Recidivující akutní infarkt myokardu u pacienta s aneuryzmatem koronární tepny –  kazuistika

Tato kazuistika představuje vcelku raritní případ mladého pacienta s opakovaným akutním infarktem myokardu při aneuryzmatu koronární tepny.

Klíčová slova:
recidivující akutní infarkt myokardu –  aneuryzma koronární tepny –  koronarografie –  lékem potažený stent

Úvod

Aneuryzma koronární tepny je lokalizovaná abnormální dilatace koronární tepny, která přesahuje průměr normálních přilehlých segmentů nebo největší průměr dané tepny 1,5násobně [1]. Jedná se o raritní onemocnění, které se podle dostupné literatury vyskytuje u 0,15– 5 % pacientů, kteří podstoupili koronarografické vyšetření [2]. Častěji postihuje muže, zejména v šesté dekádě věku, přičemž se potvrdil častější výskyt tohoto onemocnění u pacientů s hypertenzí, dyslipidemií, u kuřáků nebo u nemocných s aterosklerotickým postižením koronárních tepen [3]. U 17 % pacientů je potvrzena kongenitální etiologie. U části pacientů se jedná o náhodný nález v rámci koronarografického vyšetření, nebo se jedná o projev komplikací této nemoci –  nejčastěji to bývá trombóza, periferní embolizace či vazospazmus a v neposlední řadě i vzácná ruptura aneuryzmatu [1,2].

Popis případu

První epizoda akutního infarktu

19letý muž, několikaletý kuřák, doposud bez sledovaných nemocí, byl přivezen na spádovou interní ambulanci pro tlakovou bolest na hrudi, vzniklou prvně v životě, po předchozí fyzické zátěži. Ve spádové interní ambulanci byl diagnostikován akutní infarkt myokardu s elevacemi ST úseku v oblasti spodní a boční stěny. Ihned byla zahájena terapie akutního koronárního syndromu a následně byl pacient po konzultaci transportován na kardiologickou jednotku intenzivní péče Nemocnice Jihlava, kde byl přijat do 2 hod od vzniku opresí na hrudi.

Při přijetí perzistovala mírná bolest na hrudi, pacient byl oběhově stabilní, bez arytmií. Na EKG byl zjištěn kompletní blok pravého Tawarova raménka a elevace ST segmentu v inferolaterální oblasti, charakteru Pardeho vln, s kontralaterálními depresemi ST segmentu (obr. 1). Laboratorní vyšetření v úvodu prokázalo troponin I negativní, pozitivní myoglobin, kontrolní troponin I se vzestupem na 82,20 ng/ l (při normě do 0,42 ng/ l). Do 2,5 hod od vzniku potíží byla provedena urgentní koronarografie s nálezem aneuryzmatu na ramus circumflexus (RCx) po odstupu ramus marginalis sinister 1 (RMS1). Periferie RCx se větvila na dvě drobné větve, z nichž jedna byla průchozí s TIMI 3 flow a jedna drobnější končila náhle (diametr pod 2,0 mm), ramus interventricularis anterior (RIA) a arteria coronaria dextra (ACD) byly hladkostěnné, bez stenóz (obr. 2). Ventrikulograficky byla zjištěna hypokineze spodní stěny. Ejekční frakce levé komory (EF LK) byla 45– 50 %.

Echokardiografickým vyšetřením byla prokázána mírná hypokineze báze spodní stěny, EF LK byla v úvodu 50– 55 %. Kon­trolní echokardiografické vyšetření před propuštěním pacienta prokázalo zlepšení funkce levé komory, EF LK 55– 60 %, dále nález stopové mitrální regurgitace. Bylo provedeno CT koronarografické vyšetření, kde se potvrdilo fuziformní aneuryzma na RCx o rozměrech 1,09 × 6,9 mm (obr. 3).

Diagnosticky byl stav uzavřen jako akutní infarkt myokardu na podkladě okluze periferie RCx, pravděpodobně při embolizaci z aneuryzmatu. Po konzultaci s intervenčním kardiologem a po zvážení všech rizik a benefitu pacienta byl indikován konzervativní postup –  nasazena antiagregační terapie.

