Naše skúsenosti s analýzou génu PTEN u pacientov s podozrením na Cowdenovej syndróm

Overview

Východiská:
Cowdenovej syndróm (CS) je vzácne autozomálne dominantné ochorenie so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny prsníka, štítnej žľazy a maternice. Medzinárodné Cowdenovej konzorcium definovalo striktné diagnostické kritériá pre jednotlivcov aj rodiny s podozrením na CS. Súbor pacientov a metódy: Analyzovali sme genomovú DNA 16 pacientov prostredníctvom sekvenačnej analýzy a metódou MLPA (multiplex ligation‑ dependent probe amplification).

Výsledky:
U dvoch pacientov sme našli zárodočné mutácie, c.825_840del, resp. c.438delT. Oba pacienti spĺňali prísne diagnostické kritériá. Ostatní pacienti, s výnimkou jedného, ktorí nespĺňali tieto kritériá, neboli nositeľmi žiadnej patogénnej varianty. Pacienti nespĺňajúci striktné diagnostické kritériá boli do štúdie zaradení na základe symptómov, ktoré patria medzi veľké kritériá CS, ale nie patognomické.

Záver:
Naše výsledky a informácie získané z odborných publikácií naznačujú, že striktné medzinárodné kritériá sú dobre definované a analýza tzv. CS‑like pacientov nemá veľký prognostický význam.

Kľúčové slová:
Cowdenovej syndróm –  rakovina prsníka –  rakovina štítnej žľazy –  hamartómy –  mukokutánne lézie

Úvod

Cowdenovej syndróm (OMIM 158350), ochorenie s odhadovanou frekvenciou výskytu 1 : 200 000, sa vyznačuje mnohopočetnými benígnimi hamartómamy, ktoré sa najčastejšie vyskytujú v koži, štítnej žľaze, prsníkoch, gastrointestinálnom trakte a mozgu [1– 2]. Príčinou tohto ochorenia sú zárodočné mutácie génu PTEN (OMIM 601728) nachádzané u 80 % pacientov s CS [2]. Stanovenie diagnózy CS býva problematické kvôli variabilnej expresivite a pleiotropii tohto ochorenia. Medzi patognomické znaky CS patria mukokutánne lézie, nachádzané u 99 % pacientov pred 30. rokom života [3]. Rakovina prsníka a štítnej žľazy sú dve najčastejšie malignity spojené s týmto syndrómom. Patria medzi veľké kritériá spoločne s rakovinou maternice a makrocefáliou. Celoživotné riziko rakoviny prsníka u žien s CS je 25– 50 %, v porovnaní s 11 % všeobecnej populácie. Celoživotné riziko rakoviny štítnej žľazy je 10 % u mužov aj žien. Z histologického hľadiska ide najčastejšie o folikulárny, výnimočne papilárny karcinóm štítnej žľazy. Riziko rakoviny endometria sa odhaduje na 5– 10 % [4– 5].

Kritériá CS prevzaté z NCCN sú každoročne aktualizované

NCCN v.1.2009

Patognomické kritériá:

• Lhermittovo‑ Duclosovo ochorenie, LDD (dysplastický gangliocytóm mozočku)
• mukokutánne lézie
• trichilemómy (v oblasti tváre a hlavy)
• akrálne keratózy
• papilómy pier a bukálnej sliznice

Veľké kritériá:

• rakovina prsníka
• nemedulárny karcinóm štítnej žľazy
• makrocefália (nad 97. percentilom)
• rakovina maternice

Malé kritériá:

• benígne nálezy štítnej žľazy (adenómy, struma, uzly)
• mentálna retardácia (IQ pod 75)
• gastrointestinálne hamartomatózne polypy
• fibrocystické ochorenie prsníkov
• lipómy
• fibrómy
• genitourinárne nádory (hlavne karcinóm obličky)
• genitourinárne malformácie
• fibroidy maternice

Diagnostické kritériá pre jedinca s podozrením na CS:

• ktorékoľvek patognomické kritérium (LDD a/ alebo mukokutánne lézie)
• mukokutánne lézie samostatne ak:
  
