Hyperbarická oxygenoterapie u obtížně se hojících ulcerací –  mechanizmy účinku, současná evropská doporučení a kazuistika

Overview

Obtížně se hojící ulcerace zejména u diabetu a kritické končetinové ischemie jsou zdrojem velkých problémů a finančních nákladů jak pro nemocné, tak pro zdravotní systémy. Příčiny ulcerací jsou mnohočetné a zahrnují neuropatii a angiopatii vedoucí k funkčním poruchám makrocirkulace i kožní mikrocirkulace. K amputaci dochází asi ve 20 % případů syndromu diabetické nohy. Incidence amputací u této populace pa­cientů je 15× vyšší a tvoří 50– 70 % všech netraumatických amputací. Hlavním cílem pa­cientů, zdravotníků i plátců péče by měla být redukce míry vysokých amputací. Navzdory pokrokům ve zlepšení péče o diabetiky jsou stále hledány rezervy ve formě nových léčebných strategií a metod. Mezi ně nepochybně patří také systémové podání hyperbarického kyslíku, který na základě dostupných důkazů může snižovat množství vysokých amputací a zvyšovat množství kompletně zhojených ulcerací.

Klíčová slova:

hyperbarická oxygenoterapie – hyperoxie – ischemie – neuropatie – infekce

Úvod

Historie ošetřování nehojících se ran je stará jako lidstvo samo. Ještě i na počátku 20. století bylo ošetřování ran ovlivněno řadou tendenčních názorů a jeho efektivita byla nízká. Základy moderní tzv. vlhké terapie ran byly položeny v 60. letech 20. století. Zatímco první „moderní“ krytí se začala na rány aplikovat již před více než 40 lety, přelom 20. a 21. století je poznamenán rozvojem nových technologií, které proces péče o rány dále zefektivňují. Moderní terapie nehojících se ran není založena pouze na lokální či systémové terapii. Její nezbytnou součástí je kauzální léčba příčiny stagnace hojení, následných komplikací, rehabilitace, protetická péče a v neposlední řadě i prevence vzniku chronické rány [1]. Navzdory pokrokům ve zlepšení péče o diabetiky jsou stále hledány rezervy ve formě nových léčebných strategií a metod. Mezi ně nepochybně patří také systémové podání hyperbarického kyslíku (hyperbarická oxygenoterapie [HBO]). Je známo, že klinický efekt HBO u obtížně se hojících defektů v rámci syndromu diabetické nohy (dále jako SDN či DN) je nejčastěji hodnocen mírou zhojení či zmenšení plochy defektů nebo snížením míry především vysokých amputací. Redukce míry vysokých amputací by měla být hlavním cílem pa­cientů, zdravotníků i plátců zdravotní péče [1– 2].

Základní aspekty hyperbarické oxygenoterapie

Hyperbarická oxygenoterapie je charakterizována jako systémová krátkodobá intermitentní inhalační léčba vysoce koncentrovaným kyslíkem v hyperbarické komoře za podmínek tlaku vyššího, než je tlak atmosférický. V současné době je její aplikace považována za prospěšnou u necelých dvou desítek onemocnění a klinických stavů v souladu s principy medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine). V ně­kte­rých klinických situacích hraje kritickou roli a je nezaměnitelná a nenahraditelná žádnou jinou metodou či lékařským postupem. V dalších sehrává důležitou roli v doplnění komplexní léčby ať farmakologické či chirurgické a zlepšuje funkční výsledky, morbiditu a u závažných stavů snižuje úmrtnost [3].

Hyperbarická oxygenoterapie disponuje antiischemickým, antibakteriálním a protizánětlivým efektem, jejichž společnými důsledky jsou snížení zánětlivé reakce a bolestivosti, urychlení demarkace nekrotických tkání, vyčištění rány, nastartování živých granulací a zahájení epitelizace, což vede k urychlenému hojení obtížně se hojících ran a defektů [1,3].

