Okluzní interference – část první

Úvod:
Přehledový článek shrnuje současné poznatky o okluzních interferencích. Okluzní interference je definována jako jakýkoli kontakt zubů, který brání ostatním okludujícím plochám dosáhnout stabilních a harmonických kontaktů. V podobném významu se užívají termíny okluzní překážka, artikulační překážka, předčasný kontakt. V přehledovém článku uvádíme současný teoretický koncept, který charakterizuje stabilní a harmonické kontakty v přirozeném chrupu. V tomto konceptu jsou okluzní kontakty posuzovány z hlediska jejich vztahu k temporomandibulárním kloubům, ve statické a dynamické okluzi.

Předmět sdělení:
Okluzní interference se dělí na interference ve statické a dynamické okluzi. Mezi interference ve statické okluzi se řadí interference vůči centrálnímu vztahu čelistí, interference vůči rovnoměrnému rozložení okluzních sil v maximální interkuspidaci, interference vůči long centric. Mezi interference v dynamické okluzi patří protruzní interference, interference na pracovní straně a interference na nepracovní straně. Výskyt okluzních interferencí v populaci je vysoký, ideální okluze se vyskytuje zřídka.

Okluzní interference vznikají na základě genetické informace a v průběhu vývoje jedince vlivem různých faktorů, často také iatrogenně. Okluzní interference působí jako mikrotrauma. Jejich patologické působení závisí na typu a závažnosti interference, intenzitě funkce (okluzních silách a délce jejich působení), rozsahu funkčních a parafunkčních pohybů a adaptačních schopnostech organismu. Mezi typické klinické příznaky vyvolané působením okluzních interferencí patří známky poškození parodontu (pohyblivost a migrace zubu), abrazní fazety, hypersenzitivita zubu, infrakce a fraktury hrbolků, poškození zubních náhrad (např. praskání keramiky u estetických fazet), nestabilita celkových náhrad. Okluzní interference se také mohou podílet na vzniku temporomandibulárních poruch, bruxismu, bolestí hlavy, psychické tenze a dalších obtíží.

Diagnostika okluzních interferencí se opírá o anamnézu, klinické vyšetření a případně další pomocná vyšetření. Terapie okluzních interferencí se indikuje přísně individuálně, podle situace u konkrétního pacienta. Při terapii je možné využít okluzní dlahy, zábrus zubů, ortodontickou léčbu, zákroky konzervační a protetické, případně chirurgické.

Prevenci je vhodné zaměřit na zamezení vzniku iatrogenních okluzních interferencí. K tomu slouží vyšetření okluze před započetím jakékoli léčby s potenciálem okluzi měnit, jasný terapeutický plán (kde se rozhodne o ponechání původních okluzních parametrů nebo jejich změně) a následná kontrola.

Klíčová slova:
okluzní interference – předčasné kontakty – okluzní překážky – artikulační překážky – traumatogenní okluze – funkční okluze – okluzní koncepty – okluzní kontakty – okluze

ÚVOD

Přehledový článek shrnuje poznatky o okluzních interferencích. Okluzní interference jsou jednou z příčin traumatogenní okluze. V současné české odborné literatuře se problematice okluzních interferencí a okluzi vůbec věnuje minimální pozornost, přestože jde o téma významné pro každodenní klinickou praxi. Většina zákroků v zubním lékařství zasahuje okluzní plochy a má potenciál okluzi měnit. Cílem tohoto sdělení je komplexně shrnout současné poznatky o okluzních interferencích, včetně jejich diagnostiky, terapie a prevence.

TERMINOLOGIE

Traumatogenní okluze je okluze, která je schopna způsobit poškození struktur stomatognátního systému [16].

Okluzní interference je jakýkoli kontakt zubů, který brání ostatním okludujícím plochám dosáhnout stabilních a harmonických kontaktů [16]. V podobném významu se užívají termíny okluzní překážka, artikulační překážka, předčasný kontakt.

Okluze je každý kontakt mezi zuby (nebo analogy zubů) horní a dolní čelisti [15].

Statická okluze je okluze v interkuspidaci, když se dolní čelist nepohybuje [15].

Dynamická okluze je okluze při pohybu dolní čelisti [15].

