Standardní kefalometrické hodnoty vybraného vzorku české populace

Overview

Úvod:
Standardní kefalometrické hodnoty jsou z hlediska kefalometrické analýzy telerentgenových snímků využívány při diagnostice ortodontických anomálií, k porovnávání stavu stomatognátního systému pacientů před a po ortodontické terapii a jsou jedním z několika hledisek evaluace úspěšnosti ortodontické či ortodonticko-chirurgické léčby. Termín standardní kefalometrická hodnota vyjadřuje průměrnou hodnotu kefalometrických měření s vypočítanou směrodatnou odchylkou. Nejedná se o absolutní číslo, ale vždy o rozmezí hodnot, jež jsou získány proměřením definovaného vzorku populační skupiny.

Materiál a metoda:
Vzorek populační skupiny do naší studie byl vybrán z pacientů Dětské stomatologické kliniky FN Motol a Ortodontického oddělení FN Motol. Kritéria pro zařazení do studie byla I. třída podle Anglea, rovnovážný profil obličeje, žádná předchozí ortodontická léčba, absence zubních protetických náhrad včetně dentálních implantátů a z hlediska homogenity studovaného vzorku museli probandi být narozeni na území ČR a spadat do kavkazské populační skupiny. Měření bylo provedeno u celkového počtu 91 probandů, jejichž věkové rozpětí bylo od 18 do 45 let, v počítačovém programu Dolphin Imaging za použití McLaughlinovy kefalometrické analýzy. Soubor byl rozdělen na dvě skupiny podle pohlaví, tzn. 21 mužů a 70 žen.

Výsledky a závěr:
Z výsledků vyplývá, že kefalometrické hodnoty u populace definované rovnovážným profilem obličeje, I. třídou podle Anglea, neporušenými opěrnými zónami a narozené na našem území mají v parametrech předních zubů dle McLaughlinovy analýzy tendenci ke kompenzačním mechanismům, které pozorujeme u pacientů s II. třídou podle Anglea. Toto podporuje hypotézu, že se v takto definované populační skupině může jednat o variaci zdravé okluze.

Klíčová slova:
stomatologie – ortodontie – standardní kefalometrická hodnota – kavkazská populace

Věnováno prof. MUDr. Jaroslavu Rackovi, DrSc., k jeho životnímu jubileu.

ÚVOD

Analýza dálkového bočního snímku lebky je diagnostickou metodou používanou v ortodoncii, protetice a ortognátní chirurgii. Je využívána nejen k diagnostice anomálií skeletu lebky, ale také ke stanovení léčebného plánu. Principem kefalometrické analýzy poprvé zavedené Broadbentem [4] a současně Hofrathem [7] v roce 1931 je přesné zadávání bodů na laterálním kefalogramu lebky. Měření dříve prováděné ručně je dnes zpracováváno digitálně pomocí ortodontických počítačových programů s velmi vysokou přesností. Jednotlivé kefalometrické úhly a hodnoty se mohou posuzovat buď izolovaně ve vztahu ke standardním hodnotám s jasně danou směrodatnou odchylkou populačního průměru, či s využitím tzv. pohyblivých norem zavedených Hasundem a kol. [13]. Hasundova analýza nebo také Hasundův box harmonie pracuje s obličejovým skeletem jako se soustavou vzájemně spolu souvisejících struktur a na rozdíl od konvenčních kefalometrických analýz posuzuje jednotlivé kefalometrické úhly ve vzájemném vztahu, tedy nikoli izolovaně.

Kefalometrické normy musejí odrážet průměrné a akceptovatelné rozsahy naměřených hodnot u reprezentativních skupin zdravých subjektů, aby je bylo možné považovat za standard, s nímž můžeme pacienty porovnávat. V důsledku morfologických změn spojených s růstem a vývojem stomatognátního systému musí být subjekt determinován věkem a pohlavím. Probandi by navíc měli být co nejblíže zdravé a ideální okluzi, aby se zabránilo případným chybám (zkreslení) v měření díky rozdílům ve skeletální a dentoalveolární morfologii způsobeným různými typy malokluzí [12]. S rozvojem ortodontických softwarů, modernizací a zpřesněním kefalometrických měření vzrostla potřeba získávání standardních kefalometrických hodnot pro různé populační skupiny.

