Spánková apnoe a kardiovaskulární onemocnění

Mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku patří spánková apnoe, kterou můžeme dále dělit na obstrukční a centrální. Zatímco centrální spánková apnoe se vyskytuje nejčastěji u pacientů se srdečním selháním, obstrukční je častější u pacientů s hypertenzí, arytmiemi, cévní mozkovou příhodou či s onemocněním koronárních tepen. Epidemiologické, klinické a terapeutické studie přinesly přesvědčivé důkazy o souvislostech mezi obstrukční spánkovou apnoí a vzrůstajícím rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality. Obstrukční spánková apnoe je ale zároveň modifikovatelným rizikovým faktorem, kdy může léčba pomocí neinvazivní kontinuální pozitivní přetlakové ventilace vést např. k redukci časných známek endoteliální dysfunkce a aterosklerózy, ke snížení krevního tlaku, nefatálních kardiovaskulárních příhod a mortality související s kardiovaskulárními onemocněními. Přitom až 85 % pacientů s klinicky signifikantní a léčitelnou obstrukční spánkovou apnoí nikdy nebylo diagnostikováno, a tudíž ani léčeno. Je tedy důležité vytvořit diagnostickou strategii orientovanou na zjišťování přítomnosti obstrukční spánkové apnoe u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními.

Klíčová slova:
obstrukční spánková apnoe –  centrální spánková apnoe –  morbidita –  mortalita –  kardiovaskulární onemocnění

Úvod

Mezi nejčastější poruchy dýchání ve spánku (sleep disordered breathing –  SDB) patří spánková apnoe, kterou můžeme dále dělit na obstrukční (OSA) a centrální (CSA). Obstrukční spánková apnoe je dána primárně kolapsem (uzavřením) horních cest dýchacích –  jedná se tedy o mechanickou překážku. Zcela odlišná je patofyziologie centrální spánkové apnoe, při níž dochází k úplné zástavě dechových pohybů. Podrobnosti jsou uvedeny v článku Bělehrad et al „Spánková studie od A do Z“ (str. 79–86).

Zatímco se CSA vyskytuje nejčastěji u pacientů se srdečním selháním, OSA je častější u pacientů s hypertenzí, arytmiemi, cévní mozkovou příhodou či onemocněním koronárních tepen.

Epidemiologické, klinické a terapeutické studie přinesly přesvědčivé důkazy o souvislostech mezi OSA a vzrůstajícím rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality [1,2]. Ve Wisconsin Sleep Cohort Study (1 522 pacientů, 18 let follow‑up) měli pacienti s neléčenou těžkou spánkovou apnoí (apnea‑ hypopnea index = AHI > 30/ hod) 3,8krát vyšší riziko úmrtí ze všech příčin a 5,2krát vyšší kardiovaskulární mortalitu než ti bez SDB [3]. Polysomnograficky definované SDB byly asociovány se zvýšenou celkovou, ale i kardiovaskulární mortalitou v 8,2letém follow‑up u 6 441 mužů a žen ze Sleep Heart Health Study. Po adjustaci bylo AHI ≥ 30/ hod asociováno s 1,5krát vyšším rizikem úmrtí ze všech příčin oproti nemocným bez SDB, u mužů ve věku 40– 70 let dokonce s 2krát vyšším rizikem [4]. OSA je ale zároveň modifikovatelným rizikovým faktorem, kdy léčba pomocí neinvazivní kontinuální pozitivní přetlakové ventilace (continuous positive airway pressure –  CPAP) může vést např. k redukci časných známek endoteliální dysfunkce a aterosklerózy, ke snížení krevního tlaku, nefatálních kardiovaskulárních příhod a mortality související s kardiovaskulárními onemocněními (KVO) [5,6]. Přitom až 85 % pacientů s klinicky signifikantní a léčitelnou OSA nebylo nikdy diagnostikováno, a tudíž ani léčeno. Je tedy důležité vytvořit diagnostickou strategii orientovanou na zjišťování přítomnosti OSA u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními.

Prevalence OSA u pacientů s KVO

Prevalence OSA je u pacientů s KVO 2– 3krát vyšší než v běžné populaci. Na druhou stranu mají pacienti s OSA častěji hypertenzi, ischemickou chorobu srdeční, cévní mozkové příhody či jiná kardiovaskulární onemocnění [7]. Zatím však není jasné, zda je to přímý vliv OSA na výskyt těchto onemocnění nebo jde jen o vliv podobných rizikových faktorů na rozvoj těchto onemocnění (mužské pohlaví, věk, nadváha, centrální depozice tuku, alkohol, kouření, nedostatek tělesné aktivity).

