Praxe v používání kontracepčních metod u žen v období před porodem a po porodu

Overview

Cíl studie:
Podat informaci o znalostech a praxi v používání kontracepčních metod u žen ve fertilním věku, zejména v období laktace.

Design studie:
Průřezová deskriptivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha, Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ, Praha, Cegedim Strategic Data CZ, s.r.o., Praha.

Metodika:
Metoda písemného dotazování formou strukturovaného formuláře. Šetření bylo realizováno dvoufázově, první kolo proběhlo bezprostředně po porodu, druhé 6 měsíců po porodu. Soubor je tvořen 4535 ženami, které porodily v Ústavu pro péči o matku a dítě v období 15. 11. 2006 – 15. 11. 2007.

Výsledky:
V prvním kole dotazování odpovědělo 2540 žen (56,0 %), 85 % z nich bylo ve věku 26-35 let, 44,3 % mělo středoškolské a 36,7 % vysokoškolské vzdělání. Primipary tvořily 61,3 %, sekundipary 32,3 % a tercipary 5,4 %. Kontracepce používaná před nynější graviditou: (n= 2540) hormonální orální kontracepce 59,7 %, kondom 11,1 %, nitroděložní kontracepce 1,0 %, 20,6 % žen nepoužívalo žádnou metodu kontracepce. Mezi uživatelkami hormonální orální kontracepce (n = 1517) byl nejčastěji předepisován přípravek s obsahem 20 μg ethinylestradiolu a 150 μg desogestrelu (Mercilon), který užívalo 12,8 % žen. Kontracepce používaná v průběhu laktace po předchozím porodu ve skupině vícerodiček (n=982): hormonální orální kontracepce 19,6 %, kondom 17,1 %, nitroděložní kontracepce 1,3 %, 54,5 % žen nepoužívalo žádnou metodu kontracepce. Mezi kojícími uživatelkami hormonální orální kontracepce (n=192) byl nejčastěji předepisován přípravek s obsahem 500 μg lynestrenol (Exluton) 20,3 % a μg etinylestradiol a 75 μg desogestrelu (Cerazette) 16,1 % žen. Metody kontracepce plánované ženami po porodu (n=2540): hormonální orální kontracepce 36,5 %, kondom 18,8 %, nitroděložní kontracepce 18,8 %, žádná metoda 20,1 %. Ve druhém kole studie odpovědělo 1440 žen (56,7 %), 83,5 % z nich bylo ve věku 26-35 let, 45,0 % mělo středoškolské a 37,0 % vysokoškolské vzdělání. Primipary tvořily 64,4 %, sekundipary 30,6 % a tercipary 4,2 %. 6 měsíců po porodu stále kojilo 74,6 % žen. Kontracepce u kojících žen (n=1074): hormonální orální kontracepce 27,6 %, kondom 21,8 %, nitroděložní systém s levonorgestrelem 2,8 %, nitroděložní kontracepce 2,4 %, žádná metoda 39,5 %. Kontracepce u nekojících žen (n=366): hormonální orální kontracepce 42,1 %, kondom 15,0 %, nitroděložní systém s levonorgestrelem 2,7 %, nitroděložní kontracepce 2,7 %, žádná metoda 31,4 %. V obou skupinách žen byl u uživatelek hormonální orální kontracepce nejčastěji předepisován preparát s obsahem 75 μg desogestrelu (Cerazette), u kojících žen v 99,3 %, u nekojících v 18,8 %. Pro další období plánuje užívat hormonální orální kontracepci 40,0 % kojících a 48,4 % nekojících žen. Sebehodnocení znalostí o metodách kontracepce (n=2540): 61,6% žen hodnotí své znalosti jako dobré, avšak 77,6 % žen nezná vhodnou hormonální kontracepci pro období laktace. Hlavním zdrojem odborných informací v oblasti plánovaného rodičovství je podle 80,7 % žen gynekolog.