Nejdříve je třeba připomenout původ některých často užívaných kefalometrických standardních hodnot. V roce 1947 Bjork publikoval kefalometrické hodnoty získané proměřením souboru 322 chlapců ve věku 12 let a ze souboru 281 mužů zapsaných do armády ve věku 21 let [3]. V roce 1948 představil Downs koncept standardních hodnot pro kefalometrická měření, když popsal způsob, kterým lze určit rovnováhu a harmonii na rentgenogramu subjektů s perfektní neléčenou okluzí. Vyvinul metodu analýzy založenou na studii souboru 20 pacientů se zdravou okluzí. Toto byl raný příklad standardních hodnot založených na proměření malého souboru vybraných probandů [6]. Steiner v roce 1953 vyvinul systém kefalometrie založený na jednoduchosti a snadném použití v praxi se Sella Nasion (SN) rovinou jako základní referenční linií [14]. Ballard v r.1956 publikoval výsledky založené na studii dětí a dospělých v Eastman Dental Hospital v Londýně [8]. Hodnoty s nimiž přišel Ballard [1] byly později zaokrouhleny na nejbližší celá čísla a nazvány Eastmanskými standardními hodnotami [16]. Alabamská analýza byla založena na studii 40 dětí tzv. kavkazské populace (běloši) ve věku 8–12 let s normookluzí [15]. Peck a Peck (1970) studovali soubor 52 dospělých, shledaných jako atraktivní v obličeji. Jednalo se zejména o modelky, výherce soutěží krásy a herce. Autoři dle svých výsledků vyvodili, že široká veřejnost obdivuje plnější a více protruzní dentofaciální vzor skeletu než je obvyklý u běžných kefalometrických standardních hodnot, přestože jimi publikované hodnoty byly velmi blízké populačnímu průměru [10]. Další kefalometrické standardní hodnoty byly publikovány Univerzitou v Michiganu [11] a byly odvozeny z longitudinální studie provedené na dětech a adolescentech. Data získaná z Boltonova měření byla odvozena ze skupiny mužů a žen ve věku 18 let, jež byla charakterizována harmonickým obličejem a zdravou okluzí [5]. Bishara v roce 1981 použil longitudinální data k získání standardních kefalometrických hodnot pro 35 subjektů s klinicky akceptovatelnou okluzí a s žádnou zjevnou obličejovou disharmonií [2]. McNamara (1981) analyzoval soubor čítající 125 bílých mužů a žen starších 16 let, kteří disponovali ideální obličejovou estetikou a I. třídou podle Anglea [9]. Všechny tyto analýzy byly provedeny na kavkazské populaci. Pojem kavkazská populace (v angloamerické literatuře používán jako výraz „caucasian“), znamená v přeneseném slova smyslu bělošská populační skupina a je dnes používán především pro členy původní evropské populace.

METODIKA

Shromáždili jsme soubor 91 probandů ve věkovém rozpětí 18 až 45. Průměrný věk byl tedy 27,96 s SD (směrodatná odchylka) 7,02 let. Soubor byl rozdělen podle pohlaví na muže a ženy. Mužů bylo 21 a jejich průměrný věk byl 29,81 let s SD 7,28. Počet probandů ženského pohlaví byl 70 a jejich průměrný věk byl 27,38 let s SD 6,89. Výběrová kritéria pro zahrnutí do studie byla I. třída podle Anglea, rovnovážný profil obličeje, žádná předchozí ortodontická léčba, neporušené opěrné zóny chrupu (u dospělých jedinců se jedná o molárové a premolárové opěrné zóny podle Eichnera), absence zubních protetických náhrad včetně dentálních implantátů a z hlediska homogenity studovaného vzorku museli probandi být narozeni na území ČR a spadat do kavkazské populační skupiny.

Kefalometrické snímky byly zkalibrovány a proměřeny v ortodontickém počítačovém programu Dolphin Imaging 11.0 (obr. 1). K měření byla použita McLaughlinova kefalometrická analýza, protože popisuje vzájemnou polohu horní a dolní čelisti ve vztahu k okluzní rovině. Lze tak zjistit, zda konfigurace maxilomandibulárního komplexu je funkčně ideální (obr. 3). Pomocí přesného zadávání kraniometrických bodů (tab. 1) byly počítačem vypočteny kefalometrické hodnoty (tab. 2). Program Dolphin Imaging umožňuje během zadávání kraniometrických bodů zvětšovat studované kontury skeletu lebky na rentgenogramu a pomocí kurzoru se středním vycentrováním je přesnost určení konkrétního bodu nesrovnatelně přesnější než při zadávání ručním na nedigitalizovaném snímku (obr. 2). Kefalogramy byly pořízeny v přirozeném postavení hlavy, se zuby v maximální interkuspidaci a s uvolněnými rty. Přirozená poloha hlavy (NHP – natural head posture) znamená, že pacient by při snímkování měl stát nebo sedět, dívat se na sebe do zrcadla a hledět sám sobě do očí. Snímky jsou pořizovány v maximální interkuspidaci, aby bylo možné určit Angleovu třídu, protože se jedná o standardní vzájemné postavení obou čelistí, ve kterém se měří kefalometrické úhly. Relaxované rty jsou důležité pro posouzení estetiky obličeje a velikosti interlabiální mezery.

Ke zhodnocení statistické významnosti bylo použito testovací kritérium T se Studentovým rozdělením se stupni volnosti n-1 (n je rozsah výběru). Testování bylo provedeno na hladině významnosti p = 0,05. Významnost vyšla stejně pro muže i pro ženy.