Patofyziologické souvislosti mezi OSA a KVO

U pacientů s OSA vedou opakované hypoxemie, reoxygenace, retence CO₂, probouzecí reakce (arousal) a změny nitrohrudního tlaku v průběhu spánku k aktivaci sympatiku, endoteliální dysfunkci, uvolnění vazoaktivních substancí, aktivaci systémového zánětu, hyperkoagulaci, oxidativnímu stresu a metabolickým změnám, jako jsou inzulinová rezistence a obezita. Tyto nepříznivé vlivy pak mohou vést ke vzniku hypertenze, ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, arytmiím či k srdečnímu selhání.

Aktivace sympatiku

V průběhu apnoických pauz často dochází k výraznému poklesu saturace krve kyslíkem a retenci CO₂. Apnoické pauzy jsou následované zvýšením sympatické aktivity za účasti chemoreflexu, což vede k vazokonstrikci periferních cév. Na konci jednotlivých apnoických epizod může krevní tlak dosahovat až hodnot 240/ 130 mmHg. Vlivem aktivace sympatiku dochází taktéž k vzestupu tepové frekvence. Zvýšená sympatická aktivita u pacientů s OSA však přetrvává i během dne i při normální saturaci. Mechanizmus zvýšení sympatické aktivity není přesně znám, jednou z možností je tonická aktivace chemoreflexu i v průběhu normoxemie způsobená zvýšením účinnosti chemoreflexu vlivem spánkové apnoe [7].

Systémový zánět

Spánková deprivace a hypoxemie mohou být spouštěčem systémového zánětu. Kombinace těchto faktorů u pacientů s OSA bývá spojena se zvýšenou hladinou prozánětlivých cytokinů (IL‑6, IL‑4, IL‑18), sníženou hladinou protizánětlivých cytokinů (IL‑10), adhezních molekul (CD15 a CD11c), sérového amyloidu Aa C‑ reaktivního proteinu (CRP). Rovněž můžeme pozorovat zvýšenou aktivaci leukocytů a zvýšené hladiny cirkulujícího tumor necrosis faktoru a (TNF‑α). Cesta, kterou se ubírá aktivace zánětu, není však zatím přesně známa [7,8].

Vazoaktivní substance

Opakující se hypoxický stres vyvolává u pacientů s OSA zvýšené uvolňování vazoaktivních a trofických substancí (např. endotelin‑1, aldosteron), což může vést k vazokonstrikci trvající až několik hodin.

Oxidativní stres

Opakující se hypoxemie a reoxygenace, charakteristické pro OSA, mohou být spouštěčem pro oxidativní stres. Ně­kte­ré studie poukazují na zvýšené hladiny izoprostanoidů, oxidovaných LDL a reaktivních substancí thiobarbiturátů u spánkové apnoe. Produkce superoxidů neutrofily byla až 5krát vyšší u pacientů s OSA než bez OSA. Rovněž bazální produkce ROS (reactive oxygen species) monocyty byla 2,5krát vyšší u pacientů s OSA [7,8]. Zvýšený oxidativní stres destabilizuje mRNA pro eNOS (endoteliální syntázu oxidu dusnatého) a omezuje dostupnost kofaktorů nutných pro produkci NO. eNOS pak preferenčně podporuje produkci superoxidů, které urychlují degradaci oxidu dusnatého, a snižují tak jeho dostupnost. Nedostatek NO vede k redukci na endotelu závislé vazodilatace, a tím k dysfunkci endotelu [8]. U pacientů s OSA byly naměřeny snížené hladiny antioxidantů (g‑ glutamyltransferáza, vitaminy A, E a B12, folát, homocystein).

Endoteliální dysfunkce

K dysfunkci endotelu vede jak systémový zánět, tak aktivace sympatiku, tlakové přepětí i oxidativní stres. U zdravých pacientů s OSA bylo prokázáno selektivní poškození endotelové funkce u odporových cév, zatímco velké cévy byly bez postižení. Ně­kte­ré výsledky poukazují na fakt, že poškození může souviset s apoptózou endoteliálních buněk [7].