Závěr:
Prevalence kojících žen 6 měsíců po porodu je ve sledovaném souboru vysoká. Hormonální orální kontracepce je nejčastěji používanou kontracepční metodou obecně včetně období laktace, kdy ženy preferují preparát s obsahem 75 μg desogestrelu bez ohledu na skutečnost, zda doposud kojí, či nikoliv. Znalosti žen o vhodných metodách kontracepce v období laktace jsou neuspokojivé a znamenají výzvu poskytovatelům zdravotní péče zlepšit informovanost žen v této oblasti.

Klíčová slova:
plánované rodičovství, hormonální kontracepce, laktace, kojení.

Úvod

Používání kontracepčních metod je determinováno tradicí, osobní zkušeností ženy, strukturou populace ve smyslu obecného zdraví, preferencemi a očekáváními. Důležitým momentem v životě ženy je těhotenství, porod a laktace. Potřeba kontracepce je dočasně eliminována, aby v zápětí opět vyvstala s přihlédnutím k specifické situaci laktace a kojení. Osobní zkušenost a další reprodukční plán pak ovlivní další volbu kontracepčních metod v dalším průběhu života. Každý rok se v České republice v současnosti narodí více než 100 000 dětí. Lze vyvodit, že stejný počet žen řeší po porodu volbu vhodné metody kontracepce.

SOUBOR ŽEN A METODIKA

Průřezová deskriptivní studie založená na dvoufázovém dotazníkovém šetření žen bezprostředně po porodu a v intervalu 6 měsíců po porodu. Soubor je tvořen 4535 ženami, které porodily v Ústavu pro péči o matku a dítě v průběhu 12 měsíců od 15. 11. 2006 do 15. 12. 2007.

Použité metody

Pro realizaci výzkumu byla použita metoda písemného dotazování založená na samostatném vyplnění strukturovaného formuláře respondentem bez osobní asistence odborného tazatele. Vyplnění předcházela instruktáž tazatele. Analýze dat předcházela kontrola pořízených údajů s testováním správnosti logické návaznosti odpovědí. Pro vlastní zpracování dat byly použity základní statistické postupy umožňující třídění zpracovaných informací a jejich další interpretaci.

VÝSLEDKY

Fáze I

Po porodu

Prvního kola šetření se zúčastnilo 2540 žen. Návratnost dotazníků byla 56 %. Největší podíl zúčastněných tvořily ženy ve věku 26-30 let (43,5 %) a 31-35 let (39 %). Z hlediska vzdělání převažovaly ženy se středoškolským (44,3 %) a vysokoškolským (36,7 %) vzděláním. Primipary byly v souboru zastoupeny v 61,3 %, sekundipary 32,3 % a tercipary 5,4 %. Charakteristiku respondentek 1. kola obsahuje tabulka l.

Kontracepce používaná před graviditou

Celkem 59,7 % dotázaných žen užívalo před nynější graviditou perorální hormonální kontracepci. Druhou nejčastěji používanou metodou byl kondom, který používalo 11,1 % žen; 20,6 % žen, nepoužívalo žádnou kontracepční metodu. Perorální hormonální kontracepce představuje nejčastěji zastoupenou metodu s průměrnou dobou používání 8,1 roku. Nejčastěji užívaným preparátem byla kombinovaná orální kontracepce obsahující 20 μg etinylestradiolu a 150 μg desogestrelu, kterou užívalo 12,8 % žen (tab. 2, 3).

Kontracepce užívaná v průběhu laktace po předchozím porodu

Již několikátý porod absolvovalo 38,7 % žen. Tyto ženy pak v 54,5 % případů v době kojení po předchozím porodu nepoužívaly žádnou kontracepční metodu. Celkem 19,6 % žen užívalo hormonální perorální kontracepci a 17,6 % kondom, ostatní metody byly zastoupeny méně často; 53,6 % žen, které užívaly hormonální perorální kontracepci, si nepamatovalo název užívaného přípravku (tab. 4).

Znalosti uživatelek o metodách kontracepce

Celkem 69,5 % dotázaných žen nezná žádnou metodu hormonální kontracepce, která je vhodná pro kojící ženy; 8,1 % se domnívá, že žádný z přípravků hormonální kontracepce nelze v období laktace užívat; 61,6 % žen hodnotí své znalosti o kontracepci jako dobré, 15,1 % jako velmi dobré, 18,7 % jako ne příliš dobré a 2,6 % jako špatné; 80 % žen uvádí jako hlavní zdroj odborných informací v oblasti kontracepce gynekologa (tab. 5).

