Chloridový anion? Proč určitě ano.

Článek Bedřicha Friedeckého a Josefa Kratochvíly s názvem „Stanovení chloridů v séru metodami iontově selektivních elektrod (ISE). Standardizace bez harmonizace“ ukazuje, že tak základní a frekventované vyšetření může mít řadu neočekávaných analytických problémů. Přitom jde o vyšetření, které svým klinickým významem rozhodně nijak nezaostává za jinými testy z oblasti klinické biochemie.

Když byl v roce 2011 s otazníkem v názvu publikován článek „Chloride: the queen of electrolytes?“, bylo zřejmé, že na straně jedné máme krále (sodný kation), na straně druhé jsou o roli královny možné pochybnosti. Smyslem článku ale bylo upozornit na skutečnost, že chloridový anion hraje „klíčovou roli v regulaci tělesných tekutin, elektrolytové rovnováze, zachování elektroneutrality a acidobazickém stavu, a že je nezbytnou součástí hodnocení mnoha patologických situací“ [1]. Článek přinesl detailní pohled na patofyziologii iontových kanálů v ledvině, podrobný popis příčin hypera hypochloridémie, diferenciální diagnostiku včetně renálních tubulárních acidóz, hodnocení vztahů acidobazických poruch (metabolické acidózy a alkalózy čistě vyvolané hyper- a hypochloridémií) a poruch rovnováhy tělesných tekutin.

Přitom je známo, že měření koncentrace chloridů je někdy opomíjeno, někdy z neznalosti, někdy z nepochopitelné snahy „ušetřit“ (stačí přece kalium) a část lékařů netuší, že trojice Na⁺, K⁺ a Cl^- je většinou analytických systémů měřena vždy současně a informace o koncentraci chloridů je tak dostupná. O to více jsou důležitá recentní sdělení, která prokazují přímou vazbu mezi koncentrací chloridů a závažnými patologickými situacemi. Na velkém souboru pacientů (více než dva tisíce) chirurgické jednotky intenzívní péče byl prokázán vztah mezi hyperchloridémií (72 hodin od přijetí na chirurgickou JIP) a celkovou mortalitou [2]. Závislost mezi koncentrací chloridů v plazmě a 30denní mortalitou vykazovala charakter J-křivky, s podstatně silnějším vztahem mezi mortalitou a hyperchloridémií. Jako kritickou mez autoři zvolili 108 mmol/L a vzestup chloridémie nad tuto mez 72 hodin od přijetí byl spojen s celkovou nemocniční mortalitou ze všech příčin, 30denní mortalitou a 90denní mortalitou – a to signifikantně i po adjustaci na věk, etnikum, pohlaví, SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II), RRT (náhrada funkce ledvin), sérový kreatinin, HCO₃ - a trombocyty (72 hodin od přijetí) a vstupní koncentraci chloridů. Autoři tedy považují zvýšenou koncentraci chloridů za nezávislý prediktor prognózy u pacientů chirurgické intenzívní péče [2]. Sice starší, ale velmi zajímavá práce hodnotila význam hyperchloridémie a rozdílu koncentrace chloridů za 48 hodin (delta Cl^-) u pacientů s traumatem [3]. Hyperchloridémie za dva dny od přijetí a zvýšená delta Cl^- (48 hodin) byla prediktorem 30denní mortality. A zde se dostáváme k zajímavému problému: již zvýšení chloridů o 1 mmol/L během dvou dnů vedl k signifikantnímu vztahu s 30denní mortalitou i při použití multivariantní analýzy.

Další situací, která je hodná pozornosti, je akutní poškození ledvin (AKI) související s hyperchloridémií nebo zvýšení delta Cl^-. Také zde je řada recentních dokladů včetně vztahu mezi AKI, hyperchloridémií a mortalitou [4]. Autoři také zmiňují vysokou frekvenci hyperchloridémie u hospitalizovaných pacientů (20-90 %) na straně jedné a skutečnost, že hyperchloridémie je „pravděpodobně nejvíce podhodnocovaná elektrolytová porucha“.

Z uvedeného vyplývá několik zpráv. Dobrou zprávou je, že existují robustní data prokazující význam chloridů v plazmě pro spolehlivější posouzení prognózy pacientů a hodnocení řady patofyziologických procesů. Špatnou zprávou je, že měření koncentrace chloridů v plazmě není tak spolehlivé, jak bychom potřebovali. A znepokojující zprávou je, že jsme sami možná rezignovali na kvalitu měření v laboratořích a kolegům lékařům nedostatečně vysvětlili význam „královny elektrolytů“. Proto je článek dlouholeté dvojice autorů Friedecký - Kratochvíla v tomto čísle časopisu potřebným apelem na zvýšení pozornosti na tak zdánlivě banální problém, jako je měření chloridů.

Antonín Jabor