Mikrochirurgická léčba symptomatických pineálních cyst

Úvod:
Účelem studie je zhodnotit soubor pacientů operovaných s diagnózou pineální cysty stran indikace, terapie a výsledků a podat ucelený přehled informací o pineálních cystách od embryologie po terapii.

Soubor a metodika:
Restrospektivně byli zhodnoceni pacienti operovaní s diagnózou pineální cysty na Neurochirurgické klinice Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem v letech 2002–2012, byly zaznamenány a vyhodnoceny demografické údaje, příznaky, nález i veškeré údaje o operaci.

Výsledky:
V daném období bylo operováno osm pacientek (medián věku 15,5 roku), všechny byly operovány infratentoriálním-supracerebelárním přístupem, průměrná velikost cysty byla 21 × 16 mm. Jedna pacientka se prezentovala progredující poruchou vědomí na základě krvácení do cysty a jedna předčasnou pubertou, ostatní měly typické příznaky (bolesti hlavy, nauzea, kolapsové stavy, poruchy zraku). Průměrná délka sledování je 2,7 roku. U pěti pacientek došlo po operaci k úplné úpravě (včetně předčasné puberty) a u třech k výraznému zlepšení.

Závěr:
Při správné indikaci můžeme označit chirurgické řešení pineálních cyst za optimální terapeutický postup. Na základě naší zkušenosti i publikované literatury považujeme infratentoriální-supracerebelární přístup za zlatý standard chirurgické léčby symptomatických pineálních cyst.

Klíčová slova:
glandula pinealis – epifýza – cysta – chirurgie – bolest hlavy

Úvod

Pineální cysty jsou benigní a relativně častá afekce corpus pineale, většinou jsou asymptomatické a nejčastěji se vyskytují u mladých žen. Mezi typickou klinickou prezentaci patří bolesti hlavy [1–4], nauzea a zvracení [5], poruchy vědomí [1], okohybné poruchy, zhoršený vizus, porucha konvergence [6] nebo se projevují rozvojem předčasné puberty [7–9]. Vzhledem k povaze a někdy nejasnému spojení příznaků a grafických nálezů je optimální terapeutický přístup složitý, hlavně stran indikace k chirurgickému řešení. V našem článku hodnotíme naši zkušenost s operacemi pineálních cyst z let 2002–2012 a snažíme se podat ucelený přehled informací o vzniku, charakteru, prezentaci a řešení symptomatických pineálních cyst.

Soubor a metodika

Retrospektivně byli vybráni pacienti s operační diagnózou pineální cysty ošetření v letech 2002–2012, následně z nich byli vybráni pacienti s histologicky potvrzenou pineální cystou.

U každého pacienta byla zaznamenána demografická data (věk, pohlaví), byla zhodnocena klinická prezentace (bolesti hlavy, nauzea, zvracení, ataxie, Parinaudův syndrom), nález ze zobrazovacích metod (velikost cysty, síla a nodularita stěny, lobularita cysty, tlak na okolí, obstrukční hydrocefalus) a významné komorbidity. Z operačních protokolů byly zaznamenány indikace operace, přístup, peroperační komplikace a výsledek. Délka hospitalizace byla vypočtena jako období od data operace do data propuštění nebo překladu. Pooperační komplikace byly zhodnoceny z propouštěcích zpráv a denních záznamů, celkový výsledek operace byl hodnocen podle nejnovější zprávy. Délka sledování byla vypočtena od data operace do data posledního záznamu. Ve statistice jsou použity základní ukazatele jako medián nebo průměr, vždy zvoleno podle rozložení dat. U mediánu je rozptyl specifikován 1. a 3. kvartilem, u průměru je použita směrodatná odchylka, ve vybraných případech je uveden rozsah.

Následně byl vypracován přehled mezinárodní literatury za roky 1983–2013, na nejdůležitější práce jsou v textu reference. Ve vybraných případech jsou uvedeny odkazy i na starší práce.