Hyperkoagulace

OSA je spojována s vyššími hladinami fibrinogenu, zvýšenou aktivací a agregabilitou trombocytů a dalšími potenciálními markery rizika trombózy [9].

Změny intrathorakálního tlaku

Obstrukční apnoe způsobuje opakovaně forsírovaný nádech proti uzavřeným horním cestám dýchacím (tzv. Müllerův manévr), čímž jsou generovány značné negativní tlaky v dutině hrudní, dosahující až – 65 mmHg. To zvyšuje transmurální gradient v síních, komorách i aortě a narušuje funkci komor a hemodynamickou stabilitu. Následkem toho nacházíme zvýšený afterload, zvětšenou levou síň, zvýšené napětí stěn, narušenou diastolickou funkci, dilataci hrudní aorty a sklon k disekci [7].

OSA a systémová hypertenze

Vztah mezi systémovou hypertenzí a kardiovaskulárními chorobami je všeobecně známý a taktéž stoupá množství důkazů o přímém vztahu OSA ke KVO. OSA je zároveň nezávislým rizikovým faktorem rozvoje systémové hypertenze, proto se usuzuje, že systémová hypertenze vyvolaná, resp. potencovaná OSA zprostředkovává asociaci mezi OSA a KVO. Hypertenze se vyskytuje u 50– 70 % nemocných s OSA, na druhou stranu přibližně 30– 40 % nemocných s hypertenzí má OSA [10]. Dokonce u pacientů s farmakologicky rezistentní hypertenzí je prevalence OSA 80– 94 % [11,12]. OSA patří v současné době mezi identifikovatelné příčiny hypertenze. Podle doporučení Evropské i Americké společnosti je OSA považována za jednu z nejčastějších příčin sekundární hypertenze, která však velmi často zůstává nerozpoznána. Prospektivní Wisconsin Sleep Cohort Study prokázala lineární vztah mezi tíží OSA a rozvojem hypertenze. Dle této studie je OSA nezávislým rizikovým faktorem rozvoje hypertenze s relativním rizikem 2,89 u pacientů s AHI ≥ 15/ hod. Sleep Heart Health Study taktéž poukázala na lineární závislost mezi výškou systolického a diastolického tlaku a tíží OSA [13]. V této studii byla přítomnost OSA spojena s 2krát vyšším rizikem vzniku systolické/ diastolické hypertenze u pacientů do 60 let věku, ale ne však u starších [14]. Pacienti s hypertenzí, ale i bez ní, u kterých nedochází v průběhu noci k poklesu krevního tlaku, mají vyšší riziko výskytu OSA [15,16]. Na základě těchto důkazů by měli být na přítomnost OSA vyšetřeni zvláště pacienti s rezistentní hypertenzí, s hypertenzí v průběhu spánku a hypertonici, u kterých nedochází k poklesu tlaku v nočních hodinách (non‑dipper).

Terapie pomocí CPAP snižuje zvýšený krevní tlak a sympatickou aktivitu asociovanou s OSA v průběhu noci [17]. Interpretace výsledků studií, které se zaměřovaly na tlakovou odpověď na léčbu pomocí CPAP, záleží na mnoha proměnných, jako je například délka trvání studie, metodika a čas (doba) měření tlaku a dále na tom, zda měli pacienti dostatečně farmakologicky korigovanou hypertenzi před vstupem do studie, či neměli. Výsledky těchto studií jsou rozdílné, vzorky pacientů malé, a proto je vhodné zmínit několik meta-analýz. Meta-analýzy Bazzana a Haentjense ukázaly, že léčba pomocí CPAP je spojena se snížením středního tlaku o přibližně 2 mmHg, toto snížení však bylo závislé na tíži OSA a na adherenci k terapii [18,19]. Další meta-analýza poukázala na snížení systolického, resp. diastolického tlaku o 3,03, resp. 2,03 mmHg u pacientů s těžkým stupněm OSA, kteří byli léčeni pomocí CPAP, snížení však nebylo statisticky signifikantní [20]. Lze tedy říci, že terapie OSA pomocí CPAP má na výšku krevního tlaku mírný, ale dle ně­kte­rých studií signifikantní vliv. Efekt terapie je větší u pacientů s těžkým stupněm OSA, u pacientů bez nočního poklesu tlaku, u pacientů s obtížně kontrolovanou hypertenzí a u nemocných, kteří mají vyšší adherenci k terapii (délka terapie pomocí CPAP ≥ 3,5 hod za noc) [18– 21].

