Vaginální porod s použitím vakuumextraktoru není spojen se signifikantně vyšším výskytem avulzního poranění levátorů

Overview

Cíl:
Srovnání výskytu a typu avulzního poranění svalů pánevního dna u primipar po spontánním vaginálním porodu a po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru.

Typ studie:
Retrospektivní observační studie.

Pracoviště:
Porodnicko–gynekologická klinika FN Ostrava.

Metodika:
Do studie byly zařazeny primipary 6–12 měsíců po spontánním vaginálním porodu (skupina A,n = 52 ) nebo po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru (skupina B, n = 51). Porodnická data byla získána z nemocniční databáze.

Obě sledované skupiny žen podstoupily translabiální 3D ultrazvukové vyšetření dvěma sonografisty. V jeho průběhu byla hodnocena vzdálenost od středu močové trubice k úponům musculus puborectalis levatoris ani – levator urethra gap [6]. Vzdálenost delší než 25 mm jsme považovali za hranici avulzního poranění [6, 20]. Mezi dalšími hodnocenými parametry ve vztahu k avulzi byl věk matky, BMI, aplikace epidurální analgezie, provedení epiziotomie, délka I. i II. doby porodní a hmotnost plodu.

Výsledky:
Avulze musculus levator ani (MLA) byla diagnostikována celkem u 10 žen, unilaterální v osmi případech, bilaterální ve dvou případech. Ve skupině A (po spontánním porodu) jsme zaznamenali avulzní poranění u 7,7 % žen, ve skupině B (užití vakuum-extraktoru) u 11,8 % případů. Užití vakuumextraktoru tak není statisticky významným rizkovým faktorem pro avulzi MLA.

Statisticky významné rozdíly mezi skupinami A a B jsme však zaznamenali v hodnotách BMI, v délce II. doby porodní a v provedení epiziotomie (tab. 1).

Závěr:
Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v hodnocení rizika avulzního poranění mezi ženami rodícími spontánně nebo ženami rodícími s pomocí vakuumextraktoru (tab. 1). Na rozdíl od klešťového porodu tak není vakuumextrakce rizikovým faktorem vzniku avulze.

Klíčová slova:
3D ultrazvuk, avulzní poranění, vakuumextrakce, m. levator ani, pánevní dno

ÚVOD

Studium souvislostí poruch pánevního dna s typem porodu je aktuálním problémem porodníků a urogynekologů. Porucha statiky pánevního vede k močové inkontinenci [5, 27, 28], descensu a prolapsu pánevních orgánů nebo k inkontinenci stolice [3, 4, 5, 12, 28]. Mezi známé rizikové faktory patří vedle porodu také zvyšující se věk rodiček, parita, nadváha a nepřiměřená fyzická zátěž [8, 21].

Vliv porodu na svalové struktury pánevního dna je předmětem mnoha studií. Většina se shoduje v tom, že při vaginálním porodu dochází k poranění musculus levator ani (MLA). To spočívá v částečném nebo kompletním odtržení musculus puborectalis v místě úponu na arcus tendienus (avulze) [1, 14, 18, 20]. Musculus puborectalis směřuje od dolního ramene stydké kosti k anorektální junkci. Nejvíce je zranitelný ve II. době porodní při prořezávání hlavičky plodu, kdy dochází k přetažení svalových vláken (mikrotrauma), nebo dokonce k avulzi (makrotrauma) [12, 15, 16, 20, 24].

Zatímco užití forcepsu vede k častým makrotraumatům MLA [7, 15, 24], vliv vakuumextrakce na vznik tohoto svalového poranění není dosud znám. Zaměřili jsme se proto na podrobné ultrazvukové vyšetření struktury pánevního dna u prvorodiček po spontánním a operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru (VEX). Kromě toho jsme v obou sledovaných skupinách analyzovali i další možné rizikové faktory spojené s rozvojem avulze: věk rodičky, její BMI, délku gestace, aplikaci epidurální analgezie, provedení epiziotomie, délku I. i II. doby porodní a hmotnost plodu [7, 13, 26].

METODIKA A SOUBOR

V retrospektivní studii jsme se u žen po spontánním vaginálním porodu a u žen po operačním vaginálním porodu s užitím vakuumextraktoru zaměřili na podrobné ultrazvukové zobrazení a měření struktur pánevního dna standardizovanou metodou.

