ABL1, SRC a další nereceptorové tyrozinkinázy jako nové cíle specifické protinádorové léčby

Overview

Nereceptorové protein tyrozinkinázy fyziologicky regulují řadu klíčových buněčných pochodů včetně růstu, proliferace, apoptózy, diferenciace, adheze, motility či migrace. Patologicky nabytá aktivita protein tyrozinkinázy (např. následkem chromozomální translokace či bodové mutace) je pak odpovědná za růst, proliferaci, invazivitu a metastazování nádoru, za neovaskularizaci nádorové tkáně a za zvýšenou rezistenci transformovaných buněk vůči chemo/ radio/ imunoterapii. Nízkomolekulární inhibitory tyrozinkinázových proteinů vykazují protinádorový účinek do značné míry právě blokádou signálních drah spouštěných aberantně aktivovanými protein tyrozinkinázami (např. BCR‑ ABL1, FIP1L1- PDGFRA or ETV6- PDGFRB). Imatinib se osvědčil v léčbě chronické myeloidní leukémie, Ph+ akutní lymfoblastové leukemie a ně­kte­rých neoplazií se zvýšenou expresí tyrozinkinázových proteinů, PDGFRA a PDGFRB. Širší inhibiční spektrum tyrozinkinázových proteinů nové generace (např. dasatinib), které zahrnuje kromě (BCR‑ )ABL1, KIT a PDGFRA/ B též rodinu kináz SRC a EPH, umožňuje klinické testování protinádorového účinku kromě osvědčených hematologických diagnóz též u řady solidních tumorů (např. karcinom prostaty).

Klíčová slova:
nereceptorové tyrozinkinázy –  SRC –  BCR- ABL1 –  TKI –  imatinib –  nilotinib –  dasatinib –  CML –  solidní nádory –  karcinom prostaty –  kostní metastázy

Inhibitory tyrozinkinázových proteinů a počátky cílené terapie

Významným pokrokem v léčbě nádorových onemocnění bylo zavedení tzv. cílené léčby (targeted therapy). Cílená léčba specificky blokuje nitrobuněčné pochody podílející se na procesu nádorové transformace a/nebo udržení maligního fenotypu nádorových buněk [1]. Významnou kategorii cílených terapeutik představují tzv. inhibitory signálního přenosu (signal transduction inhibitors – STI), jejichž základní skupinu tvoří inhibitory tyrozinkinázových proteinů (tyrosine kinase inhibitors – TKI). Proteiny s tyrozinkinázovou aktivitou mají schopnost fosforylovat klientské proteiny na tyrozinových zbytcích, čímž významně ovlivňují jejich funkci (obvykle ve smyslu aktivace). Tyrozinkinázové proteiny hrají nezastupitelnou roli v nejrůznějších buněčných transdukčních kaskádách, a tím se významně účastní regulace buněčného růstu, proliferace, migrace, diferenciace či apoptózy [2]. Obecně lze proteiny s tyrozinkinázovou aktivitou dělit na receptorové tyrozinkinázy (RTK) a nereceptorové proteinové tyrozinkinázy (PTK). U řady nádorových onemocnění dochází k aberantní aktivaci či zvýšené expresi ně­kte­rých RTK (např. KIT, FLT3, EGFR/ERBB/HER, VEGFR) či PTK (např. BCR ABL1, SRC, FAK), což vede ke konstitutivní aktivaci důležitých prorůstových, proliferačních a antiapoptotických signálních drah. Mezi přípravky používané k cílené blokádě RTK patří ně­kte­ré monoklonální protilátky, které blokádou extracelulární domény receptoru brání vazbě ligandu, a tím spuštění transdukční kaskády (např. bevacizumab či cetuximab u nádorů s overexpresí VEGF či EGFR). Ke specifické blokádě tyrozinkinázových domén PTK se však používají výhradně nízkomolekulární látky označované jako tyrozinkinázové inhibitory (TKI). TKI blokují transdukční kaskádu buď na úrovni intracytoplazmatické části RTK, nebo na úrovni nereceptorových PTK. V tomto článku se soustředíme na nově zaváděné TKI, které specificky inhibují (mimo jiné) signální kaskádu regulovanou tyrozinkinázovým proteinem SRC (čti sark).

