Incidence cévní mozkové příhody v Evropě –  systematická review

Overview

Úvod:
Spolehlivá data o výskytu cévní mozkové příhody v mnoha zemích chybějí a jsou dostupné pouze odhady se spornou přesností. Cílem tohoto článku je přehledně prezentovat data z populačních epidemiologických studií o incidenci cévní mozkové příhody v evropských zemích.

Metodologie:
V databázích PubMed, Scopus a Web of Science jsme vyhledali články, které studovaly incidenci cévní mozkové příhody v evropských zemích publikované do ledna 2016 v angličtině. Výsledky studií, které splňovaly kritéria stanovená Sudlowovou a Warlowem, prezentujeme v přehledu tabulkovou formou.

Výsledky:
Po odstranění duplicit a aplikaci výběrových kritérií bylo do přehledu zařazeno celkem 48 studií –  20 ze západní Evropy, 16 z jižní Evropy, 6 ze severní Evropy a 6 z východní Evropy. Nejnižší incidenci jsme našli ve studiích z Itálie –  104/ 100 000 (celková incidence), 101/ 100 000 (muži) a 63/ 100 000 (ženy). Nejvyšší celková incidence byla ve studii z Ukrajiny –  341/ 100 000, u mužů ve studii z Chorvatska –  282/ 100 000 a u žen ve studii z Portugalska –  184/ 100 000.

Závěr:
Údaje o incidenci cévní mozkové příhody v Evropě jsou velmi rozdílné a jsou založeny na datech s odlišnou kvalitou a stářím. Jsou nezbytné nové populační studie incidence cévní mozkové příhody ve střední a východní Evropě, které budou splňovat standardní kritéria srovnatelnosti.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – intracerebrální krvácení – subarachnoidální krvácení – incidence – epidemiologie

Úvod

Cévní mozková příhoda (CMP) představuje celosvětově třetí nejčastější příčinu smrti a je odpovědná za 3 % invalidity u dospělých [1,2]. Vzhledem ke stárnutí populace a zvyšujícímu se výskytu ostatních rizikových faktorů lze v budoucnosti očekávat nárůst incidence CMP [1]. CMP představuje díky své potenciálně rostoucí incidenci problém 21. století, jehož zvládnutí předpokládá důkladnou epidemiologickou analýzu a stanovení trendů ve vysoce rizikových populacích [3,4]. Spolehlivá epidemiologická data jsou taktéž potřebná z hlediska hodnocení efektivity stávajících a zavádění nových preventivních opatření. Důkladný epidemiologický popis populace může přispět k zavedení opatření na míru pro danou populaci, protože se geograficky odlišné populace podle dostupných dat o epidemiologii CMP významně liší [5– 10].

Česká republika patří k zemím s nejvyšší odhadovanou incidencí, prevalencí a mortalitou CMP v Evropě a ve světě, ale správnost těchto odhadů pro současný stav je nejistá [8,11]. Dostupná data o epidemiologii CMP v České republice jsou značně limitována –  odhady incidence CMP u nás jsou založeny buď na datech o úmrtnosti [8] nebo na datech o hospitalizacích pa­cientů s CMP [12]. Ani jedna z těchto metod však neposkytuje spolehlivý odhad skutečné incidence CMP [13]. Česká republika ovšem není jedinou zemí, v níž chybí spolehlivá epidemiologická data o incidenci CMP –  většina publikovaných studií splňujících požadavky kvality a srovnatelnosti pro incidenční studii, tak jak je stanovili Sudlowová a Warlow [13], pochází ze zemí mimo střední Evropu [7– 9].

Cílem tohoto článku je systematickou formou podat přehled epidemiologických studií incidence CMP, které byly provedeny v různých evropských populacích a současně splňují kritéria srovnatelnosti, jak je stanovili Sudlowová a Warlow [13]. Tento dokument je součástí komplexního snažení o vytvoření neuro-epidemiologického programu v České republice, který by měl nejprve retrospektivně a v budoucnu prospektivně poskytnout epidemiologická data a případně intervenovat s cílem dosáhnout snížení incidence CMP [14].