Výsledky

V letech 2002–2012 bylo na Neurochirurgické klinice Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem operováno celkem osm pacientů s histologicky potvrzenou diagnózou pineální cysty. Jedná se o osm žen, věkový medián při diagnóze byl 15,5 let (9–71 let). Klinická prezentace je shrnuta v tab. 1 a 2.

Pacientce 1 byla v první době provedena endoskopická ventrikulostomie III. komory. Pacientka 4 se prezentovala lehkou až středně těžkou poruchou vědomí, progresí vertiga a tahem doprava. Na CT byl patrný obstrukční hydrocefalus, porucha vědomí výrazně progredovala a předoperačně byla zavedena komorová drenáž. Pacientce 6 byla diagnostikována pubertas praecox s akcelerací kostního věku o dva roky. Pacientka 7 kromě bolestí hlavy a nauzey trpí hyporesorbčním hydrocefalem, mentální retardací, hypoplazií corpus callosum a malým vzrůstem.

U jedné pacientky nelze dohledat předoperační MR a jedna měla pouze CT.

Průměrná délka trvání bolestí hlavy byla 12,8 měsíců (±12,7). Průměrná velikost cysty předoperačně byla 21 mm (±9,1) v antero-posteriorním rozměru a 16 mm (±5,6) v latero-laterálním. Síla stěny byla 1–2 mm, obsah cysty byl izointenzivní nebo mírně hyperintenzivní v porovnání s mozkomíšním mokem na T1 i T2 sekvencích (obr. 1). Všechny cysty byly oválné, bez nodularity stěny (vyjma přilehlé epiphysis), u dvou byla naznačena septace (obr. 2c). Tři cysty zřetelně deformovaly aquaeductus mesencephali, jedna deformovala tektum bez deformace akvaduktu, jedna se pouze dotýkala tekta a jedna se tekta ani nedotýkala.

Všechny pacientky byly operovány mikrochirurgicky infratentoriálním-suprecerebelárním přístupem a medián odstupu operace od diagnózy byl čtyři měsíce (rozsah 1 týden–48 měsíců). Průměrná délka hospitalizace je 7,3 dne (± 2). U čtyř pacientek byla provedena radikální resekce, u čtyř byl pooperačně zobrazen reziduální cystický útvar. Žádné reziduum netlačilo na tektum. Histologicky se jednalo vždy o typickou pineální cystu, u pacientky 4 šlo o výrazně prokrvácenou tkáň glanduly pinealis se složkami typickými pro pineální cystu (viz kapitola Diskuze).

Ve skupině je nulová mortalita a nulová pooperační morbidita. Průměrná délka sledování byla 2,7 roku (1 měsíc–7 let). U pěti pacientek došlo k úplné úpravě příznaků včetně pubertas praecox, u třech pacientek došlo ke zlepšení (u pacientky 4 došlo ke zlepšení stavu vědomí, u pa­cientek 3 a 8 nastalo výrazné omezení bolestí hlavy).

Diskuze

Corpus pineale, glandula pinealis, epiphysis, šišinka je malá endokrinní žláza vyrůstající ze zadní stěny III. komory, nad comissura posterior a umístěná nad colluculi superiores. Anatomicky přísluší k epithalamu. Fylogenetický původ není přesně znám, někdy je označována za „3. oko“, protože u primitivních plazů (např. hatérie) můžeme nalézt tzv. parietální orgán se zachovanou světločivnou aktivitou. Stejná skupina plazů má ale i „pineální orgán“ a šišinka vyšších obratlovců vzniká pravděpodobně splynutím obou [10].

Histologicky se glandula pinealis skládá z pinealocytů, intersticiálních buněk a ojedinělých neuronů. Nejdůležitějším produktem je hormon melatonin účastnící se regulace cirkadiánních rytmů, regulace nástupu puberty a který je zároveň potentní antioxidant.