OSA a ischemická choroba srdeční

Prevalence OSA u nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) přesahuje 60 %, u pacientů po akutním infarktu myokardu je to 66 % a u nemocných s vazospastickou anginou pectoris dokonce 67 % [22,23]. OSA však u těchto pacientů, tak jako je tomu v běžné populaci, zůstává často nediagnostikována. Naše skupina zjistila (Konečný et al),že přibližně 80 % nemocných s OSA po infarktu myokardu nemá OSA diagnostikovánu [24]. Na druhou stranu mají pacienti s OSA vyšší incidenci ICHS než pacienti bez OSA (16,2 % vs 5,4 %). Otázku, zda je OSA rizikovým faktorem rozvoje ICHS, si položili autoři Sleep Heart Health Study. Na souboru více než 6 tis. dobrovolníků zjistili, že OSA je nezávislý rizikový faktor rozvoje ICHS s relativním rizikem 1,27. U pacientů s ICHS bez OSA lze vyvolat probouzecími reakcemi záchvaty noční anginy pectoris a deprese ST segmentů [25]. Naopak u pacientů s OSA bez přítomnosti ICHS při koronarografii byly zaznamenány při Holterovském monitorování ve spánku asymptomatické deprese ST segmentů [26]. Část pacientů s ICHS má v důsledku OSA změněný diurnální rytmus epizod anginy pectoris s maximem v nočních hodinách. Taktéž byly pozorovány poruchy perfuze myokardu vyvolané OSA při SPECT [27]. Existuje i řada důkazů poukazující na souvislost mezi tíží ICHS a stupněm OSA. Studie, ve které byl pomocí 3D intravaskulárního ultrazvuku měřen objem aterosklerotických plátů v koronárních tepnách, prokázala signifikantní korelaci mezi tíží OSA a objemem aterosklerotických plátů v koronárních tepnách [28]. Další studie, které se zúčastnili pacienti bez předchozí anamnézy ischemické choroby srdeční, potvrdila souvislost mezi tíží OSA a tíží subklinického postižení koronárních tepen. Postižení těchto tepen bylo hodnoceno pomocí kalcifikačního skóre v rámci vyšetření pomocí EBCT (elektron‑ beam computed tomography) [29]. OSA je taktéž dle ně­kte­rých prací asociována s vzrůstajícím rizikem restenózy po PCI [30]. Přítomnost OSA má též vliv na výskyt „major adverse cardiac events“ (MACE), jako je úmrtí z kardiální příčiny, reinfarkt a rePCI. Ve studii Yumina et al měli pacienti s OSA signifikantně vyšší výskyt těchto eventů proti těm, kteří OSA neměli (23,5 % vs 5,3 %) [30]. Hiroshi et al dokonce prokázali, že přítomnost OSA inhibuje zlepšení systolické funkce u pacientů po infarktu myokardu.

Užití CPAP, které je jednou z nejužívanějších léčebných možností u pacientů s OSA, vede k poklesu hladin CRP, IL‑6 a endotelinu‑ 1, taktéž ke snížení frekvence depresí ST segmentů v průběhu spánku a taktéž ke snížení epizod noční anginy pectoris [31,32]. Důležitější ale je, že tato léčba vede i k poklesu morbidity a mortality. Ve studii Millerona et al došlo u pacientů léčených pomocí CPAP k redukci úmrtí z kardiovaskulárních příčin, akutních koronárních syndromů, hospitalizaci pro srdeční selhání a taktéž nutnosti revaskularizace [33]. Dosud největší publikovaná studie zabývající se vlivem výskytu OSA na výskyt fatálních (úmrtí na IM nebo cévní mozkovou příhodu) a nefatálních příhod (IM, cévní mozková příhoda, revaskularizace myokardu) prokázala, že výskyt středně těžké až těžké OSA je významným rizikovým faktorem těchto příhod s odds ratio 2,9 pro fatální a 3,2 pro nefatální příhody. Studie taktéž ukázala na důležitost léčby těchto pacientů pomocí CPAP. U takto léčených pacientů došlo k redukci rizika výskytu fatálních a nefatálních příhod na úroveň populace s mírnou OSA či dokonce bez ní [5]. Otázkou ale zůstává, zda budou tyto výsledky platit i u pacientů s již manifestní ICHS, tedy u pacientů po IM, kteří mají zavedenou moderní účinnou terapii.

