Torze ovaria v prvním trimestru gravidity po stimulaci v IVF-ET programu – kazuistika

Cíl studie:
Připomenout diagnózu torze ovaria jako jednu z příčin náhlé příhody břišní u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklu v prvním trimestru gravidity.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Předmět a metoda studie:
Případ gravidní pacientky po stimulaci ovarií v IVF cyklu, u které prodleva při stanovení diagnózy torze ovaria vedla k ovarektomii.

Závěr:
Torze ovarií je méně častá náhlá příhoda břišní, na kterou musíme myslet v diferenciální diagnostice, zejména u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklech.

Včasné stanovení diagnozy a provedení revize dutiny břišní s detorzí je důležité pro zachování viability ovaria. Naší kazuistikou chceme připomenout klinické příznaky, které torzi často doprovázejí a mohou pomoci zkrátit dobu mezi přijetím a provedením laparoskopické revize.

Klíčová slova:
torze ovaria, OHSS, stimulace ovarií, laparoskopická revize.

ÚVOD

Torze ovarií patří mezi akutní náhlou příhodu břišní gynekologického původu, vyznačující se náhlým vznikem obvykle uprostřed plného zdraví. Rychlý průběh a dynamika změn klinického obrazu vyžadují neodkladný operační výkon. Ovariální torze může probíhat prudce nebo pozvolna. Stočením zásobujících cév nastane městnání krve v ovariu. Nastává postupně ischémie a nekróza orgánu se zánětlivou reakcí na peritoneu. Při několikanásobné torzi se objeví prudké bolesti v podbřišku, často i s rozvojem šokového stavu. Nemocná má nauzeu, zvrací, neodchází plyny a stolice. Bolesti mají trvalý charakter, z podbřišku mohou přecházet do celého břicha. Břicho může být vzedmuté, difuzně bolestivé s maximem v podbřišku. V akutních stavech může být i výrazná défense musculaire. Příznaky peritoneálního dráždění jsou indikací k operační revizi. Rozsah výkonu se řídí vitalitou adnex po obnovení prokrvení a snahou uchovat generační a hormonální funkce vaječníku. V příznivých případech provádíme derotaci, event. parciální resekci, v ostatních případech adnexektomii.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientkou je 34letá žena v 8. týdnu gravidity. Těhotenství po prvním cyklu IVF+ET z indikace ovariální faktor – anovulace, po neúspěšné konzervativní léčbě. Stimulována v dlouhém protokolu. Odběr sedmi oocytů proběhl bez komplikací a za 48 hodin proveden embryotransfer dvou embryí.

Z anamnézy - interně zdravá, apendektomie v 11 letech. Dlouhodobě léčená gestageny – medroxyprogesteronem (Provera 5 mg) pro oligomenoreu.

V nočních hodinách (1.21) přichází pacientka s nauzeou, s počínající bolestí v pravém podbřišku. Je afebrilní, eupnoická, oběhově stabilní. Objektivně – břicho měkké, volně prohmatné, bez hmatné rezistence, palpační bolestivost v pravém podbřišku, stolice i močení bez obtíží, nezvracela, s normální peristaltikou. Vaginálně – děloha v AVF, zvětšena do velikosti gr. m. III, ovaria mírně bilaterálně zvětšená, odpovídající obrazu po stimulaci, bez zjevné rezistence. Palpační bolestivost v pravém podbřišku. Ultrazvukový nález: děloha v AVF, v dutině děložní 2 gestační váčky – gemini biamnialis, bichorialis in gr.h. 7+4, s přítomností akce srdeční, CRL velikosti 18 mm a 19 mm. Ovaria bilaterálně s cystami po stimulaci, malé množství volné tekutiny za dělohou. Pacientka přijatá k hospitalizaci a dovyšetření s podezřením na pozdní formu OHSS mírného stupně. Rozepsaná analgetika a spazmolytika – paracetamol (Perfalgan 1 g) + butylskopalamin (Buscopan 20 mg) v infuzi, odebrána kompletní laboratoř, statimově odeslána.

Ve 4.00 zvracela – dostala thiethylperazinové (Torecan rct.sup. 6,5 mg) čípky.