Plánovaná metoda kontracepce pro aktuální laktaci

Pro současnou laktaci plánuje 36,6 % žen užívat hormonální orální kontracepci, 20,1 % neplánuje žádnou kontracepční metodu a 18,8 % žen počítá s používáním kondomu (tab. 6).

Fáze II – 6 měsíců po porodu

Druhého kola šetření se zúčastnilo 1440 žen. Návratnost dotazníků byla 56,7 %. Největší podíl zúčastněných tvořily podobně jako v prvním kole ženy ve věku 26-30 let (45 %) a 31-35 let (38,5 %). Z hlediska vzdělání převažovaly ženy se středoškolským (45 %) a vysokoškolským (37 %) vzděláním. Primipary byly v souboru zastoupeny v 64,4 %, sekundipary 30,6 % a tercipary 4,2 % (tab. 7).

Prevalence laktace

Šest měsíců po porodu kojilo 1074 (74,6 %) žen, 366 (25,4 %) již nekojících žen kojilo průměrně 13,1 týdne s mediánem 13 týdnů.

Metody kontracepce po porodu u kojících žen

Celkem 39,5 % kojících žen nepoužívalo žádnou kontracepční metodu, 27,6 % hormonální perorální kontracepci a 21,8 % kondom. 99,3 % kojících žen užívajících hormonální orální kontracepci užívalo přípravek s obsahem 75 μg desogestrelu v 1 tabletě.

Metody kontracepce po porodu u nekojících žen

Z nekojících žen 31,4 % nepoužívalo žádnou kontracepční metodu, 42,1 % hormonální perorální kontracepci a 15 % kondom. Nekojící ženy užívající hormonální orální kontracepci užívaly v 18,8 % přípravek s obsahem 0,075 mg desogestrelu v 1 tabletě a v 11,7 % kombinovaný přípravek s obsahem 20 μg etinylestradiolu a 150 μg desogestrelu.

Kontracepční metody po porodu zachycuje graf 1, používané metody hormonální kontracepce u žen po porodu obsahuje tabulka 8.

Spokojenost s kontracepčními metodami po porodu

S většinou používaných kontracepčních metod vyjádřily respondentky vysokou míru spokojenosti. K nejméně uspokojujícím řadily přerušovanou soulož, kondom a metodu neplodných dnů v kombinaci s kondomem. Pokud ženy, užívající po porodu perorální hormonální kontracepci s obsahem 75 μg desogestrelu nebyly spokojeny, uváděly jako hlavní příčinu fakt, že je třeba přípravek užívat každodenně (25 %), méně často bylo jako důvod nespokojenosti uvedeno krvácení (21,4 %) nebo špinění (16,7 %) (tab. 9).

Plán pokračovat v užívaných kontracepčních metodách

Celkem 40 % kojících žen plánuje používat po skončení laktace hormonální orální kontracepci, 16,9 % neplánuje žádnou, 13,4 % žen kondom a 7 % nitroděložní kontracepci. Nekojící ženy plánují v budoucnu používat hormonální kontracepci ve 48,4 %, kondom 10,4 %, nitroděložní kontracepci 4,4 % a v 16,4 % neplánují používat žádnou metodu (graf 2).