Pineální cysta je relativně častá, benigní a většinou asymptomatická afekce corpus pineale. Poprvé byla popsána pravděpodobně v roce 1899 třemi autory nezávisle ve třech článcích [11–13]. V naprosté většině případů se jedná o náhodný nález. Retrospektivní studie hodnotící náhodné nálezy na MR udávají prevalenci v rozmezí 1–23 % [5,14–19], zatímco studie hodnotící pitevní nálezy udávají prevalenci až 25–40 % [20,21]. Rozdílné údaje se ale dají vysvětlit různou metodikou hodnocení, kdy autoři „pitevních studií“ zahrnuli i cysty, které dnes považujeme za variantu normy. Hasegawa et al [20] udávají, že 45 % procent cyst měří v průměru 2 mm nebo méně. Největší studie uvádějí prevalenci cyst větších než 5 mm 1–4 % [14,16–19].

Vznik pineálních cyst není plně objasněn, ačkoliv bylo navrženo několik teorií:

• Následek hypoxického poškození mozku u nezralých novorozenců, kdy dochází k hyperfunkci corpus pineale s následnou involucí cystou [22]. Autoři dávají do souvislosti hypoxické poškození a zvýšenou produkci melatoninu jakožto antioxidantu, rovněž si všímají časté koincidence hypoplazie corpus callosum s pineální cystou. Obdobný nález můžeme potvrdit u pacientky 6. Z popisu této teorie ale není patrné, proč nedojde k prosté involuci, ale k tvorbě cysty.
• Rozpadem gliové tkáně se vznikem mnoha menších cystiček a následným splynutím do větší [23]. Tato teorie sice reflektuje existenci vícečetných menších cyst, ale pokud by platila, tak by se dal předpokládat stoupající výskyt pineálních cyst společně s věkem. Což tak není.
• Intrapineální nekróza s následným zhojením gliovou jizvou a tvorbou cysty [24].
• Porucha obliterace odděleného recessus pinealis zavzatého do corpus pineale [25–27]. Pro tuto teorii by mohl svědčit nález ependymální výstelky, která ale není pravidlem [25–27].

Histologicky se typická pineální cysta skládá z vnitřní vrstvy gliální tkáně (obr. 2a, b) často obsahující Rosenthalova vlákna, střední vrstvy vlastního parenchymu pinealis a zevní fibrózní vrstvy s astrocyty [25,28–30]. Jsou hlášeny i cysty s ependymální nebo smíšenou výstelkou [21,28]. Obsah hemosiderinu ve vnitřní vrstvě svědčí pro proběhlé krvácení do cysty [26,30].

Zobrazení

Na magnetické rezonanci je pro pineální cysty charakteristický oválný tvar, hladké stěny o síle do 2 mm, homogenní obsah cysty, který je izointenzivní nebo mírně hyperintenzivní k mozkomíšnímu moku na T1 i T2, stěna i obsah se mohou i nemusí sytit po podání kontrastu [31]. Sycení je pravděpodobně dáno absencí hematoencefalické bariéry u glanduly pinealis [16]. Vyšší signál odpovídá vyššímu obsahu proteinů, a tím vyšší viskozitě obsahu cysty [32]. Nodularita stěny je známkou spíše nádorového procesu [33] obdobně jako masivní kalcifikace [34], zatímco septace cysty (obr. 2c) je častý nález [20,21]. Za nodularitu by ale neměla být považována vlastní tkáň glanduly pinealis komprimovaná laterálně.

Někdy je na obrázku patrno rozhraní hladin svědčící pro nedávné krvácení (obr. 2d). Rozhraní je zvýrazněno podáním kontrastu. Podle některých autorů rutinní podání kontrastu není indikováno [7], na druhou stranu ale zvýrazní případný nádorový proces nebo rozhraní hladin. Typický obraz byl nalezen i u všech našich pacientek. Diferenciálně diagnosticky většinou pineální cysty nečiní větší potíže, tedy za předpokladu, že mají „typické“ vzezření. Je hlášeno několik případů chybné diagnózy, kdy za patologickým procesem byl germinom [35] nebo byla pineální cysta považována za pinealoblastom u familiárního retinoblastoma [36]. Toto ale považujeme za velmi raritní.