Při vizitě v 7.45 – stav nezměněn, afebrilní, oběhově stabilní, laboratorně zvýšené leukocyty 17,0, hemoglobin 128, hematokrit 0,362, trombocyty 464 , CRP 13,3, ALT 0,98 CB 63,5, Fbg 5,17, D-dimery 242, ostatní biochemické hodnoty v normě. Nezvrací, ale nauzea přetrvává.

V 16.35 pacientka udává silné bolesti v podbřišku, křečového charakteru, především vpravo. Nauzea zesiluje, 2krát zvracela, stolice i močení bez obtíží, peristaltika normální. Podán paracetamol (Perfalgan 1 g) v infuzi a thiethylperazinové čípky. Bolesti však neustupují.

V 17.20 – pacientka hledá úlevovou polohu, podbřišek bolestivý v celém rozsahu, výrazně vpravo, kde je naznačen defénse musculaire. Proto volán vedoucí služby a doplňujeme kontrolní ultrazvuk s dopplerovským vyšetřením. Pravé ovarium asymetricky zvětšené oproti levému ovariu se sníženou perfuzí – s nižším diastolickým tokem, ale perfuze centrálně je patrná. V CD malé množství volné tekutiny. Levé ovarium zvětšené po stimulaci jen nepatrně. Vzhledem ke zhoršujícímu se stavu pacientky a ultrazvuku indikujeme laparoskopickou revizi dutiny břišní s podezřením na torzi pravého ovaria.

V 19.15 – provedena LPSK revize v celkové anestezii – děloha klidná v AVF, normálního vzhledu, graviditou zvětšená do velikosti gr. m III, ovarium vlevo je po stimulaci lehce zvětšené, klidné, vlevo tuba normálně vinutá. Vpravo ovarium značně zvětšené multifolikulárním prokrváceným infarktizovaným útvarem do celkové velikosti asi 7 cm, tuba l.dx. silně edematózní, celý útvar se zjevnou torzí. Vzhledem k pokročilému stavu ischémie (počínající nekróze) se nesnažíme provést derotaci, ale přistupujeme k pravostranné adnexektomii.

Dále výkon i pooperační průběh bez komplikací, po adnexektomii preventivně suplementace gestageny (Utrogestan). Propuštěna 3. den po přijetí. Pacientka je předána do péče obvodního gynekologa v dobrém stavu ve 13. týdnu gravidity.

DISKUSE

V odborné literatuře popisují torzi ovaria jako náhlou příhodu břišní, vyskytující se ne příliš často, asi ve 3 % [1]. Prezentuje se velmi pestrými a nespecifickými klinickými příznaky. Proto patří mezi jednu z nejčastějších příhod, při jejíž diagnostice se chybuje. Vždy je nutno na tuto diagnózu pomýšlet při zvětšeném ovariu a náhle vzniklé bolesti v podbřišku.

Nejčastějšími komplikacemi [7] souvisejícími s metodami asistované reprodukce je extrauterinní gravidita a OHSS (0,6–14 %) u metody in vitro fertilizace. První příznaky OHSS [5] se dostavují nejdříve po 48 hodinách po podání hCG, ale vážnějšími se stávají mezi 7. a 10. dnem, popřípadě v rané graviditě. K regresi dochází do 10–14 dnů v souvislosti s poklesem sérového hCG. S následným vzestupem endogenního hCG dochází k prolongaci nebo zhoršování příznaků (tzv. pozdní forma OHSS). Prudký rozvoj příznaků hyperstimulačního syndromu počátkem osmého týdne gravidity pravděpodobně již nenastane.

V našem případě šlo o pacientku v 8. týdnu těhotenství po stimulaci ovarií. Bylo u ní odebráno 8 oocytů, nešlo o diagnózu polycystických vaječníků. Z počátku v klinickém obraze převládaly nespecifické symptomy, které způsobily mylné stanovení diagnózy a prodlevu následné laparoskopické revize. Nutno upozornit na zavádějící laboratorní výsledky, které naváděly k diagnóze pozdní mírné formy OHSS. Byla zde mírná hemokoncentrace, lehce zvýšeno ALT a mírný pokles celkové bílkoviny. Rychlá klinická změna u pacientky nás vedla ke změně primární diagnózy a rychlé chirurgické intervenci.

