Podtlaková léčba u pacienta s dekubitem a paraplegií

Czech version English version

: T. Poch; T. Vidim; M. Štíchová
: Centrum vaskulárních intervencí, chirurgické oddělení, Oblastní nemocnice Kolín a. s.
: Cesk Slov Neurol N 2019; 82(Supplementum 1): 26-28
: Original Paper
prolekare.web.journal.doi_sk: https://doi.org/10.14735/amcsnn2019S26

Jedná se o kazuistické sdělení o léčbě pacienta s poúrazovou paraplegií a dekubitem s využitím podtlakové terapie. Po zaléčení septického stavu a nezbytné nekrektomii byla provedena sigmoideostomie a orchiektomie. Následně se defekt čistil pomocí podtlakové léčby. Přes aplikaci nízkomolekulárního heparinu se stav následně komplikoval plicní embolizací, srdečním selháním a úmrtím pacienta. V kazuistice je dokumentován též finanční a časový benefit této léčby v péči o komplikovaného pacienta.

Klíčová slova:

dekubitus – paraplegie – podtlaková terapie

Kazuistika zpracovává léčbu pacienta s poúrazovou paraplegií. Pacienti s tímto postižením mají vyšší riziko vzniku dekubitu (incidence až 20 %), zejména v oblasti pánevního pletence. V této lokalizaci se dekubitus manifestuje až u 75 % pacientů [1]. U pacientů s postižením míchy, u nichž chybí primární nociceptivní ochranný mechanizmus, se problém klinicky projeví až při rozsáhlém postižení podkoží.

Na naše oddělení byl pacient přijat 10. 8. 2018 pro febrilie a dekubitus v oblasti hrbolu kosti sedací vlevo. Přes zajištění kombinací antibiotik, polohování a převazy s drenáží došlo k progresi nálezu a stav si vyžádal po týdnu operační revizi s nekrektomií (obr. 1). Po 4 dnech, při další revizi na operačním sále, byla provedena axiální sigmoideostomie a pro postižení skrota a varlat i orchiektomie (obr. 2).

První nekrektomie.<br>
Fig. 1. First necrectomy. — 1. První nekrektomie.
Fig. 1. First necrectomy.

Druhá nekrektomie.<br>
Fig. 2. Second necrectomy. — 2. Druhá nekrektomie.
Fig. 2. Second necrectomy.

Po opakovaných převazech a nekrektomiích došlo ke stabilizaci lokálního nálezu a stav pacienta umožnil 31. 8. 2018 použití podtlakové terapie k dočištění spodiny defektu a k podpoře granulací. Výkon byl proveden opět na operačním sále (obr. 3) a pro lokalizaci defektu (sakrální oblast a oblast hráze s choboty podél semenných provazců) musel být pacient po aplikaci části systému na sakrální oblast (obr. 4) přetočen a fixace v problematičtější oblasti proběhla v poloze na zádech (obr. 5). Použita byla černá pěna, kontinuální podtlak – 125 mm Hg. Výsledný stav s aktivním odsáváním dokumentován na obr. 6.

Stav před aplikací podtlakové terapie.<br>
Fig. 3. Status before negative pressure wound therapy aplication. — 3. Stav před aplikací podtlakové terapie.
Fig. 3. Status before negative pressure wound therapy aplication.

Sakrální oblast.<br>
Fig. 4. Sacral area. — 4. Sakrální oblast.
Fig. 4. Sacral area.

Oblast hráze.<br>
Fig. 5. Perineal area. — 5. Oblast hráze.
Fig. 5. Perineal area.

Aktivní odsávání.<br>
Fig. 6. Active suction. — 6. Aktivní odsávání.
Fig. 6. Active suction.

Již v tomto období jsme oslovili vyšší pracoviště ohledně pokračování v péči o pacienta s předpokladem následného provedení lalokové plastiky rozsáhlého defektu. Nebyli jsme však úspěšní. Bylo nám doporučeno pokračovat v lokální péči o defekt. Souběžně byla řešena i nutriční podpora a rehabilitační péče.

Standardní doporučení intervalu převazu podtlakového systému je u pacientů s dekubity na začátku léčby po 2– 3 dnech. U referovaného pacienta jsme se rozhodli při řídkém odváděném sekretu systém ponechat déle. Za důsledné kontroly okolí defektu a stavu pěny jsme při funkčním systému načasovali převaz na 13. den od jeho aplikace. Spodina defektu se vyčistila, edém okolí ustoupil a nebyl ani problém s oblastí anu, který jsme chránili pod folií vloženou longetou s vazelínou. Nález před odstraněním podtlakového systému (obr. 7) a po jeho odstranění (obr. 8).

Stav před odstraněním podtlakové terapie.<br>
Fig. 7. Status before removal of negative pressure wound therapy. — 7. Stav před odstraněním podtlakové terapie.
Fig. 7. Status before removal of negative pressure wound therapy.

Stav po odstranění podtlakového systému.<br>
Fig. 8. Status after removal of negative pressure wound therapy. — 8. Stav po odstranění podtlakového systému.
Fig. 8. Status after removal of negative pressure wound therapy.

V tomto období jsme se při příslibu překladu rozhodli pokračovat v převazech defektu bez podtlakové terapie. Stav se však následně i při aplikaci nízkomolekulárního heparinu dne 20. 9. 2018 komplikoval plicní embolizací. Pacient byl resuscitován a přeložen na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Přes oběhovou podporu a intenzivní léčbu nastalo ještě týž den úmrtí za známek srdečního selhání.

Jako doplnění kazuistiky uvádíme ještě rozbor finanční a časové náročnosti péče. Pojišťovnou byla uhrazena částka během hospitalizace 237 760 Kč. Z toho podtlaková terapie, která byla aplikována 13 dní, stála 10 240 Kč. Ostatní převazový materiál během ošetřování před aplikací/ naložením a po ukončení podtlakové léčby 12 830 Kč. Před aplikací podtlakové léčby byl pacient převazován 21 dní, podle průsaku krytí 2– 3× denně, po ukončení podtlakové léčby byly převazy 1– 2× denně po dobu 8 dní, kdy došlo ke komplikacím. Finanční rozdíl se nezdá být významný, ale zásadním rozdílem bylo vytížení personálu oddělení. Při klasických převazech bylo potřeba součinnosti vždy minimálně 3 osob (lékař/ sestra + sanitář + sanitárka), při ranních větších převazech byly potřeba vždy 4 osoby. Před aplikací podtlakové léčby strávil personál při převazech u pacienta celkem 24,5 h (při 58 převazech) a následně po jejím ukončení při pokračování převazů dalších 6 h (při 15 převazech).

Závěr

Léčba pacientů s paraplegií a vytvořeným dekubitem je při opakovaných hospitalizacích velmi nákladná a je nezbytná fungující multioborová spolupráce. Situaci navíc komplikuje fakt, že chybí koncepce péče o tyto pacienty [2].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 30. 6. 2019

Přijato do tisku: 9. 7. 2019

MUDr. Tomáš Poch

Centrum vaskulárních intervencí

Oblastní nemocnice Kolín a.s.

Žižkova 146

280 02 Kolín

e-mail: tomas.poch@seznam.cz

Sources

1. Mrňa L, Frajer L, Hoch J et al. Dekubity u paraplegiků. Rozhl Chir 2015; 94(8): 329– 332.

2. Vašíčková L, Siegelová J, Mašek M. Dekubity u pacientů spinální ambulance celoživotní péče FN Brno 2013– 2016. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/ 114 (Suppl 1): S38– S42. doi: 10.14735/ amcsnn2018S38.