Centrální vztah čelistí (centric relation) je vztah dolní a horní čelisti. Může být definován [4]:

1. Koncepčně – poloha dolní čelisti vůči horní čelisti, s kloubním diskem na svém místě, při které jsou svaly dolní čelisti nejvíce relaxované a nejméně napjaté.
2. Geometricky – poloha dolní čelisti vůči horní čelisti, s kloubním diskem na svém místě, při které se dolní čelist otáčí kolem terminální kyvné osy.
3. Anatomicky – poloha dolní čelisti vůči horní čelisti, s kloubním diskem na svém místě, kdy jsou kloubní hlavice ve své nejvíce superiorní a anteriorní pozici v kloubní jamce. Někteří autoři však uznávají pozici nejvíce superiorně uprostřed jamky a v minulosti byla uznávána pozice nejvíce superiorní a posteriorní. Tyto různé názory týkající se anatomické polohy kloubních hlavic v centrálním vztahu čelistí mohou vyvolávat nejasnosti. Jde ale o debatu spíše akademickou, protože klinicky se přesná poloha kloubní hlavice v kloubní jamce určuje jen obtížně. Pro klinické určení centrálního vztahu čelistí se využívá rotační pohyb kolem terminální kyvné osy.

Terminální kyvná osa (terminal hinge axis) – osa procházející kloubními hlavicemi, kolem které provádí dolní čelist čistě rotační pohyb v první fázi abdukce a poslední fázi addukce mandibuly (obr. 1, 2) [4].

Maximální interkuspidace – okluze, při které dochází k maximálnímu kontaktu mezi okluzními plochami horní a dolní čelisti [15].

Pracovní strana – strana, na kterou se pohybuje dolní čelist při laterotruzi. Synonymum: laterotruzní strana [16].

Nepracovní strana – strana dolní čelisti, která se při laterotruzi pohybuje mediálně. Synonymum: mediotruzní strana [16].

Přední vedení (anterior guidance) – způsob vedení při laterotruzi, kdy jsou okluzní kontakty přítomny na frontálních zubech na pracovní straně.

Špičákové vedení (canine guidance, canine protected occlusion) – způsob vedení při laterotruzi, kdy jsou okluzní kontakty přítomny pouze na špičácích na pracovní straně.

Skupinové vedení (group function) – způsob vedení při laterotruzi, kdy jsou pomocí simultánních okluzních kontaktů okluzní síly rozloženy mezi více zubů na pracovní straně [16].

Bilaterálně balancovaná okluze – způsob vedení při laterotruzi, kdy dochází ke kontaktům na pracovní i nepracovní (balancující) straně. V minulosti byl tento okluzní koncept považován za vhodný pro přirozený chrup. V současnosti se od něj v přirozeném chrupu zcela upustilo a lze jej použít jen při zhotovování celkových náhrad, kde může přispět k stabilitě náhrady [8].

Diskluze – separace okludujících ploch protilehlých zubů; opozitum okluze [7].

Úhel diskluze (angle of disclusion)[18]) – úhel, pod kterým jsou vedeny zuby při protruzním nebo laterotruzním pohybu, při kterém dochází k diskluzi zadních zubů. Může být strmý nebo mírný podle morfologie a vzájemného postavení zubů, které pohyb vedou. Měl by být v souladu se způsobem funkce a případné parafunkce konkrétního jedince. Neuromuskulární vzorec funkce, popřípadě parafunkce může být více vertikální nebo více horizontální. Tomu by měl odpovídat i úhel diskluze (obr. 3).

Funkce – fyziologická činnost stomatognátního systému (žvýkání, polykání, mluvení apod.).

Parafunkce – vedlejší činnost stomatognátního systému (skřípání zubů, zatínání zubů, tlak jazyka, kousání rtů apod.) [15].

Bruxismus – parafunkce (skřípání nebo zatínání zubů) s negativním dopadem na zuby, parodont, žvýkací svaly, temporomandibulární klouby [15].

Freedom in centric – možnost posunout dolní čelist dopředu o 0,5–1 mm bez změny výšky skusu a při zachování okluzních kontaktů, dříve než dojde k diskluzi laterálních zubů [14]. Někteří autoři ve stejném významu používají termín long centric [4, 6].