Maximum výskytu náhlé srdeční smrti (NSS) a akutního IM spadá u běžné populace do dopoledních hodin [34]. Naše skupina (Gami et al) prokázala na souboru 112 pacientů odlišnou diurnální variabilitu NSS u pacientů s OSA s maximem výskytu v nočních hodinách [35]. V další naší práci (Kuniyoshi et al) jsme publikovali podobné výsledky i u pacientů s akutním IM. Na souboru 92 pacientů poukázala na častější výskyt IM v nočních hodinách u pacientů s OSA [36]. OSA tedy pravděpodobně výrazně zvyšuje riziko vzniku infarktu myokardu v nočních hodinách. Pacienti s OSA mají zřejmě změněný diurnální výskyt vzniku IM a NSS. Na druhou stranu mají pacienti se vznikem IM během nočních hodin vysokou pravděpodobnost přítomnosti OSA. OSA zde může působit jako trigger pro vznik IM. Pro klinickou praxi by tedy mělo platit, že pacienti, u kterých dojde ke vzniku IM v nočních hodinách, by měli být vyšetřeni na přítomnost OSA, čímž můžeme identifikovat a následně správnou léčbou i odstranit závažný rizikový faktor.

OSA a arytmie

Vztah mezi OSA a arytmiemi byl popsán již v roce 1983 Guilleminaultem, kdy ve sledovaném souboru 400 pacientů OSA mělo 8 nemocných nesetrvalé komorové tachykardie, 43 nemocných mělo poruchy sinusového uzlu, 31 nemocných mělo atrio‑ ventrikulární blokádu II. stupně a 75 nemocných komorové extrasystoly [37]. U nemocných s OSA se tedy setkáváme jak s tachy‑ , tak i bradyarytmiemi.

Prevalence sinusové zástavy, AV blokády II. a III. stupně, je dle ně­kte­rých studií vyšší u pacientů s OSA než u těch bez OSA [37– 39]. V práci Flemonse byl ale výskyt AV blokády II. stupně a sinusových zástav stejný u pacientů s OSA i bez OSA [40]. Analýza dat ze Sleep Heart Health Study taktéž nepotvrdila významný rozdíl (vše p > 0,05) v prevalenci sinusových zástav (11 % vs 8,6 %), AV blokády I. stupně (25 % vs 22,5 %), II. stupně 1. typu (1,8 % vs 0,3 %) a II. stupně 2. typu (2,2 % vs 0,9 %) mezi pacienty s těžkým stupněm SDB a těmi bez SDB [41]. The European Multicentre Polysomnographic Study prokázala vysokou prevalenci SDB u pacientů po implantaci kardiostimulátoru, kdy AHI ≥ 10/ hod mělo 59 % nemocných a AHI > 30/ hod mělo 21,2 % nemocných. V této studii měla většina nemocných OSA. V této studii mělo OSA 68 % nemocných s AV blokádou [42]. Závěry výše uvedených studií jsou do jisté míry nejednotné. Odlišné nálezy prevalence bradyarytmií v různých studiích mohou být způsobeny rozdíly ve struktuře sledovaných nemocných, zejména v cut off AHI a Body Mass Indexu nemocných. Na možnost přítomnosti OSA je ale v současné době zapotřebí myslet zejména u pacientů s nočním výskytem symptomatických bradyarytmií. Dle ně­kte­rých studií je terapie OSA pomocí CPAP spojena se signifikantním poklesem výskytu bradyarytmií [39,43,44] či dokonce s významným poklesem všech arytmií [44]. Na druhou stranu randomizovaná, kontrolovaná studie, která se zabývala vlivem čtyřtýdenní terapie pomocí CPAP, již tento příznivý efekt neprokázala [45]. V současné době jsou tedy zapotřebí další klinické studie k průkazu event. příznivého vlivu terapie pomocí CPAP u pacientů s OSA na výskyt arytmií, zejména bradyarytmií.

