Chirurgická liečba degeneratívnej skoliózy

Overview

Demografické starnutie populácie sa prejavuje aj zvýšenou prevalenciou degeneratívneho postihnutia chrbtice, ktoré môže viesť až ku vzniku degeneratívnej skoliózy, hlavne v lumbálnej oblasti. Táto môže viesť k progresívnemu bolestivému syndrómu s axiálnymi bolesťami, koreňovým dráždením a klaudikačnými ťažkosťami s obmedzením mobility. Stav je často rezistentný na konzervatívnu liečbu a stáva sa predmetom prehodnotenia možností chirurgickej liečby. V armamentáriu chirurgickej liečby sú izolované dekompresívne výkony, dekompresívny výkon s krátkou fúziou a dekompresia asociovaná s dlhou fúziou a korekciou deformity. Akýkoľvek zásah do tejto komplikovanej patológie je asociovaný s vysokým rizikom perioperačných komplikácií, preto by mali byť riziká a benefity dôsledne analyzované predoperačne.

Klíčová slova:

degeneratívna skolióza – chirurgická liečba – deformita – krátka fúzia – dlhá fúzia

Úvod

Skolióza je definovaná ako laterálno-rotačná deformita chrbtice s Cobbovým uhlom viac ako 10° [1,2]. Termín degeneratívna skolióza predstavuje v najužšom slova zmysle de novo získanú deformitu u pacientov vo vyššom veku na podklade degeneratívneho postihnutia chrbtice bez preexistujúcej deformity [3]. Benjamin Benner [4], ako jeden z prvých autorov používajúcich termín degeneratívna skolióza ale uvádza ako jeden z kofaktorov vzniku krivky, i v dlhšom časovom horizonte, predchádzajúci chirurgický zákrok, teda ako následok iatrogénneho poškodenia chrbtice. V širšom slova zmysle je degeneratívna skolióza krivkou vzniknutou v dospelosti na podklade progresívneho asymetrického degeneratívneho postihnutia, a to buď de novo, po operácii chrbtice, alebo ako progresia preexistujúcej juvenilnej/adolescentnej idiopatickej skoliózy na podklade degeneratívnych zmien, ďalej úlohu zohrávajú aj viacpočetné osteoporotické zlomeniny chrbtice.

Prevalencia degeneratívnej skoliózy bola v staršej literatúre uvádzaná v rozmedzí 1,4–32 % [5–7]. V práci z roku 2005, ktorá sa uskutočnila na dobrovoľníkoch starších ako 60 rokov, bola konštatovaná prevalencia tejto deformity až 68 % s priemerným vekom 70,5 roka [8]. Degeneratívna skolióza väčšinou začína v piatej dekáde života a prevalencia ako aj progresia deformity stúpa s vekom [3].

Je predpokladom, že starnutie populácie so sebou prinesie aj zvýšenú prevalenciu ochorenia [9]. Toto ochorenie je spojené so signifikantnou morbiditou zahrňujúcou axiálne a radikulárne bolesti, slabosť, obmedzenie mobility. Zhoršenie koronárnych a sagitálnych rádiologických parametrov koreluje so zvýraznením bolestí a zhoršenou kvalitou života [10], naopak chirurgická korekcia týchto parametrov vedie k zlepšeniu stavu pacienta [11,12].

Patofyziológia

Všeobecne akceptovaným patofyziologickým mechanizmom ochorenia je asymetrická degenerácia medzistavcovej platničky a facetových kĺbov, ktorá svojou asymetrickou záťažou chrbtice postupne vedie k rozvoju degeneratívnej skoliózy [13]. Ďalší príspevok predstavuje postmenopauzálna osteoporóza, čím sa dá vysvetliť vyššia prevalencia v ženskej populácii nad 50 rokov [2].