Metodologie

V databázích PubMed, Scopus a Web of Science jsme vyhledali všechny časopisecké články publikované do ledna 2016 v angličtině s následujícími hesly v názvech: „stroke“, „h(a)emor­rhage“, „intracerebral“, „intraparenchymal“, „subarachnoid“, „incidence“, „rate“, „epidemiology“, „population“, „com­munity“. Dalším zdrojem článků byly reference ve vyhledaných článcích zařazených do review.

Reference článků byly uloženy v EndNote Web a pomocí jeho funkcí byly odstraněny duplicitní články. Následně byly na základě kontroly názvů, případně abstrakt článků, vyloučeny studie, které byly provedeny na mimoevropských populacích nebo nebyly v angličtině, dále studie, které byly publikovány jenom jako abstrakta, a taktéž studie zjevně nevhodné pro zařazení do review (např. takové, které se vůbec nevěnovaly epidemiologii CMP) a také duplicity nezachycené pomocí funkcí EndNote Web. V dalším kroku byla zkontrolována abstrakta, případně plné texty zbývajících článků, přičemž byly vyloučeny články, které při studiu abstrakt nesplňovaly kritéria pro zařazení do review. Tato kritéria uvedená v tab. 1 jsou založena na kritériích pro „ideální“ studie dle Sudlowové a Warlova [13], které užívají standardní definici CMP podle Světové zdravotnické organizace (WHO) [15], a která byla použita v některých nedávno publikovaných systematických reviews [7,9]. Články, které po kontrole abstrakt nebo textů splňovaly kritéria pro zařazení, byly důkladně přečteny a znovu ohodnoceny z hlediska splňování kritérií a vhodnosti pro zařazení do review. Pouze data z těchto článků byla použita.

Z vybraných článků byla extrahována následující data: počet let sběru epidemiologických dat, velikost studované populace, studované typy CMP, celkový počet incidentních CMP a počet incidentních CMP u mužů a žen, celková roční incidence CMP na 100 000 obyvatel a roční incidence CMP u mužů a žen na 100 000 obyvatel. V případě, že ně­kte­rá z numerických dat nebyla v článku explicitně uvedena, dopočítali jsme je v případě, že to bylo možné na základě dat v článku uvedených. Při identifikaci více studií na jedné populaci byla pro potřeby review použita ta, která poskytovala co nejaktuálnější a nejúplnější data.

Výsledky

Vývojový diagram ve schéma 1 ukazuje proces získání požadovaných publikací: vyhledáváním v databázích bylo identifikováno 825 potenciálně použitelných studií (PubMed –  279; Scopus –  261; Web of Science –  285). Po odstranění duplicit pomocí funkcí EndNote Web (176 článků) byly zkontrolovány názvy nebo abstrakta zbývajících 649 studií a byly vyloučeny studie, které nebyly publikovány v angličtině nebo byly pub­likovány jenom jako abstrakta, dále studie provedené na neevropských populacích a studie, které nebyly relevantní pro cíle review, a také duplicity nezachycené pomocí EndNote Web (dohromady 538 článků). Abstrakta anebo texty zbývajících 111 studií byly přečteny a byly vyloučeny studie, které nesplňovaly kritéria pro zařazení do review (66 článků) [13]. Dva jinak zařaditelné články [16,17] byly vyloučeny, protože poskytovaly předčasné výsledky studií, ke kterým byly k dispozici úplnější a aktuálnější výsledky [18– 20]. K plným textům dvou studií (po jedné ze Spojeného království a z Ruska) se nám nepodařilo získat přístup přes dostupné databáze [21,22]. Ze zařazení do výsledků jsme vyřadili jeden článek z Polska, protože nesplňoval požadavek publikace v anglickém jazyce –  k dispozici byl jen její abstrakt v angličtině [23]. Dodatečným vyhledáváním se nám však podařilo nalézt zdrojové články k oběma studiím, jejichž výsledky byly publikovány společně ve vyřazeném článku a které obě splňovaly naše kritéria pro zařazení [24,25]. Jeden z těchto článků představoval výsledky multicentrické evropské studie, kterou jsme dodatečně také zařadili vzhledem k tomu, že splňovala naše kritéria [25]. Pro přehled postupu viz schéma 1.