  • 6 a viac tvárových papuliek, z kto-rých minimálne 3 musia byť trichilemómy
  • kožné tvárové papulky a ústna slizniční papilomatóza
  • ústna slizničná papilomatóza a ak­rálne keratózy
  • 6 a viac palmoplantárnych keratóz
• dve alebo viac veľkých kritérií (jedno musí byť makrocefália)
• jedno veľké a minimálne tri malé kritériá
• štyri a viac malých kritérií

Diagnostické kritériá pre jedincov v rodinách s potvrdeným CS:

• patognomické kritérium
• jedno veľké s alebo bez malého kritériá
• dve malé kritériá
• anamnéza BRRS (Bannayan‑ Riley‑ Ruvalcaba syndrómu)

Súbor pacientov a metódy

Celkovo bolo analyzovaných 16 pacien­tov (15 žien a 1 muž) s podozrením na CS (tab. 1). Traja pacienti spĺňali diagnostické kritériá. Ostatní boli zaradení do štúdie na základe symptómov patriacich medzi hlavné diagnostické kritériá CS, ale nespĺňali striktné operačné kritériá stanovené medzinárodným CS konzorciom. Pacienti nespĺňajúci CS kritériá boli zaradení na základe výskytu rakoviny prsníka a/ alebo nemedulárneho karcinómu štítnej žľazy. Boli bez mukokutánnych lézií a/ alebo makrocefálie. Osem žien pred zaradením do nášho súboru bolo negatívne testovaných na BRCA1 a BRCA2 mutácie.

Všetci pacienti podpísali informovaný súhlas s genetickým vyšetrením. Ich DNA bola izolovaná z periférnej krvi prostredníctvom izolačného kitu (Gentra). Genomová DNA bola amplifikovaná primermi prekrývajúcimi všetkých deväť kódujúcich exónov. Po prečistení PCR produktov purifikačným kitom (Bioline) bola prevedená sekvenačná reakcia s BigDye Terminator v3.1 sekvenačným kitom a automatická analýza pomocou 3100- Avant genetického analyzátora (ABI). Vzorky s negatívnym výsledkom boli potom analyzované metódou MLPA, kitom SALSA MLPA KIT P225- A1 PTEN (MRC Holland) na odhalenie prípadných veľkých prestavieb génu PTEN.

Výsledky

Zo 16 nepríbuzných pacientov, u ktorých bola uskutočnená mutačná analýza génu PTEN, sme našli zárodočné mutácie u dvoch z nich. Obaja spĺňali prísne diagnostické kritériá.

Prvým pozitívne testovaným pacientom bol 36-ročný muž, ktorý už bol publikovaný, a je nositeľom zárodočnej mutácie c.825_840del (obr. 1A) [6]. Do nemocnice bol prijatý pre opakované žalúdočné záchvaty a tam bol podrobený gastrointestinálnemu vyšetreniu, ktoré odhalilo mnohopočetné polypy. Histologické vyšetrenie potvrdilo hyperplastické a hamartomatózne polypy v žalúdku a taktiež zápalové polypy a adenómy v hrubom čreve. Ďalej bola diagnostikovaná glykogénna akantóza, rozsiahla papilomatóza pier, tri plantárne keratózy a makrocefália (obr. 2). Ultrasonografia štítnej žľazy odhalila niekoľko uzlov. Struma a karcinóm neboli potvrdené. Otec probanda bol bez klinických príznakov CS a matka spáchala samovraždu v 33 rokoch. Pacient nemá žiadnych súrodencov a je bezdetný.