Degeneratívne postihnutie väčšinou začína na 1–2 pohybových segmentoch chrbtice. Progresívne znižovanie výšky medzistavcovej platničky vedie ku presunu fyziologickej záťaže na zadný stĺpec, čo je sprevádzané so zvýšenou záťažou faciet, s ich abnormálnym pohybom. Tento proces je sprevádzaný rozvojom facetovej hypertrofie a hypertrofiou ligament [14]. Hypertrofia štruktúr chrbtice, formácia osteofytov vedú k stenotizácii spinálneho kanála a neuroforamenov, ako aj k hypermobilite a instabilite [15]. Tieto spondylotické a spondylartrotické zmeny vedú k bludnému kruhu, ktorého výsledkom sú zmeny v bio­mechanike vyúsťujúce v spondylolistéze alebo rotačnej či laterálnej subluxácii driekovej chrbtice so vznikom degeneratívnej deformity. Skoliotická krivka teda vzniká laterálnou a rotačnou subluxáciou z progresívnych asymetrických degeneratívnych zmien diskov a faciet, pričom vrchol tejto krivky je najčastejšie v strednej časti driekovej chrbtice [2]. Práve laterálna subluxácia (okrem ostatných degeneratívnych zmien) ju odlišuje od juvenilnej/adolescentnej idiopatickej skoliózy. Chirurgické ošetrenie spinálnej stenózy laminektómiou, pre neurogénne klaudikácie na vrchole skoliotickej krivky, môže viesť k progresii skoliózy so zhoršením klinického stavu s nutnosťou rozsiahleho stabilizačného výkonu v budúcnosti [16].

Klinický obraz

Bolesť

Bolesť je najčastejším symptómom degeneratívnej skoliózy. Axiálne bolesti sú najčastejšie prítomné na konvexnej ploche skoliotickej krivky. Sú dôsledkom degeneratívnych zmien medzistavcových platničiek a facetových kĺbov [17]. Preťažené paravertebrálne svalstvo môže byť zdrojom signifikantnej bolesti, so stratou svojej podpornej funkcie, čo vedie do bludného kruhu zhoršujúceho ochorenie [2]. Radikulárna bolesť môže byť spôsobená foraminálnou stenózou na konkávnej ploche skoliózy [18], ale častejšie na opačnej konvexnej ploche skoliózy môže byť spôsobená natiahnutím miechových koreňov. Centrálna stenóza spinálneho kanála môže byť príčinou neurogénnych klaudikácií [19]. Na rozdiel od centrálnej stenózy, kedy úľavu od klaudikácií prináša postoj v predklone, pri degeneratívnej skolióze je úľavová poloha pri sedení s podporou trupu rukami.

Deformita

Po dosiahnutí určitého stupňa môže skolióza vzhľadom na vzniknutý bludný kruh axiálneho preťažovania automaticky progredovať, čo je indikáciou na chirurgickú liečbu vzhľadom na tendenciu k progresii ako aj vplyv komorbidít vo vyššom veku [20].

Dia­gnostické zhodnotenie

Okrem konvenčnej rádiologickej dia­gnostiky (RTG-dynamické snímky lumbosakrálnej chrbtice, úplne kruciálne je zhotovenie snímkov celej chrbtice vrátane panvy na dlhý formát k zhodnoteniu kompenzácie/dekompenzácie skoliózy a spinopelvických parametrov) sú prínosom aj dia­gnostické výkony ako facetové, epidurálne blokády, koreňové blokády za účelom stanovenia generátora ťažkostí [21]. Špirálová CT s 3D rekonštrukciou poskytuje verný anatomický obraz deformity s dobrým zobrazením kostných štruktúr pre predoperačné plánovanie. Obraz MR je nutné hodnotiť s prihliadnutím na komplexnosť deformity, kedy obraz monosegmentálnej spinálnej stenózy na vrchole skoliotickej krivky by nemal byť vnímaný ako dominujúca patológia.

Kľúčové rádiologické parametre

Cobbov uhol

Používa sa na meranie stupňa závažnosti skoliotickej krivky. Na predozadnej projekcii je tvorený líniou pozdĺž hornej krycej platničky kraniálneho stavca (stavca s najväčším inklinačným uhlom nad vrcholom skoliotickej krivky) a dolnou krycou platničkou kaudálneho stavca (stavca s najväčšou deklináciou pod vrcholom skoliotickej krivky) [22].

Globálny spinálny balans

Na zhodnotenie balansu panvy, hrudnej a driekovej chrbtice sa používajú viaceré parametre ako aj vzájomné vzťahy sakra, panvy a hlavíc stehnových kostí.

Koronálne parametre

Hodnotia sa na predozadnom snímku celej chrbtice. Dekompenzácia skoliózy sa hodnotí podľa vzdialenosti medzi olovnicovou líniou stredom tela stavca C7 (C7PL) a centrálnou sakrálnou vertikálnou líniou. Sklon panvy (pelvic obliquity) je meraný v koronálnej rovine ako uhol medzi horizontálnou líniou a pelvickou koronálnou referenčnou líniou, ktorá predstavuje líniu medzi hornými okrajmi lopát bedrových kostí. Prítomný sklon panvy by mal viesť k prešetreniu diskrepancie dĺžky končatín [23].