Mezi nejčastější supraventrikální arytmii s nepříznivou prognózou, která je dána především vyšším výskytem cévních mozkových příhod, patří fibrilace síní. Prevalence OSA se u pacientů s fibrilací síní pohybuje v rozmezí 32– 49 % [46,47]. Analýza dat ze Sleep Heart Health Study poukázala taktéž na vyšší výskyt fibrilace síní u pacientů s těžkým stupněm SDB oproti těm bez SDB (4,8 % vs 0,9 %; p = 0,003) s přídatným rizikem 4,02 [41]. Studie, která zahrnula více než 3 500 nemocných z Olmsted County, kteří podstoupili polysomnografické vyšetření a neměli anamnézu fibrilace síní, prokázala, že tíže noční hypoxemie je nezávislým prediktorem vzniku fibrilace síní, ale pouze u osob mladších 65 let [48]. Lineární regresní analýza ve studii Mooea et al ukázala, že OSA je nezávislým rizikovým faktorem vzniku fibrilace síní po aorto‑ koronárním bypassu s relativním rizikem 2,8 [49]. Několik studií taktéž ukázalo vyšší prevalenci fibrilace síní u nemocných s chronickým srdečním selháním se spánkovou apnoií, zejména CSA [50,51]. Příznivý efekt terapie pomocí CPAP na rekurenci fibrilace síní v průběhu jednoho roku po úspěšné kardioverzi byl popsán v prospektivní studii, která ukázala přibližně dvojnásobné riziko rekurence fibrilace síní u neléčených pacientů (82 % vs 42 %) [52]. Remodelace síní, hemodynamické a autonomní změny, intermitentní hypoxemie a zánět asociovaný s OSA mohou zvyšovat riziko vzniku fibrilace síní, a uplatňovat se tak v patofyziologii vzniku fibrilace síní u pacientů s OSA. Toto zvýšené riziko je ale závislé i na věku, obezitě, diabetes mellitus, hypertenzi, srdečním selhání a nemoci koronárních tepen [53]. Pacienti s OSA ve srovnání s kontrolami mají signifikantně větší objem levé síně (p < 0,01) [54], což poukazuje na fakt, že OSA pravděpodobně vede k remodelaci levé síně, která pak může být příčinou diastolické dysfunkce. U pacientů s OSA léčených pomocí CPAP došlo v průběhu léčby k signifikantnímu nárůstu rozdílu mezi maximálním objemem levé síně a objemem před její kontrakcí (28,8 % vs 46,8 %; p = 0,01) a k signifikantní redukci rozdílu mezi objemem před její kontrakcí a minimálním objemem levé síně (42,7 % vs 25,7 %; p < 0,01). Tyto změny byly spojeny se zlepšením diastolické funkce levé komory srdeční. U neléčených pacientů s OSA nebyly žádné signifikantní změny zaznamenány. Simulace OSA u zdravých dobrovolníků pomocí Müllerova manévru vedla taktéž k akutním změnám velikosti levé síně [55,56].

Mnoho prací ukazuje na vyšší prevalenci komorových arytmií u pacientů s OSA oproti těm bez OSA [37,57,58]. Například komorová ektopie byla pozorována u 74 % pacientů s OSA, zatímco komplexní komorová ektopie (polymorfní, repetitivní) jen u 55 % pacientů s OSA [59]. V této práci byla pozorována souvislost mezi výskytem komorových extrasystol a saturací krve kyslíkem. Analýza Sleep Heart Helath Study prokázala vyšší výskyt nesetrvalých komorových tachykardií a komplexních komorových ektopií u pacientů s těžkým stupněm SDB oproti těm bez SDB (5,3 % vs 1,2 %; p = 0,004, resp. 25 % vs 14,5 %; p = 0,002). Po adjustaci na věk, pohlaví, BMI a výskyt ischemické choroby srdeční měli pacienti s těžkým stupněm SDB 3,4krát vyšší riziko vzniku nesetrvalé komorové tachykardie a 1,7krát vyšší riziko komplexní komorové ektopie. Tato studie taktéž prokázala zvýšený výskyt nesetrvalých komorových tachykardií po apnoické/ hypopnoické epizodě [60]. Komorové arytmie se tedy na rozdíl od pacientů bez OSA vyskytují u pacientů s OSA v průběhu spánku [37,57,61,62]. U pacientů se sníženou funkcí levé komory srdeční a se závažnou OSA a s již dřívějšími projevy komorových ektopií při Holterově monitorování se vyskytovaly komorové extrasystoly častěji v návaznosti na apnoické pauzy než v jiných obdobích respiračního cyklu [62]. Na druhou stranu se u pacientů s CSA tyto předčasné komorové extrasystoly vyskytovaly až v průběhu hyperpneické fáze. Souvislost mezi SDB a komorovými arytmiemi byla potvrzena u pacientů s chronickým srdečním selháním šest měsíců po implantaci srdeční resynchronizační terapie společně s implantabilním kardioverterem‑ defibrilátorem (CRT‑ D). Do studie bylo zařazeno 472 nemocných, z toho 170 nemocných bez SDB či s mírným stupněm SDB zůstalo bez léčby, 113 nemocných odmítlo terapii a 189 nemocných se středně těžkým až těžkým stupněm SDB bylo léčeno pomocí CPAP nebo adaptivní servoventilace. OSA byla v této práci nezávislým rizikovým faktorem pro výskyt komorových arytmií s HR 1,69 pro AHI ≥ 5/ hod a pro terapii z kardioverter‑ defibrilátoru s HR 2,07 pro AHI ≥ 5/ hod. Podobné výsledky byly prokázány i pro CSA [63].