V tab. 2 prezentujeme výsledky 43 studií, které splnily všechna vyhledávací kritéria a bylo možné vyhledat jejich plné texty v databázích [18– 20,24– 64]. Celkově jsme identifikovali 12 studií z Itálie, šest z Francie, sedm ze Spojeného království, čtyři z Německa, tři z Finska, dvě z Polska a Španělska, a po jedné z Bulharska, Dánska, Nizozemí, Chorvatska, Irska, Islandu, Litvy, Portugalska, Ruska, Řecka, Švýcarska a Ukrajiny. Většina studií zkoumala incidenci ischemických a hemoragických CMP [18– 20,25,27,28,30– 33,36– 42,44,45,47– 50,52,53,57– 60,63,64]. Ně­kte­ré studie se věnovaly studiu incidence jen jistých podtypů CMP –  ischemické CMP [24,26,34,35,43,46], lakunární ischemické CMP [29,54], kryptogen­­ní ischemické CMP [61], intracerebrálního krvácení [24,51,55,62], subarachnoidálního krvácení [56]. Tři studie porovnávaly incidenci CMP v městských a vesnických populacích –  jedna z Bulharska [53], jedna z Francie [45] a jedna z Portugalska [30]. Jedna studie z Francie se soustředila na zkoumání incidence CMP ve starší populaci (> 80 let) [28].

Pouze 14 článků, které studovaly ischemické i hemoragické CMP, uvádělo hodnoty incidence standardizované na evropskou populaci a je možné je navzájem srovnat [18,25,27,30,31,33,40,42,44,49,52,59,63,64]. Rozsahy hodnot incidence (na 100 000 obyvatel) standardizované na evropskou populaci byly v těchto studiích následující: a) celková incidence: 104 (Itálie) [40] –  341 (Ukrajina) [49] b) incidence u mužů: 101 (Itálie) [25] –  282 (Chorvatsko) [52] c) incidence u žen: 63 (Itálie) [25] –  184 (Portugalsko) [30]. Pro detailní data viz tab. 2.

Diskuze

Systematickým vyhledáváním v databázích se nám podařilo identifikovat 43 epidemiologických studií (z toho jednu multicentrickou, která zahrnovala šest studií) incidence CMP v různých evropských zemích, jež byly provedeny v souladu s požadavky dle Sudlowové a Warlowa na vzájemnou srovnatelnost výsledků a důkladné pokrytí studovaných populací [13]. Z výsledků je patrné, že většina studií pocházela ze zemí západní, jižní, a severní Evropy, což potvrzuje výsledky dříve publikovaných systematických reviews [7– 9].

Naše výsledky ukazují, že v ně­kte­rých zemích východní Evropy je standardizovaná incidence CMP relativně vysoká –  ve studii z Chorvatska [52] byla celková incidence standardizována na evropskou populaci 224/ 100 000, u mužů 282/ 100 000 a ve studii z Ukrajiny [49] byla celková incidence standardizována na evropskou populaci až 341/ 100 000. V ně­kte­rých zemích východní Evropy byla však standardizovaná incidence srovnatelná s tou v zemích západní a jižní Evropy. Například v Polsku [25] byla standardizovaná incidence u mužů a žen 147/ 100 000 a 126/ 100 000, což jsou hodnoty podobné incidenci zemí západní a jižní Evropy. Nejnižší incidenci ze všech zemí jsme na základě vyhledaných studií našli v Itálii, která má podle našich výsledků nejnižší incidenci celkovou (104/ 100 000) [40], incidenci u mužů (101/ 100 000) a také incidenci u žen (63/ 100 000) [25]. Ne všechny země západní a jižní Evropy mají však podle našich výsledků nízký výskyt CMP. Například jedna studie z Portugalska [30] ukázala nejvyšší standardizovanou incidenci CMP u žen (184/ 100 000) ze všech zařazených studií. Rozdíly v incidenci CMP mezi zeměmi západní a východní Evropy se podle našich výsledku nezdají tak velké jako ty, které ukázala např. WHO MONICA [5,65], což je konzistentní s výsledky podobné systematické review z roku 2003 [7]. Například jedna z ruských kohort WHO MONICA vykazovala incidenci 449/ 100 000 (muži) a 391/ 100 000 (ženy), zatímco kohorta z Itálie měla incidenci 121/ 100 000 (muži) a 59/ 100 000 (ženy) [65].

