Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta – kazuistika

Overview

Prezentujeme kompletní endovaskulární revaskularizaci aterotrombotického uzávěru popliteální tepny (APo) a bércových tepen u polymorbidního pacienta za použití několika endovaskulárních technik, a to lokální kontinuální trombolýzou, mechanickou trombektomií, aspirační trombektomií a perkutánní transluminální angioplastikou bércových tepen s implantací stentů.

Klíčová slova:
lokální trombolýza – balonková angioplastika léčivem potaženým balonkem – léčivem potažený stent

Úvod

Vaskulární centrum Vítkovické nemocnice a. s. bylo založeno s cílem léčit komplexně pacienty s cévní problematikou v úzké spolupráci s cévními chirurgy, radiology, neurology a dalšími specialisty. Obsahem sdělení je prezentace polymorbidního pacienta, kterému jsme zachránili pravou dolní končetinu (PDK) před amputačním zákrokem, a to hned několika metodami endovaskulární rekanalizace při nemožnosti chirurgické revaskularizace.

Kazuistika

Jedenasedmdesátiletý muž, polymorbidní s morbus Crohn t. č. v remisi na kortikoterapii, vředová choroba gastroduodena v remisi, st.p. CHCE, prostatektomie pro benigní hyperplazii prostaty, ess. hypertenzí II. st. Pacient byl přijat do spádové nemocnice pro asi měsíc léčenou femoropopliteální a bércovou flebotrombózu PDK warfarinem. Klinické zhoršení bolestí PDK bylo mylně hodnoceno jako progrese femoropopliteální trombózy na standardní antikoagulační terapii. Subjektivně udával dlouhodobou bolest PDK horší v leže a teple pod peřinou, při svěšení končetiny byla bolest mírnější. Lýtkové klaudikace po pár metrech s progresí zarudnutí a bolestivostí nejprve I. prstu a postupně dalších prstů PDK.

V objektivním nálezu PDK dominoval otok do poloviny bérce, zarudnutí kolem prstů a nártu s odlupováním kůže a malým defektem mezi 4. a 5. prstem. Pulzace hmatné jen v třísle, po vertikalizaci prsty chladnější, bledé, kapilární návrat zpomalený.

Paraklinické vyšetření duplexním ultrazvukem (DUS) – vpravo AFC (a. femoralis comunis), AFS (a. femoralis superficialis) trifázický tok s amplitudou 102 cm/s, APo trifázický tok 99 cm/s, a. tibialis posterior (ATP) v periferii monofázický tok 40 cm/s, a. tibialis anterior (ATA) s difuzním postižením monofázický tok 20 cm/s.

Stav hodnocen jako ischemická choroba dolní končetiny (ICH DKK) Fontaine IIb s difuzním postižením bércového řečiště, zhoršená vazospazmem při flebotrombóze. Byla doporučena léčba hluboké žilní trombózy a lokální léčba. Pacientovi změněna antikoagulační léčba z warfarinu na rivaroxaban, nasazena antibiotika (Dalacin) a pacient propuštěn po týdnu hospitalizace do domácího ošetřování a předán do péče ambulance chronických ran.

Po deseti dnech od propuštění proběhla kontrola u spádového angiologa s lokálním zhoršením nálezu na prstech PDK, což bylo hodnoceno jako progrese ICH DKK do stadia kritické končetinové ischemie s provedením kontrolního duplexního vyšetření tepen DK. Při něm byl detekován pokles průtoku v oblasti APo vpravo, kde byl přítomen monofázický tok 40 cm/s, urychlení toku za odstupem ATA na 200 cm/s a v periferii ATA monofázický tok 30 cm/s, ATP v periferii monofázický tok 30 cm/s. Bylo provedeno pletyzmografické vyšetření kapilární s nálezem subkritické mikrocirkulace pro první prst a kritické mikrocirkulace pro druhý prst PDK. Poté kontaktováno naše pracoviště, kde byla objednána časná hospitalizace.

Při příjmu na naše pracoviště doplněn kontrolní DUS tepen DK s nálezem aterotrombotického uzávěru APo l.dx. v celém rozsahu s progresí na odstupy bércových tepen s monofázickým tokem na a. dorsalis pedis (ADP) 20 cm/s, ATP uzavřena. V objektivním lokálním nálezu na PDK dominuje lividita prstů se suchou nekrózou V. prstu a drobnou 0,5 × 0,5 cm velkou nekrózou paty (obr. 1). Multidisciplinární indikační seminář indikuje pacienta k pokusu o endovaskulární revaskularizaci.