Naše skupina ukázala na možný význam OSA v patofyziologii náhlé srdeční smrti u pacientů s Brugada syndromem, tedy geneticky podmíněné formy arytmií, kdy pacienti s tímto onemocněním umírají z dosud neobjasněných příčin typicky během spánku [64]. Náhlá srdeční smrt bývá, bohužel, u mnoha jedinců postižených touto mutací de‑ novo první manifestací tohoto onemocnění.

Centrální spánková apnoe a chronické srdeční selhání

Centrální spánková apnoe se vyskytuje ve vysoké míře u nemocných s chronickým srdečním selháním a její výskyt u těchto nemocných kolísá dle literárních údajů mezi 30 a 70 %. Tento vysoký rozptyl je dán primárně skutečností, že frekvence výskytu významně souvisí s tíží srdečního selhání. Zatímco u lehčích forem srdečního selhání je výskyt kolem 30 %, u těžkých forem srdečního selhání (NYHA III– IV) dosahuje 50– 70 %.

Patofyziologie centrální spánkové apnoe není dodnes známa. Jistě zde hraje důležitou roli změněná senzitiva chemoreceptorů, která souvisí s poklesem minutového srdečního výdeje (dříve označované jako „selhání dopředu“). Podle současných poznatků však v patofyziologii CSA‑ CSR hraje dominantní roli zvýšený tlak v zaklínění, tedy městnání krve v malém oběhu (dříve označované jako „selhání dozadu“). Byl prokázán velmi těsný vztah mezi tlakem v zaklínění a závažnosti CSA. Obdobně naše práce (Kára et al) prokázala těsný vztah mezi závažnosti mitrální regurgitace a tíží centrální spánkové apnoe, což dále podtrhuje význam tlaku v zaklínění a aktivace nízkotlakých baroreceptorů v patofyziologii CSA [65]. Na základě současných poznatků proto považujeme za nejpravděpodobnější teorii, že CSA je spouštěna aktivací nízkotlakých baroreceptorů z oblasti plicních kapilár. Aktivace těchto receptorů vede, zatím nejasnou cestou, k periodickému „vypínání“ dechových center v mozkovém kmeni, což se projevuje typickými zástavami dechu během spánku, kdy dochází k úplné absenci dechových pohybů. Tyto periody apnoických pauz jsou střídány epizodami crescendo‑ decrescendo hypoventilace, tzv. Cheyne‑ Stokesova dýchání (CSR). Tím vzniká charakteristický nález centrální spánkové apnoe provázené Cheyne‑ Stokesovým dýcháním. Typické nálezy CSA‑ CSR jsou uvedeny na obrázcích v předchozím článku Bělehrada et al „Spánková studie od A do Z“ (str. 79–86).

Pro klinickou medicínu je důležité, že pacienti se srdečním selháním, u kterých je současně přítomna i CSA‑ CSR, mají významně vyšší neurohomumorální aktivaci než pacienti se stejně závažným srdečným selháním, u kterých CSA‑ CSR není přítomna. Za zásadní je považována práce Lanfranchi et al, která prokázala, že pacienti se srdečním selháním a CSA‑ CSR mají významně vyšší jedno‑  i dvouroční mortalitu než pacienti, u kterých CSA‑ CSR není přítomna [66]. Následující práce prokázaly významně vyšší riziko progrese srdečního selhání do jeho terminálních forem vyžadujících transplantaci nebo implantaci srdeční resynchronizační terapie či mechanické srdeční podpory a vyšší riziko výskytu komorových arytmií. U pacientů, u kterých byl implantován ICD, byl zjištěn statisticky významně vyšší výskyt správně indikovaných výbojů ICD u pacientů s CSA‑ CSR než u pacientů bez přítomnosti spánkové apnoe. Bližší podrobnosti poskytují například následující publikace [67– 70].

