Centrální obrovskobuněčný granulom – konzervativní léčba intralezionální aplikací kortikosteroidů

Overview

Předmět sdělení:
Centrální obrovskobuněčný granulom (CGCG) je benigní léze postihující čelistní kosti, občas s lokálně agresivním chováním. Nejčastěji se vyskytuje u dětí a mladých dospělých. Tradiční způsob léčby představuje chirurgická terapie různého stupně radikality, od prosté enukleace až po resekci en bloc, vedoucí často k mutilaci pacientů. Alternativu k chirurgické terapii představuje intralezionální aplikace kortikosteroidů, kterou jsme s úspěchem použili u patnáctiletého pacienta s rozsáhlým CGCG a vyhnuli se tak parciální resekci dolní čelisti.

Klíčová slova:
centrální obrovskobuněčný granulom – kortikosteroidy – triamcinolon – intralezionální aplikace

ÚVOD

Centrální obrovskobuněčný granulom (central giant cell granuloma – CGCG) poprvé popsali v roce 1953 Jaffe a kol. [8]. Jde o benigní lézi, vyskytující se téměř výhradně v čelistních kostech, často s lokálně agresivním růstem. Etiologie tohoto onemocnění není stále zcela objasněna. Za možné příčiny se považují trauma, zánět nebo genetické faktory (např. mnohočetné výskyty u Noonan-like syndromu) [16]. Jde o vzácné onemocnění s incidencí 0,00011 %, což přestavuje asi 7 % všech benigních lézí čelistních kostí. Nejčastěji postihuje děti a mladé dospělé do 30 let věku s mírnou predominancí výskytu u žen [3, 9]. Poměr výskytu v mandibule k maxile je 2–3:1 [9, 18]. V histologickém obraze nacházíme shluky obrovských mnohojaderných buněk, jednojaderných vřetenitých buněk, vazivo, četná hemoragická ložiska a místy i novotvořenou spongiózní kost [10]. V současnosti se nedá předvídat charakter a chování léze na základě histologického obrazu, nejvýznamnější proto nadále zůstává dělení podle klinických projevů a radiologického nálezu na léze agresivní a neagresivní [6, 11]. Pro agresivní léze je charakteristický rychlý růst, resorpce kortikalis a kořenů okolních zubů, bolestivost a velká tendence k recidivě po prosté enukleaci. Neagresivní léze naopak rostou pomalu, asymptomaticky, nepřesahují pět centimetrů a po konzervativním chirurgickém odstranění nedochází k recidivám. Tradičním způsobem terapie tohoto onemocnění je chirurgická léčba různého stupně radikality, od prosté enukleace až po resekci en bloc nutnou u rozsáhlých, agresivních lézí. Nevýhodou chirurgické terapie, především radikální, je častá mutilace pacienta a poškození okolních důležitých struktur. Závažnost těchto následků je o to větší, že CGCG, jak bylo uvedeno výše, postihuje především děti a mladé dospělé. Na možnost konzervativní terapie pomocí intralezionální aplikace kortikosteroidů poprvé poukázali Terry a Jacoway již v roce 1988 [7]. Vycházeli z histologické podoby mezi CGCG a sarkoidózou, v jejíž léčbě se kortikosteroidy již používaly. Tento způsob terapie podpořilo i zjištění, že obrovské mnohojaderné buňky obsažené v CGCG mají charakter osteoklastů a dále že dexametazon na ně působí inhibičně [5]. Tito autoři také navrhli léčebný protokol kortikosteroidu, který je stále nejčastěji používán. Spočívá v intralezionární aplikaci směsi triamcinolonu (10 mg/ml) a lokálního anestetika s adrenalinem v poměru 1:1, v množství 1 ml směsi na 1 cm projasnění na RTG. Aplikaci opakovali šestkrát v týdenních intervalech [15]. Před zahájením terapie je vždy nutno vyloučit hyperparatyroidismus pomocí odběrů parathormonu, hladiny sérového vápníku a fosforu, neboť histologicky je CGCG nerozlišitelný od hnědého kostního tumoru [14].