Indikační spektrum schválené k léčbě HBO z veřejného zdravotního pojištění v ČR dle vyhlášky MZ ČR č. 331/ 2007 Sb. zahrnuje dvě desítky onemocnění a klinických stavů (tab. 1). Užití hyperbarického kyslíku se rozvíjí jako léčebná metoda nehojících se defektů v rámci SDN od 60. let minulého století. Největší hustota hyperbarických zařízení je v USA, Rusku, Jižní Koreji, Číně a Japonsku. Léčebná kapacita v Japonsku (necelých 900 zařízení) a USA (minimálně 1 400 zařízení) představuje cca jedno místo na 100 000 obyvatel. Čína disponuje více než 5 000 zařízeními s kapacitou více než jedno místo na 50 000 obyvatel a 3× vyšší dostupností, než je tomu v ČR. V Evropě je v současnosti kolem 500 center, největší rozšíření je v Itálii, Francii a Německu [4]. Jedno z největších a nejlépe vybavených pracovišť na světě bylo nedávno instalováno na klinice intenzivní a resuscitační péče Univerzitní nemocnice v Lil­le. Umožňuje současnou léčbu až 24 sedících pa­cientů a 2 ležících pa­cientů v režimu intenzivní péče nebo 12 sedících pa­cientů a 5 ležících pa­cientů v režimu intenzivní péče (obr. 1) [5].

Souhrn současných doporučení

Současná doporučení pro léčbu obtížně se hojících ulcerací podle 10. evropské konsenzuální konference Evropské komise pro hyperbarickou medicínu 2016:

• je navrženo použití HBO u pa­cientů s ulceracemi v rámci SDN (doporučení typu 2, úroveň důkazů B);
• je navrženo použití HBO u obtížně se hojících ischemických ulcerací (doporučení typu 2, stupeň důkazů C);
• je rozumné použití HBO u vybraných nehojících se ulcerací u systémových onemocnění (doporučení typu 3, stupeň důkazů C);
• je doporučeno aplikovat HBO u obtížně se hojících ischemických ulcerací bez možnosti provedení revaskularizačního výkonu nebo po provedení cévně-chirurgického výkonu:
• u pa­cientů s diabetem se doporučuje použití HBO v případě chronické kritické ischemie, jestliže tcp0₂ v hyperbarických podmínkách (2,5 ATA [absolutní atmosférický tlak], 100% O₂) je vyšší než 100 m­m Hg (doporučení typu I, stupeň důkazů A),
• u pa­cientů s arteriosklerózou se doporučuje použití HBO v případě chronické kritické ischemie, pokud je tcp0₂ při hyperbarických podmínkách vyšší než 50 m­m Hg (doporučení typu 2, stupeň důkazů B),
• z důvodů nedostupnosti metody tcp0₂ za hyperbarických podmínek v mnoha centrech se navrhuje použití HBO u SDN (stupeň 3 a vyšší dle Wagnerovy klasifikace, stadium B, stupeň 3 a vyšší dle Texaské klasifikace), která nereaguje na odpovídající základní péči o ránu po dobu 4 týdnů (doporučení typu 2, stupeň důkazů B);
• doporučuje se, aby před aplikací HBO byla poskytována standardní péče o ránu po dobu nejméně 4 týdnů, vč. debridementu, cévního vyšetření u významné ischemické choroby dolních končetin a/ nebo lokální hypoxie rány, přiměřeného odlehčení a léčby infekce (doporučení typu 1, stupeň důkazů C);
• doporučuje se před aplikací HBO provést cévní vyšetření vč. zobrazovacích technik s cílem vyhodnotit, zda je indikována revaskularizační procedura (doporučení typu 1, stupeň důkazů C);
• metoda tcp0₂ je doporučena jako nejlepší technika pro monitorování lokálního parciálního tlaku kyslíku a k výběru pa­cientů vhodných k léčbě HBO (doporučení typu 1, stupeň důkazů C) [6].

