Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění –  revize 2013

Overview

Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění byly od jejich vzniku v roce 1982 opakovaně revidovány. Poslední revize proběhla v roce 2013 a přinesla významné změny v designu formuláře a v ně­kte­rých formulacích. Byl také rozpracován koncept tzv. neklíčových svalů pro preciznější rozlišení mezi motoricky kompletní a motoricky nekompletní lézí. Český překlad formuláře a jeho rozšíření mezi zdravotnickou veřejnost umožní zlepšení hodnocení neurologického stavu a vývoje u pacientů s míšní lézí.

Klíčová slova:
míšní léze – neurologická klasifikace – ASIA protokol

Úvod

Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury –  ISNCSCI) byly vytvořeny Americkou asociací spinálního poranění (American Spinal Injury Association –  ASIA) v roce 1982 [1]. Cílem bylo vyvinout jednotný koncept vyšetření a zhodnocení neurologického stavu pacientů s míšní lézí. Formulář ISNCSCI, původně označovaný jako ASIA protokol, doznal v průběhu třech desetiletí několika revizí. Poslední revize byla publikována ASIA v červenci 2013 [2]. Kromě změn designu formuláře a ně­kte­rých formulací byl rozpracován koncept tzv. neklíčových svalů určený k preciznějšímu rozlišení mezi motoricky kompletní a motoricky nekompletní lézí. V tomto krátkém sdělení bychom chtěli s novou verzí formuláře seznámit širší zdravotnickou veřejnost.

Popis klasifikace

Klasifikace zahrnuje hodnocení neurologické úrovně léze (Neurological Level of Injury –  NLI) a jejího rozsahu (ASIA Impairment Scale –  AIS) na základě vyšetření motorických a senzitivních funkcí. Neurologická úroveň léze vychází z motorické a senzitivní úrovně. Motorická úroveň se určuje hodnocením svalové síly tzv. klíčových svalů pro horní a dolní končetiny, senzitivní úroveň se hodnotí testováním vnímání lehkého dotyku a rozlišením tupého a ostrého podnětu pomocí píchnutí špendlíkem v tzv. klíčových bodech. Pro odlišení kompletní a nekompletní léze je zásadní vyšetření volní anální kontrakce a hlubokého análního tlaku. Rozsah míšní léze je určen škálou AIS, kdy AIS A definuje kompletní míšní lézi, AIS B senzitivně nekompletní, AIS C/ D motoricky nekompletní a AIS E odráží normální motorickou a senzitivní funkci [3].

Změny 2013

Změny designu ISNCSCI formuláře

Nejvíce patrná je změna v uspořádání jednotlivých částí formuláře. Původně byl formulář rozdělen na levou část pro hodnocení motoriky a pravou část pro hodnocení citlivosti včetně mapy dermatomů [3] (obr.1a). V nové verzi je formulář rozdělen podle pravé a levé poloviny těla a mapa dermatomů je zobrazena uprostřed (obr. 2a). Toto uspořádání umožnilo přiblížení sloupců pro motoriku a citlivost pro každou stranu a horizontální zarovnání kolonek pro myotomy a dermatomy stejných segmentů, což usnadňuje vyhodnocení motorické úrovně léze. Velikost kolonek se zvětšila o 15 % a sloupce pro píchnutí špendlíkem jsou pro lepší rozlišení o 10 % tmavší. Další významnou změnou je horizontální zarovnání a zvýraznění sakrálních komponent (kolonka pro volní anální kontrakci, hluboký anální tlak a pro hodnocení senzitivní úrovně S4/ 5). Přehlednější je rovněž uspořádání motorických a senzitivních subskóre. Číslování kroků v klasifikaci bylo přeneseno i na přední stranu formuláře ke korespondujícím položkám.

Změny ve formulacích

Došlo k úpravě definice neurologické úrovně léze, která je nyní přesnější: „NLI se vztahuje k nejkaudálnějšímu míšnímu segmentu s intaktní citlivostí a antigravitační svalovou silou (stupeň 3 nebo více), přičemž rostrálně je normální (intaktní) senzitivní a motorická funkce. NLI je nejkraniálnější ze senzitivních a motorických úrovní určených v krocích 1 a 2“ (obr. 2b). Nově tedy definice zahrnuje komplexní způsob určení motorické úrovně a eliminuje tak možnost chyby v hodnocení.

Funkce neklíčových svalů

Již v předchozí verzi ISNCSCI formuláře byla prezentována informace, že k rozlišení mezi AIS B a C mohou být použity neklíčové svaly, nicméně nebyla uvedena žádná další specifikace (obr. 1b). Nově je na zadní straně formuláře umístěna tabulka s názvem „Funkce neklíčových svalů“ (obr. 2b). V tabulce je k prováděnému pohybu vždy přiřazena určitá kořenová úroveň, která vyjadřuje nejrostrálnější inervaci svalů, jež obvykle provádějí příslušnou motorickou aktivitu.

Hodnocení funkce neklíčových svalů je doporučeno pouze u senzitivně nekompletních pacientů, u nichž je nějaká motorická funkce pod motorickou úrovní, ale není prováděna klíčovými svaly. Škálování je pouze dvoustupňové, odráží tak přítomnost či nepřítomnost pohybu. Tímto způsobem se rozliší pouze mezi AIS B a AIS C. Pro žádné jiné hodnocení se funkce neklíčových svalů nepoužívá.

Příklad je pacient s míšní lézí v úrovni C7, zachovanou citlivostí v sakrálních S4/ 5 segmentech a volní addukcí v pravém kyčelním kloubu. Bez konceptu neklíčových svalů by byl takový pacient hodnocen jako NLI C7, AIS B, i když je zřejmé, že se vzhledem k zachovanému pohybu v kyčli jedná o motoricky nekompletní lézi. Použijeme‑li funkci neklíčových svalů, přiřadíme addukci kyčle k segmentu L2, což je více než tři úrovně pod motorickou úrovní C7 (jedno z pravidel při určení motoricky nekompletní léze) a AIS B se tak mění na AIS C.

Závěr

Sledování neurologických funkcí podle ISNCSCI má zásadní význam pro hodnocení vývoje neurologického obrazu po míšním poranění. ISNCSCI formulář by měl být tedy standardně používán u všech pacientů s akutně vzniklou míšní lézí. Změny provedené při poslední revizi mohou pomoci zlepšit kvalitu hodnocení. Proto jsme je implementovali do české verze ISNCSCI formuláře, který jsme poprvé prezentovali v září roku 2013 na 3. kurzu vyšetření spinálního pacienta.

Práce a překlad formuláře byly vytvořeny s podporou Nadace „Pohyb bez pomoci“.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 19. 11. 2013

Přijato do tisku: 26. 11. 2013

MUDr. Jiří Kříž, Ph.D.

Spinální jednotka při Klinice RHB a TVL

2. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.kriz@fnmotol.cz