Komplikace laparotomické a laparoskopické léčby karcinomu endometria

Overview

Cíl studie:
Cílem studie je srovnání výhod, nevýhod a komplikaci při laparoskopickém a klasickém přístupu při operačním řešení onemocnění karcinomem endometria a doporučení optimálního postupu v současných podmínkách.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc.

Materiál a metodika:
V letech 2004 až 2008 bylo na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci diagnostikováno a operováno celkem 165 nemocných s karcinomem endometria. 141 nemocných bylo operováno klasicky z laparotomického přístupu, 24 nemocných bylo operováno laparoskopicky. Obě skupiny byly kompatibilní co do klinického stadia a dalších parametrů. Srovnali jsme obě skupiny podle stanovených objektivně zjistitelných parametrů, zejména podle zánětlivých komplikací, poranění močových cest, krevní ztráty, délky operačního výkonu a délky doby hospitalizace.

Výsledky:
Průměrný operační čas u laparotomických operaci byl 137 minut, u laparoskopických 175 min. Průměrná délka hospitalizace u klasicky operovaných pacientek byla 7,8 dne, u laparoskopických 6,7 dne. Krevní ztráta u prvé skupiny byla 410 ml a 8,5 % nemocných vyžadovalo transfuzi, u druhé skupiny byla průměrná krevní ztráta 214 ml, ale transfuzi bylo nutno podat u 12,5 % pacientek. Zánětlivé komplikace byly častější ve skupině laparotomických operací (5,7 %), u laparoskopických jen v 4,1 %. K poranění močových cest došlo u l nemocné ve skupině klasicky operovaných (0,7 %), při laparoskopiích byla frekvence častější (2 nemocné, tj. 8,3 %).

Závěr:
Hlavním přínosem laparoskopických operací u nemocných s karcinomem endometria je kratší doba hospitalizace, menší pooperační dyskomfort a nižší procento zánětlivých komplikací. Laparoskopie však byly zatíženy vyšším procentem peroperačních poranění dolních močových cest a ve srovnání s klasickým laparotomickým přístupem byly časově náročnější. Přesto se zdá, že v budoucnosti se bude procento laparoskopických operací při řešení onemocněním karcinomem endometria nadále zvyšovat.

Klíčová slova:
Ca endometria, laparoskopie, laparotomie, operační komplikace.

ÚVOD

Karcinom endometria je v současné době po karcinomu prsu nejčastějším zhoubným gynekologickým nádorem. Navíc jeho incidence ve všech ekonomicky rozvinutých zemích stále stoupá. Je to dáno zřejmě komplexním působením negativních civilizačních faktorů provázejících život v průmyslově rozvinutých zemích. Odhaduje se, že každým rokem onemocní na celém světě tímto onemocněním okolo 170 000 žen. V samotné ČR se pohybuje počet nově hlášených onemocnění okolo 1600. Incidence tohoto onemocnění dosahuje proto v současné době okolo 35 na 100 000 osob.

Příznivým zjištěním je skutečnost, že zatímco incidence ca endometria má vzestupnou tendenci, mortalita se nezvyšuje nebo má trend dokonce mírně sestupný (graf 1).

V léčbě karcinomu endometria hraje nejdůležitější roli léčba operační. Rozsah operační léčby se pohybuje od prosté hysterektomie po radikální výkony včetně lymfadenektomií v oblasti pánve a aorty. Klasickým operačním přístupem je laparotomie, ale v současné době je stále více pacientek s tímto onemocněním též operováno laparoskopicky. Laproskopie obecně přináší nemocným řadu výhod, zejména nízkou invazivitu, na druhé straně však s sebou nese i jisté nevýhody, omezení a rizika.