Point centric – nemožnost posunout dolní čelist dopředu o 0,5–1 mm bez změny výšky skusu a při zachování okluzních kontaktů. Zuby jsou „uzamčeny“ v maximální interkuspidaci. Pro posun dolní čelisti dopředu je nutná diskluze laterálních zubů. U některých jedinců tento koncept může způsobovat diskomfort, především po změně polohy hlavy (leh – sed), který je vnímán na předních zubech („přední zuby nakusují příliš tvrdě“) [6, 14].

Envelope of motion – trojrozměrný prostor daný hraničními pohyby dolní čelisti. V tomto prostoru probíhají všechny pohyby mandibuly [16].

Envelope of function – trojrozměrný prostor v „envelope of motion“, ve kterém probíhají funkční pohyby dolní čelisti.

Envelope of parafunction – trojrozměrný prostor v „envelope of motion“, ve kterém probíhají parafunkční pohyby dolní čelisti.

Anterior jig (deprogramátor) – pomůcka, která se umísťuje na horní frontální zuby. Umožňuje pohyb dolní čelisti bez kontaktu okludujících ploch horního a dolního zubního oblouku. Kontakt horní a dolní čelisti se tak odehrává pouze přes tuto pomůcku. Bývá zhotovena z pryskyřice. Používá se při vyhledávání centrálního vztahu čelistí a při deprogramování zažitých pohybových vzorců žvýkacích svalů.

STABILNÍ A HARMONICKÉ KONTAKTY VE STATICKÉ A DYNAMICKÉ OKLUZI

Definice „Okluzní interference je jakýkoli kontakt zubů, který brání ostatním okludujícím plochám dosáhnout stabilní a harmonické kontakty“ [16] nutně vede k otázce: Jak vlastně stabilní a harmonické okluzní kontakty ve statické a dynamické okluzi vypadají [8]? Je proto namístě krátké shrnutí této problematiky pro přirozený chrup.

Ideální okluzní kontakty – teoretický koncept

Na základě názorů a pozorování jednotlivých autorů a na základě vědeckých studií byl vytvořen teoretický koncept, jak mají ideální okluzní kontakty vypadat. Tento koncept se v průběhu let měnil [8]. Zde je prezentován v podobě uznávané mnoha současnými autory [4, 6, 8, 9, 10, 12, 13].

Při posuzování okluzních kontaktů jsou důležité tři oblasti:

• Vztah okluzních kontaktů a temporomandibulárních kloubů
  Temporomandibulární klouby a okluze by měly být ve shodě, tj. při maximální interkuspidaci by se kondyly měly nacházet v centrálním vztahu čelistí [4, 6, 9, 10, 12].
• Okluzní kontakty ve statické okluzi
  Okluzní síly v maximální interkuspidaci by měly být rozloženy na co největší počet zubů. A to tím způsobem, že frontální zuby by měly být jen v lehkém kontaktu. Okluzní síly by měly být rovnoměrně a symetricky rozloženy především v laterálních úsecích chrupu. V laterálních úsecích rozlišujeme premolárové a molárové opěrné zóny. Zatížení laterálních zubů by mělo být axiální. Zuby by měly dokusovat simultánně. Měl by být přítomen plný počet zubů (s výjimkou třetích molárů). Zuby by měly mít dobrý biologický faktor. Pokud nejsou přítomny všechny zuby, měl by být příznivý poměr okluzní síly – počet a biologický faktor zubů. Na všech zubech by měly být přítomny okluzní kontakty, které zuby v maximální interkuspidaci stabilizují. Měla by být přítomna freedom in centric.
• Okluzní kontakty v dynamické okluzi
  Při exkurzích mandibuly by mělo za ideálních podmínek docházet k okamžité diskluzi laterálních zubů a všechny exkurzní pohyby by měly být vedeny frontálními zuby [6]. Tím se chrání laterální zuby před neaxiálním zatížením a atricí. Koncept vzájemně chráněné okluze (mutually protected occlusion) stanovuje, že v maximální interkuspidaci jsou okluzní síly přenášeny laterálními zuby, přední zuby se účastní jen málo, a tím jsou chráněny před nadměrným zatížením. Na druhé straně, při exkurzích mandibuly (protruze, laterotruze), jsou to přední zuby, které snášejí hlavní zatížení, a tím dochází k ochraně laterálních zubů před neaxiálním zatížením [8]. Přední zuby jsou na vedení exkurzních pohybů lépe uzpůsobeny a síly, které při exkurzích působí ve frontálním úseku, jsou menší než v laterálním úseku chrupu. Při laterotruzích vedených frontálními zuby jsou žvýkací svaly m. masseter a m. temporalis více relaxované, než když jsou do vedení zapojeny i laterální zuby [19].