VÝSLEDKY

Výsledky kefalometrických měření pro muže jsou shrnuty v tabulce 1, pro ženy v tabulce 2. Hodnoty jsou zaokrouhleny na dvě desetinná místa. Průměrné hodnoty byly vypočítány z hodnot naměřených pro každého probanda statistickou metodou aritmetického průměru s výpočtem výběrové směrodatné odchylky. V každé tabulce jsou v pravé části pro přímé srovnání vyobrazeny standardní hodnoty pro jednotlivé kefalometrické úhly a měření pro kavkazskou populaci dle programu Dolphin Imaging 11.0. U kefalometrických měření vyjadřujících vzdálenost jsou hodnoty uváděné v mm.

Měření pro obě pohlaví vyšla velmi podobně a pro srovnání jsou uvedena v tabulce 3. Úhly SNA, SNB a ANB jak v mužské, tak ženské skupině se velmi blíží normě a jejich rozdíl není statisticky významný. Také hodnota Witts Appraisal se významně neliší od standardních hodnot. V případě vertikálních skeletálních vztahů hodnota úhlu MP – Frankfurtská horizontála je u souboru českých probandů nižší, hodnota úhlu Palatinální – Mandibulární rovina je nižší, hodnota úhlu Palatinální rovina – Okluzní rovina také nižší a hodnota úhlu Mandibulární rovina – Okluzní rovina naopak vyšší než standardní hodnoty. V oblasti měření vztahů předních zubů se naměřené hodnoty velmi blíží střední hodnotě, pouze úhel, který svírá osa horního velkého řezáku s okluzní rovinou byl u obou pohlaví naměřen vyšší a úhel svírající osu dolního středního řezáku s okluzní rovinou byl u obou pohlaví naměřen nižší ve srovnání se standardními hodnotami (tab. 1 a tab. 2).

DISKUSE

Standardní kefalometrické hodnoty jsou závislé na věku, pohlaví a dané populační skupině či etniku. Cílem naší studie bylo zjistit, zda definovaný vzorek populace získaný na území ČR má svá určitá specifika v kefalometrických měřeních a odlišnosti od standardních hodnot pro tzv. kavkazskou populaci podle programu Dolphin Imaging. Tento stav je velmi podobný kompenzačnímu mechanismu, který můžeme pozorovat u pacientů s II. třídou podle Anglea.

Menší úhel, který svírá Palatinální a Mandibulární rovina, vyjadřuje tendenci spíše ke hlubokému skusu a hodnota úhlu, který svírá Palatinální a Okluzní rovina vyjadřuje tendenci k anteriorotaci. Ta je ovšem kompenzována větší hodnotou úhlu Okluzní rovina – Mandibulární rovina. Tento závěr podporuje také naměřená konfigurace postavení předních zubů. Úhel U1 – Okluzní rovina je u vzorku studované populační skupiny větší, což znamená strmější postavení horních středních řezáků ve vztahu k okluzní rovině. Naproti tomu úhel L1 – Okluzní rovina – byl naměřen menší, takže strmější postavení horních řezáků je kompenzováno více protruzním postavením řezáků dolních. Úhel IMPA, který svírá osa dolního středního řezáku s Mandibulární rovinou je podle našeho měření velmi blízko standardu, jehož hodnota je 95.0° s SD 7.0. Postavení dolních řezáků ve vztahu k Mandibulární rovině a v užším slova smyslu k parodontu je tedy funkčně ideální.

ZÁVĚR

Výsledky této studie nám umožňují porovnat kefalometrické hodnoty pro definovaný vzorek populace žijící na území ČR se standardními hodnotami pro tzv. kavkazskou populaci podle programu Dolphin Imaging. Z výsledků vyplývá, že kefalometrické hodnoty u naší populační skupiny s rovnovážným profilem obličeje, I. třídou podle Anglea a neporušenými opěrnými zónami mají v parametrech předních zubů podle McLaughlinovy analýzy tendenci ke kompenzačním mechanismům, které pozorujeme u pacientů s II. třídou podle Anglea. Toto podporuje hypotézu, že se v takto definované populační skupině může jednat o variaci zdravé okluze. Pro srovnání lze zmínit například jistou míru bimaxilární protruze, která je považována za znak fyziologický pro černošskou populaci, v jiné populační skupině jde však o ortodontickou anomálii. Konvexní profil a bimaxilární protruze je znakem fyziologickým také pro filipínskou populaci. U arabské populace byla zjištěna větší protruze dolních předních zubů, která je kompenzována retruzí horních předních zubů ve srovnání s hodnotami pro kavkazskou populaci. Individualizace kefalometrických měření pro jednotlivé populační skupiny nám umožňuje zvolit správnou terapii pro konkrétního pacienta. V ortodoncii se jedná především o extrakční terapii.

Studie vznikla za podpory projektu GAUK 89008.

MDDr. Adam Řeháček

Dětská stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06  Praha 5

e-mail: zubydent@seznam.cz