První látkou ze skupiny TKI zavedenou do klinické praxe byl v roce 2001 imatinib (STI 571). Imatinib poměrně specificky blokuje tyrozinkinázovou doménu onkoproteinu BCR ABL1 (kromě ABL1 inhibuje též PDGFR a KIT) a je v současné době lékem první volby u pacientů v chronické fázi chronické myeloidní leukemie (CP CML). Přes nesporný úspěch imatinibu dochází však u části pacientů jak k jeho intoleranci, tak k rozvoji rezistence vůči této látce. Nejčastější příčinou vzniku rezistence k imatinibu jsou bodové mutace v kinázové doméně BCR ABL1 proteinu. TKI druhé a třetí generace (např. nilotinib, dasatinib) mají ve srovnání s imatinibem výrazně vyšší afinitu vůči nemutovanému BCR ABL1 proteinu (nilotinib 20krát, dasatinib 325krát) a vykazují účinek vůči většině imatinib rezistentních klonů. Ze všech dosud popsaných mutací BCR ABL1 jeví největší rezistenci vůči imatinibu mutace T315I (tyrozin → isoleucin), která stericky brání vstupu imatinibu do hydrofobní kapsy ATP vazebného místa. Leukemické buňky s mutací T315I jsou rezistentní vůči všem třem v současnosti klinicky používaným TKI. Kromě rizika rozvoje rezistence k imatinibu se dalším pádným důvodem vývoje TKI nové generace staly hlubší poznatky o bio­logii maligních onemocnění. Jasně se ukázalo, že naprostá většina nádorových onemocnění nevykazuje v době diagnózy závislost pouze na jednom konkrétním onkogenním signálu (tzv. oncogene addiction), jako je tomu v případě BCR ABL1 signalizace u CML v chronické fázi. Zrušení onkogenní signalizace BCR ABL1 pomocí imatinibu vede v populaci buněk CP CML k přerušení antiapoptotické a prorůstové signalizace, následkem čehož je postupné odumření naprosté většiny leukemických buněk (pravděpodobně vyjma části leukemických kmenových buněk). Naopak u většiny solidních tumorů existuje v době stanovení diagnózy řada vzájemně redundantních onkogenních signálů, které podporují růst a přežití nádorových buněk různými způsoby, což vyžaduje odlišnou protinádorovou strategii zaměřenou na blokádu více aberantně aktivovaných signálních drah. Podobně v akcelerované fázi CML či v blastickém zvratu již obvykle nejsou leukemické buňky absolutně závislé na BCR ABL1 onkogenní signalizaci, což je molekulární příčinou výrazně nižší klinické účinnosti poměrně „úzce“ zaměřeného imatinibu. Výzkum posledních let jasně prokázal klíčovou roli tyrozinkinázového proteinu SRC v progresi různých typů nádorových onemocnění, včetně CML. Předpokládalo se proto, že duální inhibice ABL1 + SRC (např. dasatinibem) povede ve srovnání s imatinibem k účinnější eliminaci neoplastických buněk a rozšíří spektrum klinického použití TKI nové generace.

SRC kinázy a jejich postavení v transdukční kaskádě

Význam SRC kináz byl zhodnocen teprve v posledním desetiletí, ačkoliv má dlouhou historii. Téměř před 100 lety (1911) Francis Payton Rous izoloval z pokusných kuřat stižených sarkomem bezbuněčné agens, které po aplikaci zdravým kuřatům vyvolávalo rychlý růst stejného typu sarkomu [3]. Jednalo se o retrovirus nazývaný dnes Rous sarcoma virus (RSV) – historicky první retrovirus schopný maligní transformace. Analýzou genomu RSV byl následně odhalen první známý onkogen v src a popsán SRC protein jako první protein s tyrozinkinázovou aktivitou. Později byl identifikován buněčný analog onkogenu v src, protoonkogen c SRC, který představuje důležitý fyziologický regulátor řady významných signálních drah. Somatická mutace genu c SRC působící konstitutivní aberantní aktivaci proteinu SRC vede k přeměně protoonkogenu v onkogen (aktivace onkogenu SRC).