DISKUSE

Prevalence kontracepčních metod

Analýzou získaných dat o preferencích jednotlivých kontracepčních metod lze vyvodit, že populaci žen fertilního věku můžeme charakterizovat podílem žen nepoužívajících žádnou kontracepční metodu (0), žen užívajících hormonální orální kontracepci (HOK) a kondom (K). Z hlediska oboru gynekologie je významnou i narůstající skupina uživatelek nitroděložní kontracepce (IUD), jejímž specifickým typem je nitroděložní systém s levonorgestrelem (IUS-LNG). Ostatní metody kontracepce jsou používány sporadicky. Námi sledovanou skupinu žen (n=2540) můžeme co do preferencí používaných metod před graviditou charakterizovat 0 / HOK / K / IUD / IUS-LNG = 20,6 % / 59,7 % / 11,1 % / 1 % / 0 %. Hormonální orální kontracepce, reprezentována kombinovaným typem orální kontracepce představuje dominantní kontracepční metodu našeho souboru, což je v souladu se skutečností v současné Evropě [15]. Přes značné rozdíly v jednotlivých evropských zemích, kdy nejvyšší prevalenci uživatelek zaznamenáváme ve Francii (49 %) a České republice (44 %), nejnižší v Rusku, baltských zemích (15 %) a Španělsku (18 %), je hormonální orální kontracepce vedoucí metodou v Evropě [3]. Ve Spojených státech je hormonální orální kontracepce dominantní metodou kontracepce spolu se sterilizací ženy, přičemž prevalence uživatelek klesá s věkem. Ve věkové skupině 15-19 let představuje podíl 53 %, který se postupně snižuje na 11 % ve skupině 40-44 let. Podíl tubární sterilizace naopak s věkem narůstá [8]. Podle údajů ÚZIS používá v České republice lékařem řízenou kontracepci (hormonální a nitroděložní) 54,7 % žen fertilního věku, z toho hormonální kontracepce tvoří podíl 91 % [16].

Nejčastěji předepisované preparáty hormonální orální kontracepce před graviditou

V našem souboru lze pozorovat specifickou preferenci používaných přípravků hormonální kontracepce před graviditou. Celkem 68,5 % všech uživatelek hormonální orální kontracepce (n=1517) žen užívalo deset preparátů (viz tab. 3). Nejčastěji předepisovaným preparátem byl Mercilon (20 μg etinylestradiol/150 mg desogestrel), následuje Cilest (35 μg etinylestradiol/250 mg norgestimát a Diane-35 (35 μg etinylestradiol/200 mg cyproteronacetát). Posledně jmenovaný preparát je určen k léčbě závažných forem hyperandrogenního syndromu. Ostatní z první desítky náleží do skupiny kombinovaných orálních kontraceptiv s nízkou, nebo velmi nízkou dávkou etinylestradiolu a jedním z progestinů (norgestimát, desogestrel, gestoden, dienogest).

Kontracepce užívaná v průběhu laktace po předchozím porodu

Skupina vícerodiček (n=982) reflektovala svou zkušenost z období laktace po předchozím porodu. Charakteristika preferencí kontracepčních metod 0 / HOK / K / IUD / IUS-LNG = 54,5 % / 19,6 % / 17,1 % / 1,3 % / 0%. Nápadný je značný podíl žen, které nepoužívaly žádnou kontracepční metodu a velmi nepřesné povědomí o užívaném typu hormonální kontracepce, kdy 53,5 % uživatelek hormonální orální kontracepce (n=192) si název přípravku nepamatovalo.

Znalosti uživatelek o metodách kontracepce

Při sebehodnocení znalostí kontracepčních metod, vysoký podíl žen (n=2540) považuje úroveň těchto znalostí za dobrou (61,6 % žen). Tato skutečnost kontrastuje s neznalostí vhodné metody hormonální kontracepce v období laktace (69,5 %), či tvrzení, že žádná z metod hormonální kontracepce není vhodná (8,1 %).

Prevalence laktace 6 měsíců po porodu

Ve vyšetřovaném souboru jsme zaznamenali velmi vysoký podíl kojících žen 6 měsíců po porodu. Z 1440 žen, které vyplnily druhý dotazník, 74,6 % stále kojilo. Literární údaje mapující prevalenci kojících žen 6 měsíců po porodu dokládají výrazně nižší podíl kojících 23,2 % – 34,1 % [2, 10, 12]. Značný rozptyl údajů svědčí o významných socio-kulturních vlivech ovlivňujících délku kojení.

