována ambulantně. Další kontrola je provedena po dvou až třech dnech, kdy je vypuštěn spodní balonek a při absenci krvácení a srdeční akce embrya je vypuštěn i horní balonek a následně odstraněn katétr [24]. Tento postup byl úspěšný ve všech deseti uvedených případech, průměrná doba dosažení negativity βhCG byla 49 dní, preventivně byla podávána perorální antibiotika. Výhodou této modality je jistě její jednoduchost a bezpečnost, slabou stránkou však zůstává malý soubor pacientek [24].

SLEDOVÁNÍ PACIENTEK PO LÉČBĚ CSP

Většina autorů se shoduje na managementu sledování terapeutického efektu, v naprosté většině ambulantní formou [3, 4, 7, 12, 16, 20]. Jedná se o sledování hladiny βhCG jedenkrát týdně až do negativity [16] a jednou až dvakrát měsíčně ultrazvukové vyšetření, dokud jsou viditelná rezidua produktů koncepce, ev. s doplněním o dopplerovské vyšetření [20]. V řadě publikovaných kazuistik je při podávání MTX doporučena monitorace jaterních funkcí [9, 15].

Není výjimkou, že v prvních dnech po aplikaci MTX dochází k dalšímu vzestupu βhCG i velikosti plodového vejce. Příčiny tohoto vzestupu jsou zatím neznámé, spekuluje se o vyplavení βhCG z buněk trofoblastu, jež podléhají nekróze, a vzniku peritrofoblastické zánětlivé reakce [20]. Vzhledem k faktu, že pokles βhCG mezi 0. a 4. dnem po podání MTX je dobrým prediktivním faktorem úspěšnosti léčby, nedojde-li k poklesu βhCG kolem 4. dne po aplikaci MTX, je vhodný aktivnější přístup s dodatkovou metodou léčby, nejčastěji další dávkou MTX intramuskulárně či lokálně [16]. Během období po aplikaci MTX si většina pacientek stěžovala na bolesti v podbřišku a vaginální krvácení proměnlivé intenzity [3, 9].

Pokles βhCG do negativních hodnot nastal mezi 41. a 100. dnem po aplikaci MTX [20], v případě operačního řešení 14. den [17]. Většina CSP řešených medikamentózně se kompletně resorbovala do 3–9 měsíců [20].

KOMPLIKACE LÉČBY CSP

I přes maximální snahu o nalezení optimálního managementu je léčba CSP často spojena s komplikacemi. Zatím nejrozsáhlejší studie zahrnující 751 případů uvádí určitý typ komplikace u 331 žen, s nutností operačního řešení či embolizace uterinních arterií u 61 žen a provedení hysterektomie u 36 žen [20]. Největší procento komplikací bylo zaznamenáno ve spojitosti s užitím systémové terapie MTX v nevhodné indikaci, při provedení klasické RCUI a samostatně užité embolizaci uterinních arterií [15, 20]. Naopak nejmenší procento komplikací se vyskytlo v souvislosti s kombinovanou terapií MTX s lokální aplikací transvaginální cestou s ultrazvukovou kontrolou a při užití hysteroskopie jako doplňkové metody [14, 20].

DALŠÍ TĚHOTENSTVÍ PO CSP

Pacientky plánující další těhotenství by měly být důkladně poučeny o rizicích spojených s touto graviditou, zejména o riziku ruptury dělohy. Většina gravidit po CSP proběhla nekomplikovaně, došlo však i ke komplikacím typu zamlklého potratu, recidivy CSP, vzniku placenta accreta, či k mateřskému úmrtí [7, 12]. Ženy by měly být seznámeny s faktem, že tyto komplikace bohužel nelze předvídat [7, 12, 22]. Někteří autoři doporučují provedení sonohysterografie k detekci defektu v jizvě po císařském řezu [7], chirurgickou reparaci dolního děložního segmentu před plánovanou graviditou [11], či alespoň plánování další gravidity s jednoletým až dvouletým odstupem [9]. Gravidita následující po CSP by měla být ukončena plánovaným elektivním císařským řezem před započetím děložní činnosti a v případě podezření na placenta accreta je doporučeno provedení elektivního císařského řezu s následnou hysterektomií před 37. týdnem gravidity [13]. U pacientek neplánujících další graviditu po léčbě CSP je na místě provedení tubární sterilizace.

ZÁVĚR

Vzhledem k nárůstu počtu císařských řezů v posledních letech můžeme zcela jistě očekávat zvýšení incidence CSP. I přes svou potenciální závažnost je možno tuto patologii řešit bezpečným způsobem, je-li včas diagnostikována. Výběr léčebné modality závisí na konkrétních podmínkách a možnostech daného pracoviště.

MUDr. Lenka Zahálková

Krámská 30

Náchod 547 01

e-mail: lenka.zahalkova@gmail.com