Na klinice v Olomouci jsme se proto rozhodli vyhodnotit oba uvedené operační postupy na vlastním souboru nemocných s dg ca endometria. Oba soubory jsme srovnávali podle stanovených kritérií s cílem specifikovat výhody a nevýhody obou operačních přístupů a nalézt obecná doporučení pro jejich správnou volbu.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

V letech 2004–2008 jsme na Porodnicko-gynekologické klinice FN v Olomouci operovali celkem 165 nemocných s histopatologicky potvrzeným karcinomem endometria. Rozsah onemocnění se pohyboval od klinického FIGO stadia I. – IV., nejčastěji bylo zastoupeno stadium I. – u 124 nemocných. V prognosticky nejpříznivějším stadiu I.a a I.b bylo zachyceno a operováno 97 nemocných. Naopak 11 nemocných bylo ve stadiu III. a IV., tedy ve stadiu inoperabilním, což bylo ale až peroperačním zjištěním. Po stránce gradingu bylo dobře diferencovaných karcinomů 63 %, špatně diferencovaných 20 %. Detailní rozdělení souboru podle FIGO klasifikace a gradingu ukazuje tabulka 1 a 2.

Z celého souboru 165 nemocných byla operováno klasicky, tj. laparotomicky, 141 nemocných, což představuje 85 %. Zbývajících 24 nemocných bylo operováno laparoskopicky. Rozsah operačních výkonů se pohyboval od prosté hysterektomie s oboustrannou adnexektomií po radikání hysterektomie u nálezů pokročilých. Lymfadenektomie byly prováděny v oblasti pelvické, v indikovaných případech i v oblasti paraaortální. Rozsah lymfadenektomií se pohyboval od samplingových po systematické.

Zásadní byla otázka, zda je možno oba soubory srovnávat, tzn. zda jsou srovnatelné zejména podle základních prognostických faktorů, zejména stagingu a gradingu, ale i podle věku, hmotnosti a dalších parametrů.

Tab. 3 a 4 udávají detailní charakteristiky obou souborů s těmito základními srovnávacími parametry.

Z tabulek je patrné, že oba soubory jsou podle stagingu a gradingu dobře srovnatelné. Rovněž srovnání průměrného věku a hmotnosti nemocných vykázalo jen minimální rozdíly.

U obou souborů jsme porovnávali :

• operační čas,
• délku hospitalizace,
• krevní ztrátu,
• nutnost podání krevního převodu,
• nutnost konverze laparoskopie na laparotomii,
• peroperační poranění močových cest,
• pooperační retenci moči,
• vznik lymfedémů nebo lymfocyst,
• port site metastázy.

Vzhledem k tomu, že šlo o retrospektivní studii, čerpali jsme sledované údaje ze zdravotnické dokumentace, tj. z operačních protokolů, anesteziologických záznamů a chorobopisů nemocných. Údaje o krevní ztrátě jsou částečně subjektivního charakteru, neboť vycházejí z odhadu operatéra zaznamenaného v operačním protokolu.

VÝSLEDKY

Výsledky uvedených sledovaných parametrů v obou skupinách nemocných udává tabulka 5.

Délka operačního výkonu byla kratší u skupiny nemocných operovaných klasicky – laparotomicky. U laparoskopických výkonů byl průměrný čas operace asi o 30 minut delší.

Naproti tomu délka hospitalizace byla u laparoskopických operací o 2 dny kratší. Krevní ztráta byla u laparotomicky operovaných nemocných okolo 400 ml, zatímco u LSK byla zhruba poloviční. Proto je zdánlivě paradoxní zjištění, že podání transfuze bylo nutné u LSK operací u 12 % nemocných, zatímco u laparotomických jen v 8 %. Důvodem může být chyba malých čísel, neboť u LSK operací se jednalo jen o 3 pacientky z celkových 24, zatímco u laparotomií o 12 ale z celkového počtu 141 výkonů.

V žádném případě nebylo nutno konvertovat LSK výkon na laparotomický.

K peroperačnímu poranění močových cest (léze močovodu, resp. močového měchýře) došlo u 3 nemocných, jedenkrát u laparotomie, 2krát při laparoskopiích. Vzhledem k nižšímu počtu laparoskopických operací však procentuální vyhodnocení vychází v neprospěch laparoskopií (0,7 resp. 8,3 %).

Naopak vyhodnocení pooperačních zánětlivých komplikací (febrilie, supurace v operační ráně) vychází ve prospěch laparoskopií (4,1 resp. 5,7 %).