CSA‑ CSR je tedy významným faktorem, který ovlivňuje patofyziologii srdečního selhání, akceleruje progresi srdečního selhání do jeho terminálních forem, a významně tak ovlivňuje prognózu pacientů. I ve specializovaných centrech je však diagnostice CSA‑ CSR věnována poměrně malá pozornost, a to i přes skutečnost, že hodnocení přítomnosti CSA‑ CSR může být důležitým faktorem ve stratifikaci rizika a prognózy pacientů, zejména ve vztahu k dostatečně včasné indikaci specifických forem léčby srdečního selhání, jakými jsou srdeční resynchronizační terapie, mechanické srdeční podpory či srdeční transplantace. Zlatým standardem pro diagnostiku CSA‑ CSR je polysomnografická studie, i když přenosné „Holter‑like“ monitorovací systémy mohou poskytnout klinicky cenné údaje. Podrobnosti přináší článek Bělehrada et al „Spánková apnoe od A do Z“.

V oblasti léčby CSA‑ CSR platí, že nejúčinnější formou léčby je správná léčba srdečního selhání využívající všechny poznatky současné farmakoterapie a režimové léčby srdečního selhání. Tam, kde tato terapie nestačí, je metodou volby léčby závažných forem CSA‑ CSR servoadaptivní ventilace. Významné zlepšení CSA‑ CSR přináší i srdeční resynchronizační terpaie a mechanické srdeční podpory, a to primárně na základě zlepšení systémové i plicní hemodynamiky. K úplnému vymizení CSA‑ CSR dochází po srdeční transplantaci. Podrobnosti jednotlivých forem léčby centrální spánkové apnoe u nemocných se srdečním selháním přináší článek Matušky et al.

Závěr

Poruchy dýchání ve spánku jsou jedním z mnoha nezávislých rizikových faktorů rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a u osob s kardiovaskulárními onemocněními mají 2– 3krát vyšší prevalenci oproti běžné populaci, přesto však zůstává vysoké procento těchto poruch nediagnostikovaných. Současný rozvoj farmakologické a nefarmakologické léčby kardiovaskulárních onemocnění doplněný o možnost konzervativní léčby SDB pomocí kontinuálního přetlakového dýchání snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a též zlepšují kvalitu života nemocných. Z těchto důvodů je nutné na tyto poruchy myslet v naší běžné denní kardiologické praxi.

Podpořeno Evropským regionálním fondem pro obnovu a rozvoj –  Projekt FNUSA‑ ICRC (No. CZ.1.05/ 1.1.00/  02.0123), projektem MZ ČR –  RVO (FNBr, 65269705), projektem Human Bridge Cardio a grantem IGA MZ ČR NT11401.

Doručeno do redakce 5. 4. 2013

Přijato po recenzi 23. 4. 2013

MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.^1,2

doc. MUDr. Tomáš Kára, Ph.D.^1,3

MUDr. Adéla Drozdová^1,3

MUDr. Miroslav Moráň^1,4

MUDr. Pavel Matuška, Ph.D.¹

MUDr. Pavel Homolka, Ph.D.^1,5

MUDr. Filip Souček^1,3

Ing. Miloš Bělehrad¹

MUDr. Petr Hude, Ph.D.³

MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.³

prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D.³

Ilona Hrubá¹

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.³

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.^1,6

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc.^1,2

¹Mezinárodní centrum klinického výzkumu –Kardiovaskulární spánkové výzkumné centrum,LF MU a FN u sv. Anny v Brně

²Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno

³Mezinárodní centrum klinického výzkumu –I. interní kardioangiologická klinika LF MUa FN u sv. Anny v Brně

⁴Neurologická klinika LF MU a FN Brno

⁵Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace,LF MU a FN u sv. Anny v Brně

⁶II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brněoludka@fnbrno.cz