Rodina SRC nereceptorových tyrozinkináz (SRC family kinases – SFK) zahrnuje devět členů a dělí se do tří podrodin. V podrodině A jsou to kinázy SRC, YES, FYN a FGR, v podrodině B kinázy LCK, HCK, BLK a LYN. Kinázy FRK tvoří vlastní podrodinu. SRC kinázy se významně podílejí na přenosu signálů z vnějšího prostředí do nitra buňky. Tvoří tak klíčové struktury transdukčních kaskád z RTK na nitrobuněčné signální dráhy regulující proliferaci, růst a apoptózu, včetně MAPK, PI3K AKT mTOR či JAK STAT (obr. 1).SRC kinázy jsou spolu s kinázami FAK (focal adhesion kinases) také hlavním mediátorem přenosu signálů z většiny integrinových receptorů, čímž zásadním způsobem regulují buněčnou adhezi, uspořádání cytoskeletu, motilitu, migraci či neovaskularizaci [4–6]. SRC kinázy hrají také důležitou roli v regulaci osteoklastogeneze [7].

Deregulaci SRC proteinů lze detekovat u širokého spektra nádorových onemocnění. Aberantní SRC signalizace podporuje růst a proliferaci nádorových buněk a zvyšuje práh vůči apoptotickým stimulům, což vede ke ztrátě citlivosti ke konvenční chemoterapii (zejména k paklitaxelu, oxaliplatině a gemcitabinu) a k ně­kte­rým hormonálním přípravkům (např. k tamoxifenu). Změny v uspořádání cytoskeletu vedou k aberacím morfologie nádorové tkáně, ke změnám adhezivních vlastností neoplastických buněk a ke zvýšení jejich lokomočních a invazivních schopností. SRC indukovaná přeměna epiteliálních nádorových buněk v mezenchymální fenotyp (epithelial to mesenchymal transition – EMT) přispívá k vyšší motilitě, invazivitě, schopnosti intravazovat a následně vytvářet vzdálené metastázy [8].

Konstitutivně aktivované SRC kinázy zvyšují totiž formaci invadopodií, snižují expresi E cadherinu, stabilizují beta catenin, působí aktivaci matrixmetaloproteáz (MMP) a aktivátoru plasminogenu (uPA) a vedou k aberantní expresi a/nebo aktivaci ně­kte­rých integrinových receptorů. Tyto pochody významně alterují vzájemné vztahy nádorových buněk a nádorového mikroprostředí (nenádorových buněk, extracelulární matrix). Zvýšená exprese SRC tedy posiluje invazivitu, usnadňuje migraci a znamená horší prognózu onemocnění, jak bylo prokázáno např. u kolorektálního karcinomu [9]. Dys­regulace SRC nacházená u většiny nádorů se také významně podílí na zvýšené schopnosti nádorové tkáně novotvořit cévy (vliv na expresi VEGF, FGF a IL8) [6,7].

Konstitutivní aktivace SRC kináz však ovlivňuje také klíčové patofyziologické mechanizmy nádorem stimulované osteolýzy (obr. 2). Zvýšená exprese SRC v nádorových buňkách a v osteoblastech působí zvýšený výdej RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa B ligand) a snížený výdej osteoprotegerinu (OPG), který se na RANKL váže (a inhibuje ho). Zvýšeně exprimovaný RANKL vazbou na RANK receptor aktivuje signální dráhu NFkappaB, což vede k aktivaci osteoklastů stimulací jejich proliferace a inhibici apoptózy. Také v aktivovaných osteoklastech byla zjištěna zvýšená exprese SRC. Deregulace SRC kináz u nádorů se tudíž podílí jak na vytváření kostních metastáz jako takových, tak na patologickém procesu osteoresorpce a šíření osteolytických ložisek. SRC se tudíž staly potenciálně významným cílem specifické protinádorové léčby [10,11].

Proteiny s tyrozinkinázovou aktivitou jako specifické cíle protinádorové léčby

Inhibitory RTK našly své uplatnění v léčběrůzných nádorových onemocnění. V klinické praxi nebo v klinickém zkoušení je větší počet těchto inhibitorů, z nichž ně­kte­ré se již staly pravidelnou součástí léčebných schémat. Používané a nejvíce studované inhibitory receptorových TKI jsou uvedeny v tab. 1.

Zavedení prvního inhibitoru PTK BCR ABL1 (imatinibu) do klinické praxe před deseti lety znamenalo počátek éry cílené terapie. Od té doby byla vyvinuta a testována řada TKI nové generace [12]. Kromě „klasických“ tyrozinkinázových inhibitorů jsou vyvíjeny látky blokující serin treoninové kinázy (např. inhibitory aurora kináz) a řada dalších látek, jejichž výčet není předmětem tohoto článku [13–15]. Přehled klinicky používaných a nejvíce studovaných TKI zacílených na BCR ABL1, SRC a jiné tyrozinkinázové proteiny je uveden v tab. 2.