Protruzní pohyb by měl být veden symetricky, stejnoměrně přes několik frontálních zubů.

Laterotruzní pohyb by měl být veden předními zuby včetně špičáku (přední vedení, anterior guidance), nebo pouze přes špičáky (špičákové vedení, canine guidance, canine protected occlusion), nebo jako u skupinového vedení (group function) přes skupinu předních a zadních zubů (v horším případě jen přes skupinu zadních zubů). Při skupinovém vedení je potřebné, aby okluzní síly byly rozloženy tak, že nejsilnější kontakty jsou na zubech vepředu a směrem dozadu zeslabují. Předpokládá se, že u některých jedinců vzniká skupinové vedení postupnou atricí z vedení předního nebo špičákového. Někteří autoři považují špičákové vedení při laterotruzi za nejlepší možný způsob laterotruzního vedení, jiní tento názor nesdílejí [11]. Někteří autoři pokládají skupinové vedení za jednu z dobrých možností laterotruzního vedení [8], jiní autoři upřednostňují využití skupinového vedení jen v případech, kdy je přední (nebo špičákové) vedení problematické [6]. Jde například o situaci, kdy jsou špičáky oslabené onemocněním parodontu a laterální zuby jsou v dobré kondici. Dalším případem může být situace, kdy přední (popřípadě špičákové) vedení není možné kvůli vzájemnému vztahu horního a dolního zubního oblouku, například u okluze první Angleovy třídy s extrémním předkusem, u okluze třetí Angleovy třídy se všemi frontálními dolními zuby mimo frontální horní zuby, u některých skusů hrany na hranu nebo u otevřeného skusu ve frontálním úseku [6]. Okluzní kontakty na nepracovní straně při laterotruzi nejsou žádoucí [4, 6, 8, 10, 11, 12].

Další důležitou charakteristikou v dynamické okluzi je úhel diskluze (angle of disclusion). Ten by měl být v souladu s individuálním vzorcem exkurzních pohybů a s jejich rozsahem (envelope of function, envelope of parafunction). Pokud má jedinec horizontální vzorec pohybů, úhlem diskluze by měl být co nejmenší možný úhel, který umožní diskluzi laterálních zubů [13]. Při více vertikálním vzorci je naopak možné více strmé vedení.

Ideální okluzní kontakty ve statické a dynamické okluzi podle Dawsona jsou zakresleny na obrázku 4.

Optimální okluze u konkrétní osoby

Teoretický koncept ideální okluze slouží jako měřítko, se kterým lze srovnávat okluzi konkrétních jedinců, a jako vodítko, podle kterého se lze řídit při terapii [17]. Tento teoretický koncept se nesmí používat dogmaticky. Je nutné jej vždy vztáhnout na konkrétního jedince, který má určitý věk, celkový zdravotní stav, určitý stav stomatognátního systému a adaptační možnosti. Optimální okluzí pro konkrétního jedince může být stav, který se liší od teoretického konceptu, ale daný jedinec jej v rámci svých možností dobře toleruje [4].

ROZDĚLENÍ OKLUZNÍCH INTERFERENCÍ

Okluzní interference můžeme rozdělit podle doby vzniku na akutní (např. vytvořené při zhotovení protetické práce) a chronické.

Podle typu je můžeme rozdělit na interference ve statické okluzi a interference v dynamické okluzi [20].

Interference ve statické okluzi

Interference vůči centrálnímu vztahu (centrické interference) jsou okluzní kontakty, které brání dosažení maximální interkuspidace v centrálním vztahu čelistí. Při elevaci dolní čelisti s kondyly v centrálním vztahu čelistí – dříve než dojde ke kontaktu v maximální interkuspidaci – dochází ke kontaktu na centrické interferenci. Dolní čelist po kontaktu s centrickou interferencí sklouzne po okluzních plochách do strany nebo dopředu či dozadu, a to symetricky, nebo asymetricky. Po dovření do maximální interkuspidace se kondyly nenacházejí v centrálním vztahu, ale v nucené pozici. Je přítomna diskrepance mezi polohou čelistí v centrálním vztahu a v maximální interkuspidaci. Čím je tento rozdíl větší, tím je situace horší. Mnoho autorů pokládá malé rozdíly mezi polohou zubních oblouků v centrálním vztahu čelistí a v maximální interkuspidaci (například do 2 mm v předozadním rozměru a do 0,5 mm laterálně) za přípustné. Pokud má jedinec dvě rozdílné polohy pro maximální interkuspidaci, označujeme tuto situaci jako dvojí skus (dual bite) [8].