Pineální cysty se vyskytují hlavně u mladých žen, průměrný věk se nejčastěji pohybuje podle různých studií od 11 do 30 let [18,19,37,38].

Klinické projevy

Pokud, tak pineální cysty se prezentují bolestmi hlavy [1–4], obstrukčním hydrocefalem a přidruženými projevy [5], změnami vědomí [1], poruchami hybnosti bulbů včetně Parinaudova syndromu [6] nebo předčasnou pubertou [7–9].

Při posuzování souvislosti mezi bolestmi hlavy a pineální cystou je zapotřebí opatrnosti, vzhledem k častosti bolestí hlavy [18]. Peres et al [4] dávají bolesti hlavy do souvislosti s porušenou produkcí melatoninu, jiní autoři se zvýšeným intrakraniálním tlakem či intermitentní obstrukcí mokovodu [6,26] nebo útlakem vena Galeni [39]. Bolest hlavy může mít různý charakter, od prosté migrény přes migrénu s aurou, hemicrania continua až po bolesti holokraniálního charakteru [32]. Poruchy hybnosti bulbů nebo konvergence lze vysvětlit tlakem na tektum. Při apoplexii pinealis (viz níže) mohou být projevy rozličné, až život ohrožující.

Mezi raritní nálezy asociované s pineálními cystami patří záchvaty [2,40], infantilní spazmy [41], třes [42], hyperprolaktinemie (a galaktorea) [43], hypogonadizmus [44] nebo naopak předčasná puberta [7–9]. Jedna z teorií je např. pokles inhibičního vlivu glandula pinealis při snížené funkci následkem útlaku. Mandera et al [39] popisují snížené hladiny melatoninu u části pacientek s pineální cystou, což by mohlo souviset s rozvojem předčasné puberty, protože při pubertě dochází k výraznému poklesu hladiny melatoninu. Mandera et al [39] navíc navrhují používat hladinu melatoninu v diferenciální diagnostice, jelikož pinealocytomy v jeho souboru měly zvýšené hladiny. Každopádně toto téma potřebuje další studie.

Moment, kdy dojde k rozvoji klinických projevů cysty, není přesně znám. Jedním z mechanizmů určitě může být její zvětšení. Většina náhodně zachycených cyst se v čase nemění nebo dojde ke zmenšení [1,37], ke zvětšení dochází jen v několika procentech [1,37]. Existuje několik teorií vysvětlujících zvětšení cysty, mezi než patří:

• krvácení do cysty [30], které může vést až k náhlé smrti [45,46]. Na zvětšení se může podílet i zvýšený osmotický tlak při rozpadu erytrocytů s následným „nasátím“ extracelulární tekutiny. Závažnost „apoplexie pinealis“ můžeme ukázat na pacientce 4, kde krvácení do cysty vedlo k progresi poruchy vědomí a nutnosti UPV. Po operaci došlo k úpravě,
• zvětšení následkem hormonálních vlivů [26],
• splynutí menších cyst [23,25],
• zvýšení transudace tekutiny do cysty následkem zvýšeného centrálního žilního tlaku (např. v těhotenství) [47].

Terapie

Nabízí se otázky, jaké jsou terapeutické možnosti, kdy případně indikovat chirurgické řešení a jestli při náhodném nálezu pacientku vůbec odesílat k neurochirurgovi na konzultaci.