Ultrazvuk byl proveden 6–12 měsíců po porodu.

Do studie byly zařazeny ženy, které v období leden 2011 až červen 2012 porodily ve Fakultní nemocnici Ostrava. Inkluzními kritérii byl věk rodičky nad 18 let, fyziologická gravidita, spontánní nástup porodu a vaginální porod jednoho dítěte s porodní hmotností 2500–4500 gramů.

Ženy byly rozděleny do dvou skupin. Ve skupině A byly ženy, které porodily spontánně, ve skupině B rodily s užitím vakuumextraktoru. Ženy byly osloveny v pořadí podle posloupnosti v porodní knize. Celkem jich bylo 105 po spontánním vaginálním porodu a 92 po porodu s vakuumextrakcí.

Po vyprázdnění močového měchýře jsme prováděli v supinační poloze 3D translabiální ultrazvukové vyšetření přístrojem GE Voluson E8 s ultrazvukovým paprskem o délce 4–8 MHz s akvizitním úhlem 65 stupňů. Vyšetření bylo provedeno v rovině minimální hiátové dimenze při maximální kontrakci konečníku. Tato rovina je definována ve střední sagitální rovině jako minimální vzdálenost hyperechogenní zadní plochy spony stydké kosti a hyperechogenní přední hranice MLA [6, 9, 22].

Pro ultrazvukovou diagnostiku avulze MLA byla použita cut off hodnota 25 mm levator urethra gap (LUG) [6].

U každé rodičky byla provedena tři vyšetření. Nejlepší datový volum byl následně analyzován v počítačovém programu 4D view verze 5.0 (GE Medical Ultrasound Kretz GmbH, Zpf, Austria ) nezávisle dvěma specialisty proškoleným ve správné metodice měření.

Údaje o porodu (věk matky, užití EDA, BMI, gestační stáří, délka I. a II. doby porodní, postavení plodu) byly získány z nemocničního informačního systému a potvrzeny rodičkou při kontrolním ultrazvukovém vyšetření. Porovnání mezi skupinami A aB bylo provedeno pomocí Fisherova exaktního testu. Za signifikantní byla považována hodnota p < 0,05. K analýze byl použit software IBM SPSS, v. 18.

VÝSLEDKY

Soubor A tvoří 52 žen, soubor B 51 žen. Základní charakteristiky souborů jsou uvedeny v tabulce 1. Ve skupině B (vakuumextrakce) byl oproti skupině A (spontánní porod) zaznamenán signifikantně vyšší výskyt epiziotomie, vyšší BMI rodičky a delší II. doba porodní. Rozložení naměřených hodnot je zobrazeno v grafu 1.

K porovnání obou sonografistů jsme použili korelační koeficienty. Intraobserver correlation coeficient pro LUG byl stanoven na 0,97 (95% confidence interval (CI): 0,92–0,99) a 0,85 (CI: 0,66–0,94) pro prvního resp. druhého sonografistu. Interobserver correlation coeficient získaný měřením LUG u deseti žen byl 0,99 (CI: 0,97–0,99). Průměrné délky LUG ve skupině A a B uvádí tabulka 2.

Avulze MLA byla diagnostikována celkem u čtyř žen v souboru A a šesti žen v souboru B. Typy jednotlivých avulzních poranění jsou uvedeny v tabulce 3. Mezi skupinami A a B tak nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v přítomnosti poporodní avulze.

DISKUSE

Pochopení patofyziologie poranění pánevního dna během vaginálního porodu a snaha o korekci managementu operačních i spontánních vaginálních porodů by měly vést k prevenci poškození MLA [15]. Dosavadní poznatky jsou však stavěny pouze na observačních studiích, při nichž dochází k prolínání více faktorů. Možnosti jejich eliminace a samostatného posouzení však zatím nemáme [12, 23, 28].

Poranění pánevního dna po vaginálním porodu se zdá být běžné. Největší destruktivní účinek má zřejmě již první porod [25]. Na základě současných znalostí je však téměř nemožné poranění pánevního dna předvídat [17]. Od roku 1943, kdy poprvé své poznatky publikoval Howard Gain, hledáme možnost, jak objektivně poranění MLA demonstrovat [11, 22]. Magnetická rezonance a dokonale zvládnutá metodika 3D zobrazení minimální hiátové dimenze nám nyní dává do rukou objektivní metodu diagnostiky avulzního poranění. Vzdálenost mezi středem uretry a úponem MLA na kost stydkou se zdá být dobrým parametrem právě v hodnocení avulzního poranění [6, 9].

Dietz a kol. popisují riziko avulze MLA v 15–33 % případů žen po vaginálním porodu. Rovněž prokázali, že riziko se zvyšuje s narůstajícím počtem porodů [7]. Kearny a kol. ve své studii srovnávali četnost avulzního poranění MLA u žen po spontánním a operačním vaginálním porodu pomocí MRA a potvrdili avulzi MLA u 54,5 % žen po klešťovém porodu [15]. Podobných výsledků dosáhl i Krofta, který ve skupině 67 žen rok po klešťovém porodu ultrazvukově diagnostikoval avulzi u 48 žen (63,6 %) a potvrdil, že klešťový porod je statisticky významným rizikovým faktorem [16].

V našem souboru jsme neprokázali statistickou významnost výskytu avulzního poranění MLA po porodu s VEX ve srovnání s nekomplikovaným vaginálním porodem. Tyto výsledky podporují i práce Dietzeho a kol. V jiné prospektivní studii na 488 primiparách prokázala Sheka a kol. avulzní poranění u 13 % žen rodících spontánně a u 9 % žen po porodu s užitím vakuumextrakce – 35 % žen v této studii však mělo avulzní poranění po užití vaginálního forcepsu [21].

Prolongované aktivní tlačení více než hodinu v průběhu druhé doby porodní významně zvyšuje riziko denervačního poranění bez ohledu na celkovou délku druhé doby porodní [9, 27]. Pánevní dno je v této době maximálně roztaženo procházející hlavičkou, dochází k poranění sarkomer. Jestliže k roztažení dochází náhle, např. při klešťovém porodu, je riziko avulze větší [12, 16]. Při dlouhodobém prodloužení příčně pruhovaného svalu na více než 1,5násobek své délky (což je případ m. levator ani při prostupu hlavičky) dochází k jeho nevratnému natažení [7, 24]. Tato skutečnost ovlivňuje podíl tvorby kolagenu a elastinu v reparačních procesech – animální modely potvrzují nižší podíl elastinu. Výsledkem je de novo vzniklá méně elastická tkáň, vznik tzv. mikrotraumat, dysfunkce celého pánevního dna a zvětšení urogenitálního hiátu [29]. Komprese svalu v druhé době porodní navíc způsobuje jeho vaskulární a neuromuskulární poranění [23]. Diskutuje se tedy o možném protektivním podílu relaxace této svalové skupiny v rámci užití epidurální analgezie či pudendálního nebo paracervikálního bloku [7, 21].

Kontroverzní je úloha epiziotomie v ochraně pánevního dna. Tato incize perinea má za úkol zvětšit plochu pánevního outletu právě před prořezávající hlavičkou. Systematická review 28 prospektivních studií zabývajících se protekcí pánevního dna u žen s epiziotomií však rozdíl v incidenci avulze oproti ženám bez epiziotomie neprokázala [12, 13].

Ani asociace mezi vyšší porodní hmotností plodu a avulzí MLA není jednoznačná. Porod takového plodu totiž bývá spojen s dalšími rizikovými faktory, jako jsou prodloužená druhá doba porodní, zadní postavení plodu nebo perineální trauma vyššího stupně [10, 12, 19, 28].

ZÁVĚR

Výskyt avulzního poranění MLA není vakuum-extrakcí ovlivněn. Nezaznamenali jsme statisticky významný rozdíl v hodnocení rizika avulzního poranění ve skupině žen po nekomplikovaném vaginálním porodu ani ve skupině žen s operačním porodem pomocí vakuumextraktoru. Vakumextrakci tak nelze považovat za rizikový faktor poškození pánevního dna rodičky.

Práce byla podpořena projektem ESF CZ.1.07/2.3.00/20.0296.

MUDr. Igor Michalec

Porodnicko-gynekologická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: igor.michalec@fno.cz