K přetrvávající pooperační retenci moče došlo u čtyř nemocných, ve všech případech šlo o laparotomované pacientky.

U žádné nemocné nedošlo v pooperačním průběhu k lymfedému dolních končetin. Stejně tak jsme nezaznamenali u LSK žádné port site metastázy zmiňované v některých pracích v odborné literatuře.

DISKUSE

Po dlouhou dobu byla operační léčba gynekologických onkologických nemocných považována za sféru klasické chirurgie. Početná literární sdělení však v posledních letech ukazují, že laparoskopické operace mají v indikovaných případech své oprávnění a výsledky těchto operací, zejména co do délky přežívání, jsou plně srovnatelné s klasickými operacemi laparotomickými. Navíc laparoskopický přístup přináší pro nemocné řadu obecně známých benefitů, zejména snížení pooperačního dyskomfortu, nižší potřebu analgetik, lepší a rychlejší hojení operačních ran, kratší dobu hospitalizace, menší krevní ztráty a lepší kosmetický efekt [8, 9, 12].

Na druhé straně mají však laparoskopické výkony i své nevýhody a rizika. Laparoskopie sice přináší lepší resp. detailnější pohled na intraperitoneální i extraperitoneální orgány a anatomické struktury, ale oproti klasické chirurgii nemá možnost přímé palpační kontroly. Kontroverzní je názor na vhodnost laparoskopie u extrémně obezních pacientek a pacientek v pokročilém věku. Rozhodující je zřejmě zkušenost operatéra a individuální situace u jednotlivých nemocných [2, 10].

Nevýhodou laparoskopie je i ve většině případů delší operační čas ve srovnání s laparotomickým přístupem, ale i zde je rozhodující především erudice a zkušenosti operatéra [8].

Někteří autoři uvádějí, že laparoskopické operace jsou zatíženy vyšším procentem iatrogenních poškození, jako poranění střev, ale zejména lézemi vývodných cest močových [12, 13]. Tomu odpovídají i závěry z naší studie.

Na druhé straně mají laparoskpické operace menší procento zánětlivých komplikací zejména spojených s hojením laparotomie resp. LSK portů.

Hlavní námitkou odpůrců laparoskopie u onkologických nemocných je zhoršení prognózy nemocných v důsledku teoretické možnosti diseminace nádorového procesu v průběhu endoskopické operace. Z tohoto důvodu je laparoskopická operativa např. u zhoubných nádorů ovaria dosud stále značně limitována. U karcinomu endometria jsou však námitky odpůrců LSK spíše v rovině teoretické než prokazatelných faktů [1, 3, 4, 5, 11, 12]. Port site metastázy byly sice popsány, ale jejich frekvence je velmi malá [5, 7]. V našem souboru jsme se s touto komplikací nesetkali.

Pokud jde o délku doby přežívání, jako nejdůležitějšího výsledku protinádorové léčby, většina autorů se shoduje v tom, že nejsou prokazatelné rozdíly mezi oběma způsoby – laparotomickým a laparoskopickým přístupem [3, 4, 5, 7, 11]. V naší práci jsme tento aspekt vyhodnotit nemohli, neboť u většiny pacientek neuplynula dosud dostatečně dlouhá doba od operace umožňující exaktní vyhodnocení výsledků operace léčby z tohoto pohledu.

ZÁVĚR

V naší srovnávací studii jsme prokázali, že laparoskopické operace při léčbě karcinomu endometria ve srovnání s klasickými operacemi laparotomickými přinášejí pacientkám řadu výhod, zejména nižší pooperační dyskomfort a rychlejší hojení umožňující zkrácení nutné doby hospitalizace. Jsou rovněž zatíženy nižším procentem pooperačních zánětlivých komplikací.

Nevýhodou laparoskopií je delší operační čas a zvýšené riziko peroperačních poranění močového ústrojí.

Nevyřešena zůstává otázka krevních ztrát, kde naše studie nedala jasnou odpověď.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NS 10272.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 00 Olomouc

e-mail: kudelam@ fnol.cz