Sagitálne parametre

Hodnotia sa na bočnom snímku celej chrbtice. Sagitálna vertikálna os (SVA) je vzdialenosť medzi C7PL a zadným okrajom hornej krycej platničky S1. Pokiaľ prechádza C7PL pred týmto bodom, je hodnotená SVA ako pozitívna, pokiaľ prechádza za týmto bodom hodnotí sa ako negatívna. Pozitívna sagitálna imbalancia koreluje so zvýšenou pravdepodobnosťou bolestí driekovej chrbtice [23].

Hrudná kyfóza

Meria sa ako uhol medzi krycími platničkami Th2–Th12, medzi hornou krycou platničkou horného stavca a dolnou krycou platničkou dolného stavca (29–39° u dospelej populácie, nad 60 rokov približne 35°) [24].

Drieková lordóza

Meria sa ako uhol medzi hornou krycou platničkou Th12 a dolnou krycou platničkou S1 (50–54° u dospelých, u pacientov vo vyššom veku približne 40°) [24].

Incidencia panvy  (pelvic incidence)

Je definovaná v bočnej projekcii ako uhol medzi líniou hlavíc stehnových kostí ku stredu hornej krycej platničky S1 a vertikálnou čiarou kolmou na stred hornej krycej platničky S1 (priemerné hodnoty 41–48°) [25].

Náklon panvy (pelvic tilt)

Je vyjadrením retroverzie panvy. Predstavuje uhol medzi vertikálnou líniou cez hlavice stehnových kostí a líniou z centra stehnovej kosti k stredu hornej krycej platničky S1 (priemerné hodnoty 5–13°) [24].

Náklon sakra (sacral slope)

Je uhol medzi horizontálou a líniou kolmou na hornú kryciu platničku S1 (priemerné hodnoty 34–38°) [23,24].

Náklon Th9 (T9 tilt)

Meria sa ako uhol medzi vertikálou a líniou spájajúcou stred medzi hlavicami stehnových kostí a stred tela stavca T9 [25].

Konzervatívna liečba

Pri ľahšom priebehu ochorenia bez závažnejšieho neurologického deficitu je doporučované využiť možnosti konzervatívnej liečby zahrňujúce užívanie nesteroidných antiflogistík, myorelaxancií, možností fyzikálnej terapie, posturálny tréning [26] Pri výraznejšom bolestivom syndróme je možné využiť analgetickú liečbu pod vedením algeziológa. Používanie bedrového pásu môže poskytnúť prechodnú úľavu, avšak jeho extenzívne používanie môže viesť k dekompenzácii paraspinálnej muskulatúry s celkovým zhoršením deformity a symptomatológie [27].

Chirurgická liečba

Indikácia ku chirurgickej liečbe predstavuje komplexný rozhodovací proces, ktorý by mal zohľadňovať viaceré skutočnosti, s prehodnotením symptómov, ktoré sú ovplyvniteľné chirurgicky (tab. 1). Dôležitý je celkový stav pacienta so zohľadnením komorbidít, ktoré sú u starších pacientov frekventovanejšie, a vyplýva z nich aj zvýšená miera perioperačných komplikácií. Ďalej je dôležitá kvalita kostných štruktúr, pričom osteoporóza môže viesť k zlyhaniu fixačného systému. V neposlednom rade je dôležité brať do úvahy aj očakávania pacienta [28]. Cieľom chirurgickej liečby je úľava od axiálnych a radikulárnych bolestí, neurogénnych klaudikácií a korekcia deformity [29].

Možnosti chirurgickej liečby

Na základe analýzy klinického obrazu a rádiologických parametrov bol v roku 2010 v práci Silvu a Lenkeho postulovaných 6 úrovní chirurgickej liečby pri degeneratívnej skolióze [29]:

1. izolovaná dekompresia;
2. dekompresia a limitovaná inštrumentovaná zadná fúzia;
3. dekompresia s inštrumentovanou zadnou fúziou v celom rozsahu krivky;
4. dekompresia s prednou a zadnou inštrumentovanou fúziou;
5. hrudná inštrumentácia a predĺženie fúzie;
6. zahrnutie osteotómií.

U pacientov s neurogénnymi klaudikáciami, s malou skoliotickou krivkou (< 30°), bez výraznejšej laterálnej subluxácie (< 2 mm) je vhodné zvážiť izolovaný dekompresívny výkon bez inštrumentácie [30]. Takéto krivky majú tendenciu k formovaniu predných osteofytov, s relatívne normálnou hrudnou kyfózou bez globálnej imbalancie. Pri potrebe extenzívnejšej dekompresie je možné pridať krátku inštrumentovanú fúziu v prípade prítomnosti laterálnej subluxácie > 2 mm a neprítomnosti predných osteofytov v rozsahu dekompresie (obr. 1). Pri týchto výkonoch je však frekventné častejšie postihnutie priľahlých segmentov [31].