Kontracepce po porodu

Sledovaný soubor žen 6 měsíců po porodu (n=1440) vykazoval následující preference kontracepčních metod: kojící ženy (n=1074) 0 / HOK / K / IUD / IUS-LNG = 39,5 % / 27,6 % / 21,8 % / 2,4 % / 2,9 %, nekojící ženy (n=366) 0 / HOK / K / IUD / IUS-LNG= 31,4 % / 42,1 % / 15,0 % / 2,7 % / 2,7 %. Kojící ženy 6 měsíců po porodu nepoužívaly žádnou kontracepci téměř ve 40 %, u nekojících žen lze pozorovat zvýšení podílu uživatelek hormonální orální kontracepce a nižší podíl používání kondomu. Užívání metod hormonální orální kontracepce je dominantní u obou skupin, u kojících i nekojících žen. Výběr vhodné metody kontracepce a její včasné zahájení u kojících žen představují účinnou prevenci nechtěné gravidity a specifických poruch těhotenství. Krátký interval mezi graviditami je rizikovým faktorem předčasné novorozenosti u druhé gravidity ve skupině žen, které realizují svou první graviditu ve věku nad 35 let [9]. Zejména v prostředí rozvojových zemí je prokázáno, že krátký interval mezi graviditami je nezávislým rizikovým faktorem mateřské i perinatální morbidity, zejména rizikem předčasného porodu a porodu plodu s nízkou hmotností. Interval mezi graviditami kratší než 18 a delší než 59 měsíců je spojen s horšími perinatologickými výsledky [4].

Laktace sama o sobě má kontracepční účinek, který závisí na stupni výživy ženy, a zejména intenzitě kojení [5]. Ženy s laktační amenoreou, přikládající kojence v denních intervalech 4 hodiny, nebo kratších a v nočních intervalech 6 hodin a kratších jsou chráněny před nežádoucí graviditou 6 měsíců po porodu se spolehlivostí 98%. V dalších 6 měsících se spolehlivost kontracepčního účinku laktace snižuje na přibližně 92 %. Též přikrmování kojence nad 10-15 % denního objemu výživy snižuje výrazně kontracepční účinek kojení dokonce u žen s amenoreou. Kontracepční účinek laktace je snížen vždy, objeví-li se cyklické děložní krvácení.

U nekojících žen setrvává po porodu hladina plazmatických gonadotropinů na velmi nízké úrovni přibližně 3–5 týdnů s normalizací hladiny prolaktinu. Střední doba mezi porodem a ovulací u nekojících žen je 45 dnů a před 25. dnem po porodu je ovulace prakticky vyloučena. Z uvedeného vyplývá, že kontracepci po porodu je vhodné zahájit vždy, nejsou-li splněna kritéria „plného kojení“ v prvních šesti měsících po porodu (denní intervaly mezi kojením <4 hodiny, noční interval<6 hodin) a objem přikrmování kojence (<10–15 % denního objemu) a vždy v druhém půlroce po porodu [7].

Výběr metody se řídí obecnými kontraindikacemi. Kromě toho nutno přihlédnout k aspektu, zda může metoda ovlivnit fyziologický proces involuce po porodu, zda může ovlivnit zahájení a průběh laktace a zda může ovlivnit zdravý vývoj kojence. Kromě bariérových metod, které nejsou spojeny s žádnými kontroverzemi, je možné všeobecně doporučit nitroděložní kontracepci. Pouze při bezprostřední inzerci nitroděložní kontracepce po porodu jsou pozorovány častější expulze [6]. Nitroděložní tělísko s obsahem mědi i nitroděložní systém s levonorgestrelem neovlivňují negativně vlastní proces laktace ani vývoj kojence [11].