V dnešní době je náhodný záchyt asymptomatické pineální cysty poměrně častý, a proto je na místě dotaz, jak v takovém případě postupovat. Al-Holou et al [1] vyslovují názor, že asymptomatické cysty typického obrazu pravděpodobně není nutné referovat neurochirurgovi. Za předpokladu, že se jedná o skutečně asymptomatickou cystu bez tlaku na okolí a 100% naplňující obraz benigní cysty, dá se s tím v zásadě souhlasit, byť se domníváme, že pacientka by o tom informována být měla. V případě pozdější, ačkoliv málo pravděpodobné, symptomatizace se tím může urychlit diagnostika i terapie.

Na prvním místě mezi terapeutickými možnostmi je sledování. Indikace pineální cysty k operaci by měla být velmi rozvážná, hlavně vzhledem k benignímu charakteru a často nejasnému vztahu mezi grafickým nálezem a symptomatologií.

Důležitý je i vývoj obtíží v čase a odpověď na případnou farmakoterapii. Velmi vzácně se jedná o indikaci vitální, typicky k operaci přistupujeme po delší rozvaze. Po zvážení všech okolností (většinou mladá žena, benigní afekce, sporná kauzalita mezi cystou a příznaky) je zřejmé, že operaci by měl provádět zkušený chirurg. V případě indikace z endokrinologických příčin by měl do rozhodovacího procesu být přizván endokrinolog.

Pokud je cysta indikována k chirurgickému řešení, nabízí se stereotaktická aspirace, endoskopické ošetření nebo mikrochirurgická resekce.

Proti stereotaktickému ošetření mluví několik faktorů. Jednak se jedná o operaci „naslepo“ a pineální cysta krvácí i spontánně, vyšší viskozita komplikuje aspiraci obsahu a výsledky neodpovídají jiným modalitám. Kreth et al [48] stereotakticky ošetřili 14 pacientů, přičemž u osmi nedošlo k úpravě příznaků. Stern et al [49] ošetřili dva pacienty, jeden si později vyžádal zavedení V-P shuntu a reaspiraci. Rovněž je horší histologická interpretace vzorku. Pineální cysta je navíc plastická a bez vizuální kontroly je aspirace o to náročnější [32].

Další možností je endoskopie. Nejčas­tější endoskopické přístupy k pineální oblasti jsou frontální, trans­kalosální-interforniceální a infratentoriální-supracereberální. Nejběžnější je frontální. Výhodou je absence kraniotomie, vzhledem k poloze pacienta vleže na zádech navíc není riziko vzduchové embolie. Nevýhodou je transcerebrální přístup, riziko poškození fornixu [50] a omezené možnosti řešení komplikací (krvácení). Michielsen et al [32] ošetřili endoskopicky čtyři pacienty a u všech došlo k úplné úpravě příznaků, Tirakotai et al [50] devět pacientů. Variantou je endoskopická resekce infratentoriálním-supracerebelárním přístupem [51,52]. Tato technika kombinuje výhody infratentoriálního-supracerebelárního přístupu s výhodami endoskopie. Podle Uschold et al [52] umožňuje lepší zobrazení pineální oblasti i kompletní resekci cysty, jedná se ale o nový přístup bez větší klinické zkušenosti.