Kazuistika

Představujeme kazuistiku 38letého muže s kritickou končetinovou ischemií (critical limb ischemia; CLI) levé dolní končetiny (LDK) v rámci Buergerovy choroby, s trombofilií, heterozygotní formou Leidenské mutace, na zavedené chronické antikoagulační terapii, s nerevaskularizovatelným nálezem na angiografii, po provedené lumbální sympatektomii vlevo. Na jedné z pražských klinik bylo provedeno měření a zhodnocení transkután­­ní oxymetrie s nálezem kritické končetinové ischemie –  hodnoty parciálního tlaku kyslíku (tcp0₂) na dorzu LDK 8 m­m Hg, po provedení kyslíkového stimulačního testu hodnota tcp0₂ stoupá jen nepatrně na 9 m­m Hg. Podle současných kritérií je nález neřešitelný a pa­cientovi je opakovaně navržena vysoká amputace v bérci, kterou ale odmítá. Následuje další pokus o provedení revaskularizace na jednom z ostravských angiologických center, na angiografii s nálezem uzávěru arteria fibularis a arteria tibialis posterior ve střední třetině bérce, uzávěrem arteria tibialis anterior nad kotníkem, s kolaterální sítí a chabě se plnícími arteriemi nohy. Klinicky známky CLI, chronické ischemické choroby dolních končetin IV. st dle Fontaina, se zarudnutím, drobnými trofickými defekty na periferii (prstech) LDK, klidovými bolestmi. Jako poslední pokus o záchranu končetiny doporučena série vazodilatačních infuzí, provedení léčebné série 20 expozic léčby HBO 2,5 ATA (250 kPa) a konzultace pro možnost provedení buněčné terapie, které byly následně realizovány. Dochází ke zlepšení klinického stavu, zhojení trofických defektů, pa­cient se vrací do pracovního procesu, žije aktivním způsobem, sportuje. Po 2 letech a 4 měsících dochází k pracovnímu úrazu v zahraničí (přejetí nohy LDK těžkým vozíkem, s periferní traumatickou ischémií nohy LDK). Pa­cient byl převezen na ostravskou chirurgickou kliniku, klinicky se suchou gangrénou distálního článku II. prstu LDK, se známkami ischemie všech prstů a části dorza nohy, s klidovými bolestmi. Pa­cient souhlasí s provedením amputace II. prstu LDK, je indikován k provedení série HBO. Provedeno laserové dopplerometrické vyšetření s následujícími výsledky: palcový tlak 55 mg Hg, ankle brachial index 0,407, klidová perfuze 13,88 PU (perfusion unit), po zahřátí 36,2 (změna +160 %), trans­kután­ní oxymetrie 16,55 m­m Hg, po inhalaci kyslíku 62,5 m­m Hg (změna +278 %), transkután­ní kapnometrie klidová 40,5 m­m Hg, po inhalaci kyslíku 39,15 (změna – 3,3%). Nález je hodnocen jako středně těžká ischemie a středně těžká hypoxie s dobrou vazoreaktivitou a normální kapnometrií. Po provedení série HBO 2,5 ATA v celkovém počtu 30 expozic pa­cient propuštěn do domácí péče.

Závěr

Hyperbarická oxygenoterapie se podílí na urychlení hojení problematických ran a defektů. Mezi současnými „moderními“ léčebnými metodami v hojení ran má velmi komplexní efekt. Bylo publikováno dostatečné množství kvalitních klinických i ekonomických studií prokazujících efekt HBO v léčbě DN a taktéž úsporu nemalých finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění i sociálního systému. Přes uvedené výsledky dosud HBO nebyla akademickou obcí odborníků přijata v takové míře, jakou by si zasluhovala. Pokud se tak nestane, bude metoda HBO komunitou lékařů stále bagatelizována, opomíjena a nebude rozvíjena a rozšiřována tak, jak si na základě vědeckých důkazů zaslouží. V prezentované kazuistice autoři nabízí zajímavé možnosti moderní léčby spočívající v kombinaci léčebných metod vedoucích ke zlepšení kvality života a k záchraně amputací ohrožené končetiny.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 30. 6. 2019

Přijato do tisku: 7. 7. 2019

MUDr. Michal Hájek, Ph.D.

Centrum hyperbarické medicíny,

Městská nemocnice Ostrava,

Katedra biomedicínských oborů,

LF Ostravské univerzity,

Nemocniční 898/20A

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz