Perzistence užívání léčby hyperaktivního močového měchýře v České republice

Overview

Úvod:
Hyperaktivní močový měchýř patří mezi chronická onemocnění s relativně vysokou prevalencí (9–42 %). Terapie je dlouhodobá, avšak pokračování léčby (perzistence) je výrazně nižší oproti jiným chronickým onemocněním, jako je diabetes, hypertenze, osteoporóza apod. Z mnoha studií vyplývá vysoká variabilita dat ovlivněná i národními podmínkami. Proto jsme se rozhodli analyzovat reálnou situaci v České republice. Na základě databáze zdravotní pojišťovny jsme hodnotili v období dvou let předepsanou a vyzvednutou parasympatolytickou léčbu a její následné užívání po dobou jednoho roku – její perzistenci.

Metodika:
Analyzována byla data za dvouleté období 2009–2010 získaná od všech klientů zdravotní pojišťovny, kterým byla předepsána anticholinergní léčba v tomto období a ti si zároveň preskribované léky vyzvedli. Provedli jsme srovnání užívání léků ve stejných čtvrtletích v dvouletém období, a ověřili tím stabilitu preskripce. Následovalo porovnání užívání léků ve čtyřech po sobě jdoucích čtvrtletích.

Výsledky:
Při srovnání stejných období v obou letech byl trend k mírnému zvýšení preskripce, avšak rozdíl nebyl statisticky významný: 1306 (SD 56,3) oproti 1410 (SD 68,1) – p = 0,056. Procento pokračující preskripce – perzistence v období jednoho roku bylo 18,5 % (min. 16,8 – max. 20,4, SD 1,56). Největší pokles nastal hned v prvním čtvrtletí užívání, kdy obnovilo preskripci 25,9 % pacientů.

Závěr:
Jde o jednu z prvních analýz perzistence léků na hyperaktivní močový měchýř v České republice na základě dat zdravotní pojišťovny. Ukazuje se, že je nízká a na dolní hranici zahraničních dat. Tato data by měla sloužit jako referenční k dalšímu porovnání při implementaci strategií ovlivňujících účinnou terapii hyperaktivního močového měchýře.

Klíčová slova:
perzistence – parasympatolytická léčba – hyperaktivní močový měchýř

ÚVOD

Hyperaktivní močový měchýř patří mezi syndromy, kdy se diagnóza stanovuje na základě souboru symptomů: urgence spojená s inkontinencí či bez ní, většinou doprovázeno frekvencí (polakisurií) a nykturií, bez přítomnosti zánětu močového měchýře či jiné patologie [3]. Prevalence v populaci se udává v rozmezí 7–27 % u mužů a 9–43 % u žen [9]. V České republice u dat získaných mezi pacienty gynekologické ambulance se uvádí, že 22 % z celého počtu pacientů trpí příznaky hyperaktivního měchýře [6]. Vzhledem k tomu, že diagnóza – po předchozím vyloučení infekce – je stanovena na základě subjektivních příznaků, které lze získat anamnesticky či pomocí mikčního deníku, není léčba oddalována a je nasazena ihned. Terapii hyperaktivního močového měchýře dominuje parasympatolytická selektivní či neselektivní antimuskarinní terapie. Efekt této terapie není kauzální, ale symptomatický, pomocí snížení kontraktility detruzoru přes muskarinové receptory snižuje příznaky urgence, frekvence či nykturie. Z výše uvedených důvodů se předpokládá, že terapie bude dlouhodobá – chronická, stejně tak jako například terapie hypertenze či diabetu [12]. Oproti chronickým interním onemocněním je efekt léčby hyperaktivního měchýře monitorován přímo pacientem, a jelikož nejde o život ohrožující stav, má pacient hlavní slovo v pokračování či nepokračování terapie a do určité míry ovlivňuje i volbu preparátu. Lze tedy očekávat, že perzistence užívání léku při chronických onemocněních bude podobná. U většiny randomizovaných 12týdeních klinických studií se udává vysazení léčby z důvodu neuspokojivého účinku mezi 4 a 31 % a mezi 0 až 21 % je popisováno vysazení z důvodu nežádoucích učinků. U tzv. open-label studií je ukončení léčby vyšší, a to mezi 2 a 72 %. Protože variabilita je obrovská, rozhodli jsme se pro analýzu reálné situace v České republice [5, 9]. Na základě databáze zdravotní pojišťovny jsme hodnotili v období dvou let předepsanou a vyzvednutou parasympatolytickou léčbu a její následné užívání po dobou jednoho roku – její perzistenci.

METODIKA

Analyzována byla data za dvouleté období (2009 až 2010) všech klientů České průmyslové pojišťovny, kterým byla předepsána anticholinergní léčba v tomto období a ti si zároveň preskribované léky vyzvedli. Vzhledem k nutnosti zachovat anonymitu dat byl vytvořen algoritmus, kdy klient dostal své unikátní číslo, které pak umožnilo sledování jeho individuální preskripce ve sledovaném období, bez znalosti dalších identifikačních znaků. Bez tohoto postupu by nebylo možné provést longitudinální analýzu perzistence preskripce a pojišťovna by data nemohla poskytnout. Dvouleté období bylo rozděleno do osmi tříměsíčních období – čtvrtletí. Anticholinergní léčba byla definována jako užívání léků: Trospium (Spasmed), Propiverin (Mictonorm), Oxybutinin (Ditropan, Uroxal), Tolterodin (Detrusitol), Fesoterodin (Toviaz), Solifenacin (Vesicare). Změna preparátu nebyla brána v úvahu. K ověření stability preskripce bylo provedeno srovnání užívání léků stejných čtvrtletí v dvouletém období. Užívání léků bylo dále sledováno ve čtyřech po sobě jdoucích kvartálech. Výsledky jsou prezentovány popisnými statistikami.

VÝSLEDKY

V období 2009–2010 jsme hodnotili 10 875 preskripcí. Zastoupení žen v souboru je 74,2 % a 25,8 % mužů. V průměru bylo za jedno sledované čtvrtletí vyzvednuto 1379 preskripcí (min. 1262, max. 1488; SD 81). Při srovnání stejných období v obou letech byl trend k mírnému zvýšení preskripce, avšak rozdíl nebyl statisticky významný: 1306 (SD 56,3) oproti 1410 (SD 68,1) – p = 0,056 (tab. 1). Procento pokračující preskripce v období jednoho roku bylo 18,5 % (min. 16,8 – max. 20,4; SD 1,56) (tab. 1). Zastoupení léků v našem souboru: Detrusitol 3,7 %, Ditropan 7,1 %, Mictonorm 19,9 %, Spasmed 36,5 %, Toviaz 4,2 %, Uroxal 8,6 %, Vesicare 20 %. Perzistence preskripce za čtyři časová období poklesla nejrychleji v prvním tříměsíčním období, kdy byla obnovena jen ve 25,9 %, v období následujícím ve 20,5 % a po roce poklesla na 18,5 % (graf 1).

DISKUSE

Provedli jsme analýzu užívání léků na hyperaktivní močový měchýř u pacientů zdravotní pojišťovny, která v analyzovaném období měla zhruba 7% podíl na trhu zdravotního pojištění. Populační zastoupení, kde převažují ženy, odpovídá prevalenci výskytu hyperaktivního měchýře, jak je uváděna v epidemiologických studiích [4, 9].

Perzistence preskripce klesá nejvíce v prvním období, kdy pokračuje v další terapii čtvrtina pacientů, další pokles je již pozvolný. Tato data jsou podobná datům z dánského registru, kde však byla analyzována perzistence přímo podle konkrétních léků a u většiny přípravků klesla během jednoho roku pod 25 %.

Na situaci má podíl více faktorů. Mezi hlavními důvody pro vysazení léčby se uvádí její neúčinnost a nenaplnění očekávaného efektu [1, 2, 7, 10], dále nežádoucí účinky a eventuální finanční spoluúčast pacientů, která v ČR nehraje tak velkou roli, protože velká část léků je stále k dostání bez doplatku [8]. Větší dopad mohou mít spíše preskripční limity konkrétních pracovišť, což však ovlivní spíše typ preparátu, než že by nebyl předepsán žádný lék. Výše uvedené skutečnosti mohou však ovlivňovat výběr modernějšího preparátu ve druhé volbě. Z dalších prací víme, že typ preparátu má vliv na perzistenci. Wagg et al. uvádějí nejvyšší perzistenci u preparátu Solifenacin a nejmenší při terapii Trospiem a Oxybutininem [11]. V našem souboru je podíl parasympatolytik neselektivních vyšší než selektivních, proto nelze vyloučit efekt typu preparátu na perzistenci.

Zdá se, že velkou roli hraje nenaplnění očekávaného efektu léčby. Nedokážeme však rozlišit, zda je to dáno neúčinností terapie, či pouze nevhodnou indikací užití léčby např. u pacientek se smíšeným či stresovým typem inkontinence, nebo symptomy prolapsu, kdy jde o jakýsi terapeutický pokus a léčba je poté vysazena. Z vlastní klinické praxe víme, že to není významná skupina pacientek. Úplně jiná situace je u chronické léčby, kdy efekt není tolik pacientem kontrolovaný, např. u diabetes, osteoporózy apod. Při analýze perzistence preskripce šesti chronických medikací, jako jsou antihypertenziva, antidiabetika, prostaglandinové analogy, statiny, bifosfonáty, vyšla jako nejnižší perzistence u léků na hyperaktivní měchýř, a to na 28 % po 6 měsících, údaje vycházely z americké databáze [12]. Naše data se výrazně v perzistenci parasympatolytické léčby od předchozích neliší.

ZÁVĚR

Jde o jednu z prvních analýz perzistence léků na dráždivý močový měchýř v České republice na základě dat zdravotní pojišťovny. Ukazuje se, že je nízká a na dolní hranici zahraničních dat. Jak velký podíl na tom může mít rozdělení na léky první a druhé volby, což je české specifikum na podkladě ekonomického rozhodnutí, nelze z našich dat říci. Nepřímým výstupem této analýzy je přínos odborníků k rozšíření výstupů z velkých databází. Tato data by měla sloužit jako referenční k dalšímu porovnání strategií ovlivňujících účinnou terapii hyperaktivního močového měchýře.

Poděkování:

Děkujeme České průmyslové zdravotní pojišťovně a MUDr. Frňkovi za spolupráci.

MUDr. Kamil Švabík, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika VFNa 1. LF UK

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

kamil@svabik.cz