Pri dominujúcich axiálnych bolestiach u pacientov s krivkami > 45° a > 2 mm laterálnou subluxáciou a neprítomnosti predných osteofytov prichádza do úvahy dekompresia a zadná inštrumentácia v rozsahu krivky. Implantáciou medzistavcových klietok je možné docieliť korekciu koronálnej a sagitálnej imbalancie. Asymetrická jednostranná implantácia PLIF (posterior lumbar interbody fusion) klietok môže významne pomôcť ku korekcii deformity, v poslednej dobe získava na obľube metóda XLIF (extreme lateral interbody fusion), najmä pre účinnú re-lordotizáciu pri kyfoskoliózach (obr. 2–4). Pri ľahkej sagitálnej imbalancii a u pacientov s rizikom pseudoartrózy pri izolovanej zadnej inštrumentácii je prínosom predná fúzia (úroveň IV), avšak za cenu zvýšenej morbidity. U pacientov s hrudnou hyperkyfózou so súčasne prítomnou sagitálnou imbalanciou je potrebné zahrnutie hrudnej chrbtice do fúzie, optimálne po Th10 vzhľadom na väčšiu stabilitu pre prítomnosť spojenia s pravými rebrami, na rozdiel od Th11–12 [32].

Pri rigidných deformitách je nevyhnutné využitie osteotómií (Smith-Petersen, pedicle subtraction osteotomy, eventuálne podľa Schwaba od parciálnej facetektómie až po viacetážové vertebrektómie) ku korekcii deformity [16]. Osteotómiou je možné dosiahnuť nielen rebalancovanie profilu chrbtice ale aj zníženie záťaže inštrumentácie [31].

Hlavné zásady pri rozhodovaní o rozsahu fúzie sú: nezastavovať na vrchole krivky, nezastavovať v teréne kyfózy, zahrnutie závažnej laterálnej subluxácie, zahrnutie spondylolistézy/retrolistézy, horný inštrumentovaný stavec optimálne v horizontálnej polohe, pri dlhých fúziách kaudálne zahrnutie až po os ilium [33].

Komplikácie chirurgickej liečby

Chirurgická liečba je vzhľadom na vyšší vek pacientov, veľakrát so závažnými komorbiditami zaťažená vyšším rizikom perioperačných komplikácií. Medzi najzávažnejšie komplikácie patria závažné krvné straty, náhla cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu, neurologický deficit, infekcia, zlyhanie inštrumentácie, tromboembolizmus [34]. U pacientov nad 60 rokov sa pri chirurgickom riešení degeneratívnych zmien takmer u štvrtiny pacientov vyskytujú pooperačné komplikácie, pričom u pacientov po inštrumentovanom výkone je výskyt pooperačných komplikácii ešte vyšší [35].

Osteoporóza

Väčšina pacientov s degeneratívnou skoliózou sú ženského pohlavia a vzhľadom na vek sú po menopauze, čiže osteoporóza je faktorom zvyšujúcim riziko komplikácií so zlyhaním inštrumentácie, ako aj priebeh samotného ochorenia s progresiou skoliotickej krivky pri štrukturálne oslabených stavcoch. Za účelom minimalizácie týchto komplikácií sú vyvíjané rôzne typy skrutiek s väčším priemerom a prispôsobenými závitmi, ako aj možnosť augmentácie cementom [36].

Záver

Chirurgická liečba degeneratívnej skoliózy vyžaduje dôsledné predoperačné prehodnocovanie klinického a grafického nálezu s minimalizáciou rizika výberu nevhodného kandidáta. Cieľom je zlepšenie klinického stavu, zmiernenie bolestí, korekcia deformity, ako aj minimalizácia perioperačných komplikácií. Pri rozhodovaní o modalite liečby sa veľakrát jedná o kompromis medzi benefitmi operácie a rizikom komplikácií.

Konflikt záujmov

Autori deklarujú, že v súvislosti s predmetom práce nemajú žiadny konflikt záujmov.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

MUDr. Juraj Mišovič

Neurochirurgická klinika FNsP Nové Zámky

Slovenská 11

940 34 Nové Zámky

Slovensko

e-mail: juraj.misovic@gmail.com

Přijato k recenzi: 1. 10. 2020

Přijato do tisku: 5. 6. 2020