V lokální anestezii byla provedena antegrádní angiografie PDK s nálezem uzávěru APo s kolaterálním oběhem, kterým se plní ATA na rozhraní proximální a střední a třetiny bérce s chabým výtokem do difuzně ateroskleroticky postižené ADP. A. fibularis (AFIb) se plní od proximální třetiny s difuzním postižením v celém průběhu až nad kotník (obr. 2–4). Poměrně snadno se daří proniknout uzávěrem APO směrem do ATA se zavedením katetru k lokální kontinuální trombolýze. Angiografická kontrola po 24 a 48 hod ukazuje jen k minimální rekanalizaci s patrnou perikatetrální trombózou. Lokální trombolýza ukončena a provedena mechanická rekanalizace uzávěru systémem Rotarex®, která byla doplněna aspirační trombektomií cca 15 mm velkého trombu z trunku tibiofibulárního (TTF) (obr. 5). Následně dilatovány ATA a AFib v celé délce balonkovými katetry 3,0 × 300 mm a 2,5 × 300 mm. Kontrolní angiografie prokazuje významné zlepšení perfuze bércových tepen s významnou reziduální trombózou. K optimalizaci nálezu a lýze reziduální trombózy byl znovu zaveden trombolytický katetr a během následných 24 hod dochází k úplné rekanalizaci APo s táhlou reziduální 60–70% stenózou, která byla ošetřena lékem potahovaným balonkovým katetrem 5,0 × 100 mm. Na bércovém řečišti byly detekovány reziduální stenózy jak v odstupu ATA, tak v oblasti TTF a proximální AFIb s nutností implantací stentů. Pro zajištění dlouhodobé průchodnosti zprůchodněných tepen byl užit k ošetření odstupu ATA, která hlavní tepnou bérce jdoucí až na nohu, lékem potahovaný stent a do oblasti TTF trunku a proximální AFIb byl naimplantován samoexpandabilní stent (obr. 6–8). Kontrolní angiografie na konci výkonu prokazuje kompletně rekanalizovanou APo a dvě bércové tepny do periferie PDK.

Klinicky došlo k výraznému zlepšení prokrvení končetiny s vymizením klidových bolestí, s rychlou demarkací suché gangrény V. prstu, který byl následně chirurgicky snesen (obr. 9).

Při kontrole v naší podologické ambulanci za dva měsíce od výkonu je klinicky patrné výrazné zlepšení prokrvení periferie PDK s odezněním kritické ischemie a zhojeným defektem po amputaci V. prstu, pacient je bez bolestí, laboratorně bez známek zánětlivé aktivity. Kontrolní duplexní ultrazvuk prokazuje volně průchodnou popliteální tepnu bez známek restenózy a stejně tak průchodné bércové tepny ATA a AFIb. Přetrvává nerevaskularizovatelný uzávěr ATP. Rentgenový snímek nohy PDK je bez známek osteomyelitidy (obr. 10).

Závěr

Komplexní endovaskulární léčba, především při nemožnosti léčby chirurgické, má své nezastupitelné místo v pokusu o revaskularizaci především u kriticky nemocných pacientů, kde je končetina ohrožena na své vitalitě. Vaskulární centra disponující širokým spektrem diagnostických a terapeutických metod od léčby chirurgické přes léčbu endovaskulární a farmakologickou hrají nezastupitelnou roli v péči o pacienty v konečném stadiu obliteračních chorob tepen DK. Bohužel je naší nepříjemnou zkušeností, že jen několik málo center v naší zemi je schopno poskytnout opravdu komplexní péči o tyto kriticky nemocné pacienty ohrožené vysokou amputací, a to především v kontextu multidisciplinární spolupráce cévních chirurgů a endovaskulárních specialistů s využitím kompletního spektra jak cévně chirurgických, tak endovaskulárních výkonů, čítající kromě proximálních bypassů i bypassy crurální a pedální, možnosti užití farmakologické a mechanické trombolýzy či technik rekanalizace chronických totálních okluzí a v neposlední řadě užití lékem potahovaných balonkových katetrů a stentů. Základním standardem by měla být centralizace pacientů kriticky ohrožených amputací do těchto center, které jsou schopny zajistit nejen vysokou primární úspěšnost komplexní léčby, ale i její dlouhodobou průchodnost a vysoce odbornou dispenzarizaci.

Doručeno do redakce: 1. 8. 2016

Přijato po recenzi: 18. 8. 2016

MUDr. Martin Válka

nemocnicevitkovice.agel.cz

martin.valka@vtn.agel.cz