Interference vůči rovnoměrnému rozložení okluzních sil na zubech v maximální interkuspidaci jsou okluzní kontakty, které brání rovnoměrnému rozložení sil na zubech v maximální interkuspidaci. Může jít například o příliš „vysokou“ korunku [2].

Interference vůči long centric (freedom in centric) jsou okluzní kontakty, které brání možnosti kontaktu zubních oblouků v maximální interkuspidaci nebo mírně vepředu bez nutnosti měnit vertikální dimenzi (výšku skusu) [6].

Interference v dynamické okluzi

Mezi interference v dynamické okluzi patří interference protruzní, interference na pracovní straně a interference na nepracovní straně. Někteří autoři zmiňují i interference retruzní [10], ale většina významných autorů je neuvádí [6, 8, 12].

Protruzní interference jsou okluzní kontakty, které brání vedení protruzního pohybu optimálním způsobem. Protruzní pohyb by měl být veden symetricky předními zuby, zadní zuby by měly diskludovat. Vedení protruzního pohybu by mělo být v souladu s funkčními a parafunkčními pohyby dolní čelisti konkrétního pacienta. Pokud tomu tak není a vedení protruzního pohybu je například příliš strmé, lze tento stav považovat také za okluzní interferenci.

Interference na pracovní straně jsou okluzní kontakty, které se nacházejí na pracovní straně a brání vedení laterotruzního pohybu optimálním způsobem. Optimální způsob vedení laterotruzního pohybu je přes zuby na pracovní straně. Může jít o vedení přední, špičákové nebo skupinové. Čím více posteriorně se zuby nacházejí, tím méně by měly být zatíženy. Příkladem interference na pracovní straně může být kontakt na zadním zubu při laterotruzi, který je silnější než kontakty na zubech před ním, nebo který dokonce způsobí diskluzi všech ostatních zubů, a pohyb je tak veden pouze tímto kontaktem. Vedení laterotruzního pohybu by mělo být v souladu s funkčními a parafunkčními pohyby dolní čelisti konkrétního pacienta. Pokud tomu tak není a vedení je například příliš strmé, lze tuto situaci považovat také za okluzní interferenci.

Interference na nepracovní straně jsou okluzní kontakty, které se nacházejí na nepracovní straně a brání vedení laterotruzního pohybu optimálním způsobem. Optimální způsob vedení je přes zuby na pracovní straně (přední vedení, špičákové vedení, popřípadě skupinové vedení). Zuby na nepracovní straně by neměly být vůbec v kontaktu (výjimkou jsou pouze celkové náhrady, kde i dnes lze uplatnit koncept bilaterálně balancované okluze) [8, 12]. Pokud jsou v kontaktu zuby na pracovní a nepracovní straně, kontakty na nepracovní straně označujeme jako balanční. Pokud jsou při laterotruzi v kontaktu pouze zuby na nepracovní straně, nebo jsou tyto kontakty nejsilnější, pak se tyto kontakty nazývají hyperbalanční (termín se používá především v německé literatuře) [10]. Část autorů za interference na nepracovní straně považuje jen kontakty na nepracovní straně, které přebírají vedení laterotruzního pohybu (tj. hyperbalanční kontakty), a kontakty na nepracovní straně, které jsou sice přítomny, ale pohyb primárně nevedou, nepokládá za interference, ale označuje je jako balanční kontakty [8].

Podle závažnosti dělíme okluzní interference na mírné, středně závažné a závažné. Mezi mírné interference řadíme například centrické interference, kde je rozdíl mezi polohou, kdy se zuby dotýkají v centrálním vztahu čelistí, a maximální interkuspidací v předozadním rozměru do 2 mm a laterálně do 0,5 mm [8]. Mezi závažné interference patří například hyperbalanční kontakty [10].