Inhibitory (BCR )ABL1

Imatinib (Glivec), derivát fenylaminopyrimidinu, je nízkomolekulární perorální TKI s inhibičním účinkem vůči tyrozinkinázové doméně fúzního onkogenu BCR ABL1. Kromě toho inhibuje i další tyrozinkinázové proteiny KIT a PDGFRA/B (včetně fúzních genů FIP1L1/PDGFRA a ETV6/PDGFRB). Imatinib (400mg/den) je indikován k primoterapii všech pacientů s CP CML [16]. Kromě pacientů s CML je fúzní gen BCR ABL1 detekován také u části nemocných s akutní lymfoblastickou leukemií (Ph+ ALL). U části pacientů s hypereosinofilním syndromem (HES) byl popsán rekurentní výskyt fúzního genu FIP1L1 PDGFRA, který vzniká kryptickou delecí malé části chromozomu 4q12. Tento typ onemocnění je dle WHO klasifikace 2008 nyní řazen mimo HES do skupiny „myeloidní a lymfoidní neoplazie s eozinofilií a abnormalitami PDGFRA, PDGFRB a FGFR1“. Gen FIP1L1 PDGFRA je stokrát citlivější vůči imatinibu než BCR ABL1. Proto u myeloidních neoplazií s FIP1L1-PDGFRA plně dostačuje léčba imatinibem v dávce 100mg/den (léčba je účinná až u 96% nemocných). U části pacientů s CMML lze detekovat translokaci t(5;12), která dává vznik fúznímu proteinu ETV6 PDGFRB. I tato aberantně aktivovaná tyrozinkináza vykazuje citlivost vůči inhibičním účinkům imatinibu. Zvýšená exprese nemutované receptorové tyrozinkinázy KIT je zase nalézána u části nemocných s gastrointestinálními stromálními tumory (GIST), u nichž je léčba imatinibem také indikována. Naopak nádorové buňky pacientů se systémovou mastocytózou, u nichž lze téměř vždy detekovat aktivační mutaci receptorové tyrozinkinázy KIT (D816V), jsou vůči imatinibu rezistentní [16]. Imatinib se v současnosti testuje u dalších nádorů, jako jsou gliomy, SCLC, karcinom ovaria aj. Při léčbě imatinibem se může postupně vyvinout rezistence, která má různé příčiny. Kromě mutací kinázové domény BCR ABL1 proteinu (viz výše) vzniká rezistence následkem zvýšené exprese glykoproteinu P nebo amplifikace BCR ABL1 genu (tyto příčiny lze do určité míry překonat eskalací dávky imatinibu 600mg/den).

Nilotinib (Tasigna) je syntetický kompetitivní inhibitor BCR ABL1 strukturálně odvozený od imatinibu. Má podobné spektrum účinnosti (kromě BCR ABL1 inhibuje též KIT a PDGFRA/B). Blokáda BCR ABL1 je 20–50krát účinnější než blokáda imatinibem a působí i na ně­kte­ré mutace BCR ABL1 rezistentní k imatinibu (nikoli ovšem na mutaci T315I) [17]. V současné době je nilotinib indikován k léčbě CP CML a AP CML (400mg 2krát denně) u pacientů s rezistencí či intolerancí k imatinibu či dasatinibu.

Duální inhibitory (ABL1 a SRC)

Dasatinib (Sprycel) patří mezi tzv. duální inhibitory, neboť kromě inhibice BCR ABL1 (325krát vyšší inhibiční aktivita v porovnání s imatinibem), KIT a PDGFRA/B inhibuje též nereceptorové tyrozinkinázy rodiny SRC a kinázové domény receptorů pro ephrin (EPH) [18]. Z toho pramení i jeho širší spektrum účinnosti. Dasatinib je účinný u většiny mutovaných forem kinázy BCR ABL1 (s výjimkou mutace T315I). Proniká hematoencefalickou bariérou, což by teoreticky připouštělo jeho účinnost v léčbě leukemické infiltrace CNS u Ph pozitivních lymfoblastických leukemií [19]. V současné době je dasatinib indikován k léčbě CP CML (100mg/den), AP CML a Ph+ ALL (70mg 2krát denně) u pacientů s rezistencí či intolerancí k imatinibu či nilotinibu. Pravidelný záchyt zvýšené exprese SFK u různých typů solidních nádorů vytvořil teoretický předpoklad pro terapeutické použití dasatinibu v této indikaci [20,21]. Preklinický výzkum i pilotní klinické studie tento předpoklad zdá se potvrzují.