Tři studie srovnávající incidenci CMP v městské a venkovské oblasti našly vyšší incidenci ve venkovských oblastech i přesto, že byly provedeny v geograficky odlišných oblastech –  v Bulharsku [53], ve Francii [45] a v Portugalsku [30]. Například studie z Francie, která srovnávala incidenci CMP mezi městem Dijon a venkovskou oblastí Aval­lon, ukázala, že celková incidence CMP na venkově (306/ 100 000) byla více než dvojnásobná oproti městu (140/ 100 000) [45]. Incidence u mužů a žen byla v této studii na venkově také více než dvojnásobná ve srovnání s městem. Podobně výrazné rozdíly ukázala studie z Bulharska [53]. Ve studii z Portugalska byly rozdíly nejmenší (pro konkrétní hodnoty viz tab. 2) [30]. Tyto rozdíly souvisí pravděpodobně s demografickými, socioekonomickými, environmentálními a zdravotními faktory, kterými se městské a venkovské populace liší bez ohledu na geografickou oblast.

Spolehlivé srovnání incidence mezi jednotlivými zeměmi je i přes výběr studií na základě relativně striktních kritérií srovnatelnosti náročné vzhledem k tomu, že jednotlivé studie byly provedeny v odlišných časových obdobích a také vzhledem k heterogenitě složení populací v jednotlivých zemích a studiích. Pro statistické srovnání incidence je totiž třeba, aby hodnoty incidence byly shodně standardizované. Mnohé články uváděly nestandardizované hodnoty incidence a ty články, které uváděly hodnoty standardizované, používaly jako referenční různé populace v různých časových obdobích.

V zemích západní a severní Evropy existují dlouhodobě fungující populační registry a mnoho z těchto registrů bylo součástí různých multicentrických studií [25,66,67]. Ve středoevropském regionu jsou takové registry vzácnější, a to i přesto, že země jako Česká republika, Maďarsko a Polsko byly také součástí předchozích multicentrických studií [25,66]. Tyto rozdíly v rozvinutosti výzkumné infrastruktury mohou být příčinou výrazných rozdílů v počtu identifikovaných studií v zemích ze západní a jižní Evropy v porovnání se zeměmi východní Evropy. Jednou z výše zmíněných multicentrických studií byla WHO MONICA, na které participovala i Česká republika, avšak tato participace byla limitována na studium epidemiologie srdečně-cévních onemocnění [66]. Navíc studie, které byly součástí WHO MONICA, byly ve většině případů limitovány horní věkovou hranicí 64 let, což takové studie vyloučilo ze vstupních kritérií naší review, i když byly jinak zařaditelné [68– 70]. Nastavení horní věkové hranice na 64 let výrazně limituje přínos takto získaných dat, protože CMP jsou onemocněním vyššího věku, a nastavení takové věkové hranice vede k podhodnocení incidence CMP v dané populaci. Výjimkou je studie z Dánska, která i přesto, že byla součástí WHO MONICA, studovala incidenci CMP i u osob starších 64 let [58]. Do review jsme také zařadili studii z Bulharska, která sice sbírala data o případech CMP bez horní věkové hranice, ale v samotném článku autoři uváděli pouze data o pa­cientech do 84 let [53].

Kompletní pokrytí studované populace několika překrývajícími se zdroji dat je základní podmínkou pro spolehlivý odhad incidence CMP. Ve vyhledaných studiích byla jako zdroje dat použita data z nemocničních registrů doplněná daty od praktických lékařů, daty z domovů důchodců a také daty z úmrtních listů. Jen takový postup zajišťuje, že budou zachyceny všechny incidentní CMP, jelikož procento případů CMP, které jsou řešeny mimo nemocnici, je až do 40 % [13]. Získání informací o mimohospitalizačních CMP je poměrně náročné z hlediska designu a zdrojů a tento fakt je možnou příčinou chybějících dat ve střední a východní Evropě.