Ďalším pozitívne testovaným pacientom bola 55-ročná žena, u ktorej smezistili zárodočnú mutáciu c.438delT (obr. 1B) (sub. Familial Cancer). Do 34 rokov, keď bola u nej zistená struma, nemala žiadne vážnejšie ochorenie. O 9 rokov neskôr podstúpila hysterektómiu pre myomatózu a adnexektómiu pre adenopapilokarcinóm ľavého vaječníka. O dva roky neskôr bola vykonaná strumektómia a histologické vyšetrenie potvrdilo makrofolikulárny adenóm v ľavom laloku a uzavretý nádor v pravom laloku. V 54 rokoch jej pre folikulárny karcinóm bola kompletne odstránená štítna žľaza. Ako 49-ročná bola hospitalizovaná kvôli epileptickým paraxyzmálnym záchvatom. CT vyšetrenie mozgu ukázalo ľavostrannú frontálnu léziu, ktorá bola chirurgicky odstránená a klasifikovaná patológom ako benígny meningeóm. Pacientka bola opakovane chirurgicky liečená kvôli rekurencii meningeómu a zhoršujúcemu sa stavu v 53 a 57 rokoch. Komplexné vyšetrenie pri prvotnej detekcii meningeómu odhalilo mnohopočetné polypy v žalúdku, duodene a hrubom čreve. Histologicky boli klasifikované ako hyperplastické zápalové polypy a tubulovilózne a vilózne adenómy (obr. 3). V 57 rokoch, po niekoľkých predchádzajúcich bio­psiach s negatívnym nálezom, bol u nej potvrdený adenokarcinóm v hyperplastickom polype žalúdka. O rok neskôr bol zistený aj agresívne rastúci synchrónny adenokarcinóm anorekta a sigmoidea. Bola vykonaná Milesova operácia. Pacientka zomrela mesiac po zákroku kvôli pooperačným komplikáciám. O rodičoch a súrodencoch pacientky sa nám nepodarilo získať žiadne informácie. Syn, ktorý je bez príznakov CS, bol negatívne testovaný.

Ďalší pacienti, s výnimkou pacientky, u ktorej bol diagnostikovaný karcinóm prsníka v 31 rokoch a verukoidné lézie (nepodarilo sa zistiť počet ani lokalizácia), boli výlučne ženy s karcinómom prsníka a/ alebo štítnej žľazy bez ďalších symptómov typických pre CS. Makrocefália alebo kožné zmeny u týchto pacientiek neboli zaznamenané alebo táto informácia nebola dostupná. Nakoľko tieto kožné zmeny môžu byť veľmi diskrétne, poprípade prehliadané z dôvodu, že sa bežne vyskytujú aj u zdravých jedincov populácie, bolo ich zaradenie do súboru odôvodnené. Na druhej strane, metaanalýzou všetkých dostupných článkov zaoberajúcich sa problematikou CS sme zistili, že bol zaznamenaný len jediný prípad pacienta s CS bez mukokutánnych lézií a LDD [7]. V súlade s literatúrou mutácie génu PTEN sa v rodinách s rakovinou prsníka, resp. štítnej žľazy, nachádzajú vzácne [7– 10]. Marsh et al uskutočnili mutačnú analýzu 64 nepríbuzných v „CS‑like“ rodinách, kde aspoň jeden člen rodiny mal nemedulárny karcinóm štítnej žľazy a druhý minimálne karcinóm prsníka v akomkoľvek veku. Testovali taktiež pacientov s rakovinou prsníka alebo štítnej žľazy spoločne s ďalším kritériom CS, avšak bez spĺňajúcich CS kritérií. V jednom prípade našli zárodočnú mutáciu (c.209T > C) u 31-ročného pacienta s karcinómom štítnej žľazy, ktorého matka mala diagnostikovaný adenokarcinóm prsníka v 49 a 53 rokoch. Obaja boli bez kožných lézií a makrocefálie [7].

Na základe našich výsledkov a informácií získaných z relevantných publikácií môžeme povedať, že u pacientov bez patognomických kritérií, hlavne mukokutánnych lézií, spoločne s niektorým s ďalších kritérií CS, má analýza génu PTEN mizivú úspešnosť záchytu zárodočných mutácií. Z tohto dôvodu detailné klinické vyšetrenie jedinca s podozrením na CS, zvlášť akýchkoľvek mukokutánnych lézií, je mimoriadne dôležité a malo by byť uvedené pri odporúčaní na genetické vyšetrenie.

Práca bola podporená MZOFNM2005.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, pruducts, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

RNDr. Peter Vasovčák
Ústav biologie a lékařské genetiky
FN Motol a 2. LF UK
V Úvalu 84
150 06 Praha 5
e-mail: pevas78@centrum.cz