Hospitalizace proběhla bez významnějších komplikací, lokálně bylo ošetřeno pravé tříslo pro povrchový hematom po punkci arteria femoralis vpravo s vyloučením event. komplikujícího aneuryzmatu.

Pacient byl při propuštění i následných ambulantních kontrolách zcela bez obtíží, s odstupem byl proveden i zátěžový ergometrický test, při kterém pacient toleroval maximální stupeň zátěže bez subjektivních potíží či změn v EKG.

Druhá epizoda akutního infarktu

Za 18 měsíců od propuštění byl pacient opět přijat na naše oddělení pro typickou tlakovou bolest na hrudi (trvající asi 0,5 hod), s EKG známkami recidivujícího akutního infarktu inferolaterální oblasti, s elevacemi ST segmentu (v terénu již známého bloku pravého Tawarova raménka).

Anamnesticky byla získána informace o vysazení antiagregační terapie asi měsíc před přijetím a pacient přiznal pokračující abúzus nikotinu (5– 10 cigaret denně).

V laboratoři byly přítomny patologické nálezy ve smyslu pozitivního troponinu T, hodnota TnT 3,030 µg/ l (při normě do 0,014 µg/ l), lehká leukocytóza a hraniční hypokalemie.

Bylo provedeno urgentní koronarografické vyšetření s nálezem uzávěru ve střední části aneuryzmatu RCx (RIA a ACD hladkostěnná), s průkazem trombů v RMS3 i RMS2.

Nález byl řešen aspirací trombů, aneuryzma překryto GraftMaster (3,0 × 19 mm), proximálně implantace 2 lékem potažených stentů (drug eluting stents –  DES), výsledně s optimálním efektem. Výkon proběhl bez komplikací, byla zahájena duální antiagregační terapie (indikována minimálně po dobu jednoho roku), pacient byl opětovně poučen o nutnosti zanechat kouření.

Echokardiograficky byla potvrzena hypokineze spodní stěny a bazálního septa, EF LK snížena na 50 %, dále byla zjištěna stopová mitrální regurgitace.

Průběh hospitalizace byl nekomplikovaný, pacient byl od přijetí oběhově stabilní, bez záchytu poruch srdečního rytmu.

Po propuštění byl dispenzarizován nadále v naší kardiologické ambulanci, v současnosti je subjektivně bez potíží, v plánu je kontrolní koronarografické vyšetření za rok od provedení intervenčního zásahu (v případě recidivy obtíží dříve).

Závěr

Jak prokazuje tato kazuistika, příčinou akutního infarktu myokardu může být i vzácnější onemocnění, jakým je aneuryzma koronární tepny. V tomto případě se jedná pravděpodobně o kongenitální etiologii [2] aneuryzmatu (bylo vyloučeno systémové onemocnění či trombofilní stav).

Co se týče léčby u pacientů s tímto onemocněním, nejsou vzhledem k vzácnému výskytu stanoveny jednoznačné doporučené postupy. Terapie se odvíjí od celkového stavu a přidružených nemocí pacienta, zejména v souvislosti s event. koexistující aterosklerózou koronárních tepen. V léčbě se uplatňuje konzervativní postup (antiagregační či antikoagulační terapie) nebo koronární intervence s implantací stentgraftu [4,5].

V případě našeho pacienta jsme při první epizodě akutního infarktu zvolili vzhledem k věku a nekomplikovanému průběhu konzervativní postup –  antiagregační terapii. Recidiva akutního infarktu u pacienta vznikla po vysazení antiagregační léčby (současně při pokračujícím nikotinizmu) na podkladě trombózy (nejčastější komplikace aneuryzmatu koronární tepny) a v tomto případě byl indikován intervenční postup –  implantace stentgraftu.

Prognóza pacienta v případě dodržování režimových opatření a zavedené medikace je dobrá, v plánu je provedení kontrolního koronarografického vyšetření, nadále je nutná dispenzární péče v kardiologické ambulanci.

Doučeno do redakce 11. 12. 2012

Přijato po recenzi 3. 4. 2013

MUDr. Michaela Mravcová

prim. MUDr. Zdeněk Klimsa

MUDr. Hana Mischková

MUDr. Daniel Foldyna

Kardiologické oddělení Nemocnice Jihlava

mravciatko@email.cz