Zlatý standard je mikrochirurgická resekce infratentoriálním-supracerebelárním přístupem [2,31,38,43,47]. Tento přístup popsal poprvé v roce 1913 Krause [53], první větší úspěšný soubor pacientů publikoval Zapletal [54] v roce 1956 a mikrochirurgickou modifikaci popsal Stein [55]. Výhoda je extracerebrální přístup, přehlednost, možnost resekovat větší části tkáně nebo celou afekci in toto a tím větší histologická výtěžnost a možnost reagovat na komplikace. Nevýhodou je kraniotomie a při poloze pacienta vsedě riziko vzduchové embolie. Riziko není zanedbatelné, ale za předpokladu dobré spolupráce mezi anesteziologem a operatérem se minimalizuje [56]. Poloha vsedě je nejčastější, výhodou je gravitační působení na hemisféry mozečku, a tím umožnění minimální nebo žádné retrakce mozkové tkáně. Minimální retrakce společně se zachováním hlubokého žilního systému i silnějších přemosťujících cév jsou předpoklady pro nekomplikovanou rekonvalescenci po operaci [57]. Jedná se o chirurgické řešení s největší klinickou zkušeností. Fain et al [2] ošetřili 24 pacientů, z toho 23 mikrochirurgicky infratentoriálně-supracerebelárně a u jednoho byla provedena stereotaktická biopsie. Výsledky korelují s jinými většími operovanými soubory (Mena et al [47]: 14 pacientů; Beneš et al [38]: sedm pacientů; Oeckler et al [40]: sedm pacientů), kdy (po)operační komplikace jsou vzácné a celkově bylo dosaženo zlepšení nebo úplné úpravy příznaků. Těmto zkušenostem odpovídá i náš soubor, za zmínku stojí pacientka 6, u které byla diagnostikována předčasná puberta, léčena byla analogy GnRH po dobu dvou let a po rozvinutí alergické reakce na oba dostupné preparáty byla operována. Po operaci došlo k normalizaci kostního věku i růstové rychlosti v příslušných percentilových grafech. U pacientky 2 došlo k ústupu hyperprolaktinemie. Stav před operací a po operaci je patrný na obr. 3. Variantou je okcipitální-transtentoriální přístup pro afekce umístěné výše nebo při výrazném sklonu tentoria nebo interhemisférický-transkalosální užitý ze stejných důvodů. Wisoff et al [6] udávají skupinu šesti operovaných okcipitálně-transtentoriálně s obdobnými výsledky.

Zkratové operace

Tento druh výkonů sice řeší obstrukční hydrocefalus, a ačkoliv je hlášena spontánní regrese cysty po ETV [58], tak v zásadě tlak na tektum neřeší. Navíc podle naší zkušenosti s pacientkou 1 to potvrdit nemůžeme. V případě chybné diagnózy maligního procesu ETV zvyšuje riziko spinálních metastáz [32]. Navíc nedojde k histologickému ověření afekce. V případě výrazného nebo akutního hydrocefalu je možnost provést v první době komorovou drenáž, hlavně ve chvíli, kdy by mikrochirurgická resekce neúměrně zvyšovala riziko.

Jestli zvolit endoskopickou resekci, a to z frontálního nebo infratentoriálního-supracereberálního přístupu, nebo mikrochirurgickou resekci z infratentoriálního-supracereberálního či okcipitálního-transtentoriálního přístupu, záleží spíše na zvyklostech pracoviště, byť podle našeho názoru výhody mikrochirurgického infratentoriálního-supracereberálního přístupu stále převažují nad neuroendoskopií.

Závěr

Ačkoliv jsou pineální cysty benigní povahy a v naprosté většině asymptomatické, v případě symptomatických cyst se jedná o chirurgicky řešitelnou příčinu od obvyklých (bolesti hlavy), přes neobvyklé (např. hypogonadizmus), závažné (např. předčasná puberta) nebo až po život ohrožující stavy (např. akutní obstrukční hydrocefalus při apoplexii pinealis). Na základě tohoto faktu doporučujeme odeslat všechny pacienty se symptomatickou pineální cystou k neurochirurgické konzultaci, byť nemusí být na první pohled zřejmá spojitost mezi příznaky a grafickým nálezem.

V případě indikace k chirurgickému řešení považujeme za zlatý standard mikrochirurgickou resekci infratentoriálním--supracereberálním přístupem, což můžeme potvrdit na našem souboru osmi pacientek, kdy u pěti došlo k úplné úpravě bez komplikací a u tří ke zlepšení stavu.

Supported by European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC ( No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123)

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 15. 8. 2013

Přijato do tisku: 4. 11. 2013

MUDr. Štěpán Čapek

Neurochirurgická klinika UJEP

a Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice

Sociální péče 12A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: stepan.capek@gmail.com