U karcinomu prostaty je zatím s použitím SRC inhibitorů nejvíce zkušeností a v současné době probíhá i největší počet klinických studií jak s dasatinibem v monoterapii, tak v kombinaci s docetaxelem [21]. U tohoto nádoru je z rodiny SRC kináz nejvíce exprimována kináza LYN. Zvýšená exprese SFKs (SRC family kinases) koreluje s omezením citlivosti na androgen deprivační léčbu [22]. Inhibice src kináz dasatinibem se totiž ukázala jako efektivní léčebný přístup i po ztrátě hormonální závislosti („castration refractory forms“). Studie fáze I/II kombinující docetaxel a dasatinib u kastračně rezistentního karcinomu prostaty byly prezentovány na kongresu ASCO 2009. Odpověď v PSA antigenu byla zaznamenána u 13/32 (41%) pacientů, klinický benefit (PR + SD) u pacientů hodnotitelných dle RECIST kritérií byl zaznamenán u všech sledovaných pacientů [23]. Dasatinib také signifikantně omezuje incidenci metastáz karcinomu do mízních uzlin, které se považují za prognosticky nepříznivý faktor [24]. Kromě toho inhibice SRC kináz utlumí aktivitu osteoblastů a omezí vznik osetoblastických metastáz [25]. U karcinomu prsu byla prokázána zvýšená exprese a aktivita SFKs [26]. Na experimentálních buněčných liniích karcinomu prsu byl demonstrován inhibiční účinek dasatinibu na růst nádoru. Za povšimnutí stojí experimentální data u ER/PR/HER2 negativních buněčných linií (tzv. „triple negative“) [27], která vedla ke studiím fáze IIdasatinibu u pacientek s „triple negativním“ karcinomem prsu (www.clinicaltrials.gov). U gliomů má dysregulace signalizační kaskády SRC prokazatelnou souvislost s proliferační aktivitou. Bylo prokázáno, že dasatinib účinně blokuje proliferaci a migraci gliomových buněk a indukuje jejich apoptózu [28]. Klinické ověřování účinnosti dasatinibu je teprve v počátcích. U kolorektálního karcinomu se účinnost dasatinibu prověřuje ve větším počtu klinických studií [29]. Studuje se posílení účinnosti cetuximabu nebo kombinace FOLFOX. Dasatinib se dále zkouší u většího počtu solidních nádorů. Na myším modelu bylo prokázáno, že dasatinib potlačil progresi pankreatického duktálního adenokarcinomu a omezil jeho metastazování. Následně bylo potvrzeno, že inhibice SRC potlačuje invazivitu tohoto nádoru [30]. Dasatinib může též obnovit citlivost nádoru na gemcitabin. Očekávají se první výsledky účinnosti dasatinibu u sarkomů [31], u mezoteliomu pleury, NSCL, nádorů ORL oblasti nebo u ovariálního karcinomu.

Ovlivnění metastáz. Kostní metastázy jsou častou komplikací u různých solidních nádorů. Bez ohledu na to, zda se jedná o osteoblastické či osteolytické metastázy, rozhodující pro destrukci kosti je aktivita osteoklastů. Při úloze SFKs v patofyziologickém procesu metastazování je zcela logické, že útlum aktivity SFKs dasatinibem může do tohoto procesu účinně zasáhnout. Významně inhibuje proliferaci osteoklastů na zvířecích modelech [32]. Tento antimetastatický účinek může být potencován současným užíváním bisfosfonátů nebo použitím monoklonální protilátky denosumabu.

Bosutinib je tyrozinkinázový inhibitor 2. generace, s převážným účinkem na ABL1 a SRC. Prověřované indikace jsou CML a metastatický karcinom prsu. Bosutinib stabilizuje E cadherin beta catenin komplex, což přispívá k jeho antiinvazivním schopnostem [33].