Botomley [2] uvádí nejčastější náhlou příhodu ovariálního původu rupturu cysty s krvácením. Další pak následuje torze ovaria. Nutná je vždy operační revize se zástavou krvácení v případě ruptury cysty a detorze s následnou fixací ovaria, při jeho torzi. Klinické příznaky u torze cysty jsou nespecifické.

Ultrazvuk je důležitý pro stanovení diagnózy. Jsou zde často typické nálezy: jednostranně zvětšený edematózní vaječník, hladká stěna vaječníku se zahušťující se ovariální tkání v rotovaném ovariu, periferně roztroušené cysty, otok tuby, deviace dělohy ke zdravému ovariu, volná tekutina. Barevný dopplerovký obraz či zobrazení toku nám vždy nemusí dát spolehlivý závěr, zda jde o torzi. Především se musí zjistit, bude-li částečná perfuze alespoň v centrální části ovaria [3].

Harsiakos [4] popisuje 4 případy vzniku ovariální torze u těhotných a jejich klinické projevy. Zde se vyskytuje velmi zřídka. Častěji se vyskytuje po stimulaci v IVF cyklech nebo při výskytu ovariálních cyst. Klinické příznaky, symptomy a laboratorní nálezy nebývají specifické. Ve dvou případech byla stigmatizovaná adnexa odstraněna, protože došlo k silné hemoragii a ischémii. Dalším dvěma pacientkám byla adnexa zachovaná. V závěru popisuje nutnost rychlé diagnostiky a rychlého operačního řešení. Diagnostika je však velmi obtížná, nespecifická, avšak pro viabilitu orgánu velmi důležitá.

Velmi obtížná diagnostika torze adnex je ve třetím trimestru těhotenství, o níž se zmiňuje ve své kazuistice Silja [9]. Torze normálně vypadajících ovarií bývá ve třetím trimestru opravdu raritní náhlá příhoda břišní – t.č. šlo o jedinou popisovanou příhodu v anglicky mluvících zemích. Jde o primiparu (32 let) ve 32. týdnu gravidity, přicházející pro výraznou bolestivost v pravém podbřišku s nauzeou a zvracením trvajícími dva dny. Byla provedena laparotomie s pracovní diagnózou apendicitidy. Bohužel při revizi již byla zjištěna gangréna vaječníku způsobená torzí.

V retrospektivní studii, prováděné v letech 1993 až 2007 na gynekologicko-porodnické klinice v Tel-Avivu, uvádí Smorgick [10] 38 chirurgických intervencí pro torzi adnex u těhotných. Celkem 21 (55,3 %) případů bylo v prvním trimestru, 13 (34,2 %) ve druhém trimestru a 4 (10,5 %) ve třetím trimestru. 16 (48,5 %) těhotných podstoupilo ovariální stimulaci. Tedy největším rizikovým faktorem pro vznik torze je stimulace ovarií, nejčastěji vzniká torze v prvním trimestru gravidity. Medián stanovení diagnózy (od přijetí k provedení revize dutiny pánevní) je 6 hodin (1 hodina až 3,7 dní). V našem případě byla laparoskopická revize provedena za 18 hodin od přijetí.

Dále byla publikovaná retrospektivní studie [8], která se zaměřovala na klinické a ultrazvukové nálezy u 39 pacientek s torzí ovarií během 6/2000 – 12/2005. U všech pacientek dominovala bolest břicha, v 85 % zvracení, 56 % mělo leukocytózu, v 18 % byla elevace tělesné teploty. Nejčastějšími indikátory torze ovaria jsou bolesti břicha, zvracení, zvětšení ovaria a absence venózního průtoku. Často však průtoky v arteriálním i venózním řečišti mohou být beze změny.

ZÁVĚR

Torze ovarií je méně častá náhlá příhoda břišní, na kterou musíme myslet v diferenciální diagnostice, zejména u žen po stimulaci ovarií v IVF cyklech. Včasné stanovení diagnózy a provedení revize dutiny břišní s následnou detorzí ovaria je důležité pro zachování jeho viability. Naší kazuistikou chceme připomenout klinické příznaky, které torzi často doprovázejí a mohou pomoci zkrátit dobu mezi přijetím a provedením laparoskopické revize.

MUDr. Radka Jarošová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 oo Praha 2

e-mail: jarosovara@seznam.cz