KAZUISTIKA

Do ambulance naší kliniky byl odeslán patnáctiletý chlapec s postupně narůstající asymetrií obličeje způsobenou zduřením v oblasti pravého úhlu dolní čelisti. Na zhotoveném OPG bylo patrné projasnění a deformita v této oblasti zasahující až do větve mandibuly a usurující kořeny zubů 46, 47. CT vyšetření ukázalo resorpci kortikalis. Bylo provedeno histologické vyšetření, jehož obraz odpovídal centrálnímu obrovskobuněčného granulomu. Stanovením sérové hladiny parathormonu, vápníku a fosforu jsme vyloučili hyperparatyroidismus. Klinický a RTG obraz odpovídaly agresivní lézi podle klasifikace stanovené Chuongem [6]. Vzhledem k rozsahu nálezu a jeho agresivnímu charakteru s velkou tendencí k recidivě po prosté enukleaci by chirurgické řešení znamenalo resekci části mandibuly s přerušením kontinuity, a tím i značnou mutilaci patnáctiletého pacienta. Zvolena byla tedy konzervativní terapie pomocí intralezionální aplikace kortikosteroidu. Oproti klasickému schématu uvedenému Terrym a Jacoweyem jsme aplikovali triamcinolon acetonid v koncentraci 20 mg/1 ml ve směsi se čtyřprocentním Supracainem v poměru 1:1 šestkrát ve dvoutýdenních intervalech, pouze mezi první a druhou aplikací byl odstup jeden měsíc pro virózu horních cest dýchacích. Po odklopení mukoperiostálního laloku a perforaci kortikalis kuličkovým vrtákem v několika místech jsme těmito otvory v celkové anestezii injikovali směs triamcinolonu a Supracainu. Již na prvním kontrolním vyšetření, tři měsíce po poslední aplikaci, bylo patrné zmenšení asymetrie obličeje a po šesti měsících OPG a CT ukázaly výraznou regresi nálezu a novotvorbu kosti. Pacient bude nadále sledován v pravidelných intervalech, předpokládá se postupné zmenšování a následné vyhojení léze.

DISKUSE

CGCG je léze benigního charakteru s občasným lokálně agresivním chováním a tendencemi k recidivám po prosté enukleaci. Jde o onemocnění postihující převážně děti a mladé dospělé. Chirurgická terapie často znamená výraznou mutilaci pacienta, proto by u rozsáhlých lézí měla být vždy zvážena konzervativní terapie. Vedle intralezionální aplikace kortikosteroidů byly ke konzervativní léčbě CGCG vyzkoušeny další látky, jako kalcitonin, bisfosfonáty, interferon alfa, imatinib [2, 4, 13, 17]. Oproti terapii těmito látkami má léčba kortikosteroidy výhodu v krátkodobém podávání (nejčastěji šest aplikací). S tím souvisejí nižší náklady na léčbu a vzhledem ke krátké, pouze lokální aplikaci kortikosteroidů minimum celkových nežádoucích účinků [12]. Relativními kontraindikacemi této léčby jsou diabetes mellitus, vředová choroba gastrointestinálního traktu, akutní infekce a imunodeficientní stavy [14]. U prezentovaného pacienta jsme s úspěchem použili léčbu rozsáhlého obrovskobuněčného granulomu pomocí intralezionální aplikace triamcinolonu ve směsi se Supracainem. Oproti nejčastěji používanému schématu jsme použili dvounásobně větší koncentraci triamcinolonu (20 mg/ml), ale také dvakrát delší interval mezi aplikacemi (po dvou týdnech). Šest měsíců od poslední aplikace ukázalo kontrolní OPG a CT výraznou regresi nálezu a novotvorbu kosti. Vzhledem ke vzácnosti této nemoci neexistují rozsáhlejší soubory pacientů k vyhodnocení účinnosti konzervativní léčby. Ve studii Nogueira a kol. se pouze u dvou z 21 pacientů léčených intralezionální aplikací triamcinolonu ukázala negativní odpověď [12]. U pacientů s neúplnou odpovědí, kde nedošlo zcela k vymizení projasnění na RTG, prokázalo histologické vyšetření enukleovaného, zbytkového nálezu pouze vazivovou tkáň bez charakteru CGCG [12]. Intralezionální aplikace kortikosteroidů byla s úspěchem použita i u recidiv chirurgicky léčených lézí [1].

ZÁVĚR

Vzhledem k bezpečnosti a výhodám terapie kortikosteroidy se i přes nepřítomnost rozsáhlejších studií domníváme, že by tato terapie měla být u velkých lézi upřednostněna před primárně chirurgickým řešením.

MUDr. et MDDr. Jiří Zelinka

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie

LF MU a FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: jiri.zelinka@fnbrno.cz