Definice CMP podle WHO [15], která byla a stále je široce používána v epidemiologických studiích a v systematických přehledech, je podle současných názorů v důsledku pokročilé dia­gnostiky, léčby a prevence CMP zastaralá [71]. Je však jedinou standardní a široce používanou definicí ve studiích, a proto bude možné používat případné nové a přesnější definice, až když se začnou využívat v praxi, k čemuž ještě v rámci epidemiologického výzkumu nedošlo. Navíc v případě, že se v rámci epidemiologických studií začne používat definice CMP výrazně odlišná od definice podle WHO, budou výsledky těchto nových studií jen těžko srovnatelné s výsledky předešlých studií. Jednu studii z Ruska [60] jsme do výsledků zařadili i přesto, že nepoužívala standardní definici CMP podle WHO, a to proto, že definice CMP, kterou používala, byla z praktického hlediska totožná s WHO definicí CMP.

Jazyk publikace by se mohl zdát jako významný faktor. V našem hledání bylo však toto kritérium použito k vyloučení studie pouze v jednom případě [23] a i přesto se nám podařilo dodatečně dohledat výsledky vyloučené publikace v jiných článcích v ang­ličtině [24,25]. Faktor jazyka publikace však pravděpodobně ovlivňuje všechny země nemluvící anglicky stejně, takže tento faktor sám o sobě pravděpodobně nezpůsobuje tak výraznou nerovnováhu kvalitních studií (ve smyslu kritérií pro „ideální studie“) ve prospěch zemí západní, severní a jižní Evropy.

Region střední Evropy má podle odhadů relativně vysoký výskyt CMP [8,11], i když tyto odhady jsou založeny pouze na omezených datech a validita těchto odhadů je sporná. Bez ohledu na možné příčiny nedostatečného počtu identifikovaných kvalitních studií z tohoto regionu, a konkrétně z České republiky, bude nutné, aby byla tato data v budoucnu získána a analyzována. To může vést ke zlepšení prevence a terapie CMP a k lepšímu vyhodnocování opatření, která k tomuto zlepšení povedou. Dostupné zdroje (nemocniční registry a úmrtní listy), které byly a jsou používány na vyhodnocování epidemiologické situace CMP [12,14,72] a kvality péče o pacienty s CMP v ČR [73], mají jen limitované použití pro studium incidence CMP, pro které bude nutné sbírat prospektivní data na populační úrovni [13]. Na sběr těchto dat bude třeba založit populační registry, které budou shromažďovat informace o nových CMP z více zdrojů (viz diskuze výše). Založení takových registrů je z hlediska zdrojů náročnější, ale představuje jediný způsob, jak získat spolehlivá data o skutečné incidenci CMP.

Limitací naší studie je, že jsme nepoužili na vyhledávání studií dostupné neanglické zdroje (např. databázi Medvik), což mohlo teoreticky vést k vynechání inciden­čních studií provedených na české populaci, které byly publikovány v češtině. Avšak vzhledem k tomu, že jedním ze standardizovaných kritérií výběru pro zařazení do přehledu byla publikace v angličtině, a také vzhledem k tomu, že si nejsme vědomi uskutečnění takové studie v České republice někdy v minulosti, jde o limitaci jen teoretickou. Další limitací je to, že jsme neprovedli statistickou analýzu výsledků, která by nám umožnila lépe popsat rozdíly v incidenci mezi zeměmi a mezi muži a ženami. K tomu rozhodně přispěl fakt, že mnoho studií neuvádělo standardizované incidence, které by se daly navzájem porovnat, a také fakt, že jednotlivé studie byly provedeny v odlišných časových obdobích, což by značně limitovalo přínos takové analýzy.

Závěr

Incidence CMP standardizovaná na evropskou populaci je podle našich výsledků nejnižší v Itálii a nejvyšší v Chorvatsku a na Ukrajině. Populační studie incidence CMP ve střední a východní Evropě z velké části chybí. Je žádoucí tento nedostatek napravit provedením studií, které budou splňovat standardní kritéria kvality a které budou sledovat incidenci v celé populaci pomocí populačních registrů, jež budou schopny zachytit i nefatální a nehospitalizované případy CMP.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­medicínských časopisů.

doc. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.

I. neurologická klinika

LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: mikulik@hotmail.com

Přijato k recenzi: 2. 11. 2015

Přijato do tisku: 9. 5. 2016