Hormonální kontracepční metody jsou používány s vysokou efektivitou i v období laktace. Otázka přestupu steroidních hormonů do mateřského mléka a potenciální ovlivnění kojence bylo hodnoceno několika studiemi. Zjištěná koncentrace etinylestradiolu a levonorgestrelu v mateřském mléce je u uživatelek kombinované hormonální kontracepce velmi nízká a neovlivňuje negativně proces kojení ani zdravý vývoj kojence [13]. Studie zabývající se přechodem levonorgestrelu v různých formách podání (perorální tablety, podkožní implantát, nitroděložní systém) do oběhu mateřského mléka a plazmy kojence dokládá, že z mateřské plazmy přechází procentuálně menší podíl hormonu než z mateřského mléka do oběhu kojence. Relativní podíl transferovaného hormonu je vyšší u nitroděložního systému a implantátu než u perorálních tablet. V absolutním měřítku je však toto množství nesouměřitelné, neboť plazmatická hladina levonorgestrelu je u nitroděložního systému pouze 150-200 pg/ml, tedy řádově nižší než u perorálních tablet [14]. Lze tedy konstatovat, že konzistentní důkazy o negativním vlivu kombinované, nebo čistě progestagenní kontracepce, jejich vzájemné srovnání i srovnání s nehormonálními kontracepčními metodami na laktaci, zdraví kojících žen či kojenců doposud nebyly zjištěny [16]. Fakt, že vysoká plazmatická hladina estrogenů suprimuje účinek prolaktinu, i předpoklad omezení laktace denní dávkou etinylestradiolu vyšší než 50μg, vede v laktaci k preferenci čistě progestagenní kontracepce [1]. Nízká denní dávka progestinu neovlivňuje množství ani kvalitu mateřského mléka. Kombinace laktace a nízké denní dávky progestinu dosahuje velmi vysokého kontracepčního účinku. Navíc je vhodné se v časném puerperiu vyhnout exogenním estrogenům, neboť potencují fyziologicky trombofilní stav těhotenství, který v průběhu šestinedělí odeznívá.

WHO nedoporučuje aplikaci kombinovaných kontraceptiv mezi šestým týdnem a šestým měsícem po porodu. Naproti tomu ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) nevylučuje podání kombinované hormonální kontracepce po šesti týdnech u žen s plně rozvinutou laktací. V našem prostředí je u kojících žen zažité doporučení čistě progestagenní kontracepce, což je v souladu s doporučením WHO. Obecně lze doporučit všechny typy progestagenních kontraceptiv se zahájením od šestého týdne po porodu [6]. Tomuto doporučení odpovídá i výběr kontraceptiv ženami 6 měsíců po porodu v námi sledovaném souboru (n=1440). Zatímco u kojících žen užívajících hormonální orální kontracepci (n=296) byl zastoupen Cerazette (desogestrel 75 μg) v 99,3 %, u nekojících žen užívajících hormonální orální kontracepci (n=154) tvořil Cerazette (desogestrel 75 μg) podíl 18,8 % a byl též nejčastěji užívaným přípravkem. Druhým nejčastějším přípravkem byl Mercilon (20 μg ethinylestradiol / 150 μg desogestrel), který užívalo 11,7 % nekojících žen užívajících hormonální orální kontracepci.

S většinou používaných kontracepčních metod vyjádřily ženy vysokou míru spokojenosti. K nejméně uspokojivým patří přerušovaná soulož, kondom, a metoda neplodných dnů v kombinaci s kondomem. S tím souvisí i vysoký podíl žen, které plánují i v budoucnosti používat metody hormonální orální kontracepce, 40,0 % ze skupiny kojících žen (n=1074) a 48,4 % žen ze skupiny nekojících (n=366). Konkrétní název přípravku, který plánují užívat, však poměrně velké procento respondentek nedokázalo uvést. Výrazně zjevné je to především ve skupině dosud kojících žen: 53,5 %.

ZÁVĚR

Hormonální kontracepční metody jsou dominantní ve studované skupině, a to v retrospektivním hodnocení jejich užití v laktaci po předchozím porodu, před graviditou, v průběhu laktace po porodu ve sledovaném období i pokud jde o záměr užívání metod kontracepce v budoucnosti. Odborné povědomí o vhodných metodách hormonální kontracepce v období laktace a kojení je poměrně nízké, což je v nesouladu s vysokým sebehodnocením těchto znalostí respondentkami. Gynekolog je vnímán jako nejvýznamnější zdroj odborných informací v oblasti plánovaného rodičovství, z čehož vyplývá výzva pro zlepšení informovanosti laické veřejnosti. Prevalence kojících žen 6 měsíců po porodu je ve sledovaném souboru vysoká.

MUDr. Petr Křepelka

ÚPDM

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha4 – Podolí

e-mail: petr.krepelka@upmd.cz