Saracatinib (AZD 0530) jako inhibitor SRC se zkouší v podobných indikacích jako dasatinib [34,35]. Brání fosforylaci paxilinu a FAK, a působí tak proti vzniku metastáz [36]. V preklinické studii působil inhibici čtyř z pěti linií nediferencovaného karcinomu štítné žlázy [37], ale klinická účinnost v této indikaci čeká na ověření.

Bafetinib (INO 406) je další z prověřovaných inhibitorů, účinný u CML i v případě různých mutací, s výjimkou mutace T3151 [38]. Zkouší se v léčbě metastatického karcinomu prsu a u maligních gliomů.

Danusertib (PHA 739358) je nízkomolekulární inhibitor BCR ABL1 a aurora kináz, který jeví účinnost u CML včetně forem rezistentních na imatinib, nilotinib a dasatanib. Je totiž účinný i v případech mutace T3151. Zkouší se u rezistentní CML a u pokročilých metastatických forem solidních nádorů [39].

Inhibitory FAK jsou vedle inhibitorů SRC dalším prověřovaným cílem pro protinádorovou léčbu. Za tímto účelem bylo vyvinuto několik nízkomolekulárních inhibitorů (TAC 544, TAE 226 či PF 228). Farmakologická inhibice FAK sice snižovala v preklinických modelech motilitu a invazivitu nádorových linií, nicméně se ukázalo, že tyto inhibitory působí kompenzatorní zvýšení exprese PTK zvané PTK2/PYK2. Proto byl nedávno navržen duální inhibitor FAK/PYK2 s kódovým označením PF 562271, který v preklinických modelech vykazuje výrazný protinádorový účinek [40].

Kombinace TKI s jinými modalitami protinádorové léčby

Experimentální studie naznačují, že aktivace onkogenu SRC není sama o sobě schopna vyvolat maligní transformaci. Protinádorový účinek dasatinibu a dalších inhibitorů SRC je proto testován též v kombinaci s jinými léčivy.

Kombinace s konvenční chemoterapií se ukázala výhodná zejména s ně­kte­rými cytostatiky. Je to docetaxel (při léčbě karcinomu prostaty), dále kapecitabin (u karcinomu prsu) nebo gemcitabin (v léčbě karcinomu pankreatu jiných solidních nádorů). Bylo prověřováno i současné podání dasatinibu s chemoterapeutickou kombinací FOLFOX.

S hormonální léčbou lze dasatinib kombinovat u karcinomu prsu, kde potencuje účinek tamoxifenu. Za efektivní se považuje kombinace s inhibitory receptorových TK. U NSCLC a maligních gliomů se zkouší kombinace s erlotinibem. Dasatinib lze kombinovat i s monoklonálními protilátkami, např. s cetuximabem. Bylo prokázáno, že dasatinib může resenzitizovat nádorové buňky k cetuximabu [41]. Kombinace s denosumabem se nabízí v léčbě kostních metastáz.

Nežádoucí účinky inhibitorů nereceptorových kináz

Léčba je většinou velmi dobře tolerována, nežádoucí účinky jsou zpravidla jen 1. až 2. stupně. Inhibitory BCR ABL1 působí retenci tekutin, projevující se periferními otoky, méně často pleurálním výpotkem. Dále se popisuje mírná neutropenie a trombocytopenie, nevolnost, bolesti ve svalech a bolesti břicha. U inhibitorů SRC kináz jsou nežádoucí účinky podobné, limitující toxicitou je nejčastěji průjem a únava.

Závěr

Zavedení inhibitorů nereceptorových protein tyrozinkináz otevřelo novou možnost v posílení účinnosti protinádorové léčby nejen u hematologických malignit, ale i v terapii solidních nádorů. První zkušenosti s inhibitorem SRC kináz dasatinibem potvrzují jeho účinnost zejména u karcinomu prostaty. Posouzení dalších vhodných indikací, nalezení optimálního dávkování a účelných kombinací s konvenční léčbou si však nepochybně vyžádá ještě další, časově náročné úsilí.

Práce byla podpořena společností BMS a Výzkumným záměrem MSM 0021620808.
This work was supported in part by the Czech Ministry of Education under project No. MSM 0021620808 and by BMS (Bristol-Myers Squibb).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio­­medicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­­medical papers.

prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.
I. interní klinika - klinika hematologie VFN a 1. LF UK v Praze
U nemocnice 2
128 08 Praha 8
e-mail: pavel.klener@ruk.cuni.cz