VÝSKYT OKLUZNÍCH INTERFERENCÍ V POPULACI

Přesná data se liší podle metodiky a studované populace. Autoři se shodují v tom, že ideální okluze se v populaci vyskytuje zřídka a okluze většiny lidí se v různé míře liší od ideálu [4, 6, 8, 9, 12]. Výskyt centrických interferencí v populaci je podle různých studií mezi 78 až 92 procenty [3]. Výskyt nepracovních interferencí v užším smyslu slova (okluzních kontaktů na nepracovní straně, které brání vzniku okluzních kontaktů na pracovní straně) se udává mezi osmi až deseti procenty [8]. Výskyt balančních kontaktů se udává mezi 34 až 89 procenty [11].

ETIOPATOGENEZE OKLUZNÍCH INTERFERENCÍ

Okluzní interference vznikají na základě genetické informace a v průběhu vývoje jedince vlivem různých faktorů. Mohou vznikat i iatrogenně, na podkladě nevhodné léčby protetické, konzervační, ortodontické apod.

Okluzní interference se řadí mezi škodlivé vlivy mechanické – působí jako mikrotrauma [1, 6]. Patologické působení okluzních interferencí závisí na jejich typu a závažnosti. Například balanční kontakty jsou pokládány za méně závažné interference. Naopak interference vůči rovnoměrnému rozložení okluzních sil v maximální interkuspidaci (například přítomnost korunky, která je dva milimetry v supraokluzi) mají vždy škodlivý efekt [3].

Dalším významným faktorem v patogenezi okluzních interferencí jsou rozdíly v intenzitě funkce (tj. okluzních silách a času jejich působení) a rozsahu funkčních a parafunkčních pohybů u konkrétních jedinců (envelope of function, envelope of parafunction) [1]. Stejná okluzní interference může zůstat zcela nepovšimnuta u velmi relaxovaného jedince bez tendencí k zatínání a skřípání zubů. Při vyšší intenzitě funkce (u jiné nebo stejné osoby) může vyvolávat značné obtíže (obr. 7). Rozsah funkčních a parafunkčních pohybů také ovlivňuje klinickou manifestaci okluzní interference (obr. 5, 6). U některých jedinců se exkurzní interference mohou vyskytovat na okluzních plochách, které jedinec nepoužívá ani ve funkci, ani parafunkci, a proto se klinicky neprojeví. Podle okluzních kontaktních aktivit lze rozdělit jedince na osoby s pasivní a aktivní okluzí [5]. Osoby s pasivní okluzí jsou charakterizovány jen příležitostnými kontakty antagonistů. Osoby s aktivní okluzí inklinují k častějším a silnějším okluzním kontaktům ve formě bruxismu a přetížení [5].

Proti patologickému působení okluzních interferencí stojí adaptační schopnosti organismu, které mohou kompenzovat negativní vlivy interference. Jedna z možností adaptace na okluzní interferenci je pomocí reflexní funkce neuromuskulárního aparátu. Ten vede dolní čelist tak, aby se interferencím vyhnula, a to do pozice, která není optimální. Na kompenzaci se následně podílejí žvýkací svaly i temporomandibulární klouby. Jinou možností adaptace je například přestavba parodontu, kdy dochází ke zvýšení pohyblivosti zubu či změně jeho polohy. Adaptační schopnosti organismu jsou ale omezené. Některé jeho části mohou přestat nefyziologické zatížení snášet a projeví se u nich různé poruchy. Obvykle se porucha projeví v nejslabším článku systému [5], který je u každého jedince jiný, proto i klinické projevy okluzních interferencí mohou být různé [6, 12].

Patologické změny, ke kterým dochází působením interferencí, mohou být reverzibilní a ireverzibilní.

Klinické potíže způsobené okluzními interferencemi závisí na struktuře (okluzní interference různého typu a závažnosti), funkci (okluzní síly, jejich trvání a rozsah při funkci a parafunkci) a adaptačních schopnostech organismu konkrétního jedince [5].

Okluzní interference – část druhá bude uveřejněna v následujícím čísle.

MUDr. Katarína Francová

Klinika zubního lékařství LF UP a FN

Palackého 12

772 00 Olomouc

katarina.francova@upol.cz