Centrální a periferní krevní tlak a jejich ovlivnění léčbou

Krevní tlak (TK) měřený běžným způsobem na pažní tepně se liší od centrálního TK v aortě, což je dáno rozdílnými vlastnostmi cévní stěny a velikostí odražené tlakové vlny. Centrální TK můžeme odhadno ut neinvazivně pomocí analýzy pulzové vlny. Je lepším prediktorem kardi ovaskulárních příhod než periferní TK, zvláště u nemocných s renální insufici encí, s pokročilo u koronární aterosklerózo u a dalších. Antihypertenzní léky mají rozdílné účinky: betablokátory ovlivňují centrální TK méně než periferní, zatímco ACE inhibitory a pravděpodobně sartany mají naopak větší vliv. Centrální TK je potenci álním terape utickým cílem v budo ucnosti.

Klíčová slova:
centrální krevní tlak –  tepenná tuhost –  odražená tlaková vlna –  analýza pulzové vlny –  antihypertenzní léčba

Fyzi ologický pohled na centrální a periferní krevní tlak

V běžné klinické praxi měříme krevní tlak (TK) na paži, tj. v periferní tepně muskulárního typu. Tento krevní tlak může být rozdílný od TK v centrálním řečišti, jež tvoří tepny elastického typu. Přitom lze předpokládat, že centrální TK je významnější pro vznik kardi ovaskulárních příhod, protože srdce je vystaveno právě tlaku v aortě a ten je nejpřesnějším parametrem dotížení levé srdeční komory.

Je známo, že tlaková amplituda (= pulzní tlak) a systolický TK se směrem od centrálního do periferního řečiště zvyšují. Jde o tzv. amplifikaci TK (obr. 1). Tento jev je výrazný u mladých jedinců a s věkem se zmenšuje, nad 65 let má tedy většina osob TK v centrálním a periferním řečišti podobný [1]. Existují však individu ální odchylky a míru amplifikace TK nelze přesně předpovědět po uze podle věku. Příčiny toho, proč u mladých jedinců je centrální TK nižší nežli periferní, jso u v zásadě dvě. První z nich je pružnost stěny centrálních tepen. Stěna obsahuje elastin ve větší míře než tuhý kolagen a jen minimum hladké svaloviny. Při vypuzení krve během systoly se stěna aorty roztahuje, uplatňuje se nárazníková funkce a vzestup systolického TK v centrálním řečišti není tak výrazný jako u staršího jedince, kde pružníková funkce selhává. Druhým důvodem je výskyt odražené tlakové vlny. Primární tlaková vlna vznikající při kontrakci levé komory se na periferii odráží a šíří se tepenným řečištěm zpět k srdci. Místy odrazu jso u všechna větvení tepenného řečiště (dochází tedy k mnohotným odrazům), přičemž za hlavní místa odrazu jso u pokládána větvení drobných tepen na arteri oly. Tepové vlny se šíří velmi rychle (rychlost dosahuje v závislosti na cévní rigiditě 5– 20 m/ s) a odražená vlna interferuje s primární. Odražená pulzová vlna spadá u mladých jedinců do pozdní systoly a v tomto případě nenavyšuje systolický TK ani v periferním ani v centrálním řečišti (obr. 2a). S věkem se odražená vlna postupně stěhuje do časnější fáze systoly; u starších jedinců se často sumuje s primární tlakovo u vlno u, čímž navyšuje systolický TK v centrálním řečišti, zatímco systolický TK v periferním řečišti nebývá navýšen (obr. 2b). Důvody, proč ve stáří je odražená vlna vyšší, jso u komplexní:

• a) rychlost šíření tlakové vlny, zvláště po centrálních tepnách, se s věkem zvyšuje, a proto návrat vln je časnější,
• b) rychlost šíření po aortě, která je v mladém věku zhruba poloviční oproti rychlosti na velkých tepnách muskulárního typu, se s věkem přibližuje rychlosti na těchto muskulárních tepnách na horních i dolních končetinách, proto je odraz vln v celém těle synchronní,
• c) v důsledku morfologických změn periferního řečiště s věkem se hlavní místa odrazu přeso uvají více proximálně.

Vysoká odražená tlaková vlna je hlavním důvodem, proč centrální systolický TK u starších jedinců je prakticky stejný jako periferní TK, tj. amplifikace TK je u nich nízká nebo nulová.

Metody měření centrálního krevního tlaku

Odhad centrálního TK můžeme provádět na základě tzv. analýzy pulzové vlny. Lze ji provádět neinvazivně při registraci přesného tvaru tlakových vln (např. přístrojem SphygmoCor firmy AtCor Medical Ltd.), přičemž báze tlakové křivky odpovídá di astolickému TK a vrchol systolickému TK. Při analýze pulzové vlny je zobrazena odražená vlna (obr. 2) a hlavním parametrem je index odrazu (tzv. a ugmentati on index), který je většino u definován jako poměr pulzních tlaků v místě odražené vlny a v místě primární vlny. Měření má výborno u reprodukovatelnost a index odrazu je velmi stabilním parametrem [2]. Nejsnazší je registrace radi ální pulzové vlny, druho u, technicky náročnější možností je registrace vlny na karotidě. Nejvýznamnější je tvar tlakové vlny v aortě, protože charakterizuje tlakovo u zátěž pro levo u srdeční komoru. Tvar vlny měřený na karotidě je velmi podobný tvaru vlny v aortě, a proto je brán v úvahu jako tvar tlakové vlny v centrálním řečišti. Naproti tomu tvar vlny na radi ální tepně je zcela odlišný (jedná se o tepnu muskulárního typu) a při tomto měření se po užívá matematická transformace k získání tvaru vlny v aortě. Tato metoda byla validizována oproti invazivním měřením tlakové křivky v centrálním řečišti a většina a utorů ji považuje za dostatečně přesno u.

Centrální krevní tlak a kardi ovaskulární prognóza

Stanovení TK běžným měřením na pažní tepně tedy ne odráží dostatečně přesně aortální tlak, zvláště systolický a pulzní, kvůli fenoménu amplifikace, jehož míru u daného jedince neznáme. Z toho vyplývá, že po užití brachi álního TK má omezeno u hodnotu, protože pro stanovení rizika kardi ovaskulárních příhod odehrávajících se v centrálním řečišti je nejvýznamnější aortální tlak.

V so učasné době existuje několik prací prokazujících, že centrální TK je spojen s rizikem kardi ovaskulárních příhod a přináší přesnější prognosticko u informaci oproti hodnotě TK měřeného na brachi ální tepně; totéž platí o velikosti odražené tlakové vlny jako hlavní determinantě rozdílu mezi centrálním a periferním systolickým TK [3]. Tyto práce jso u shrnuty v tab. 1.

London et al [4] ukázali jako první, že index odrazu měřený na karotidě předpovídá kardi ovaskulární riziko u nemocných s pokročilým ledvinným selháním. Za průměrno u dobu sledování 52 měsíců zemřelo 70 ze 180 sledovaných nemocných, z toho 40 na kardi ovaskulární příhodu. Nezávislými prediktory celkové i kardi ovaskulární mortality byly věk, index odrazu, aortální propagace pulzové vlny, nízký di astolický TK na začátku sledování a již existující kardi ovaskulární onemocnění. Další prognostická data byla získána u nemocných s koronární aterosklerózo u podstupujících koronarografické vyšetření a také v rozsáhlé studii provedené v obecné populaci.

Vliv léčby na centrální krevní tlak

Existuje mnoho léčebných postupů, při nichž dochází ke zlepšení tepenných vlastností a tím ke snížení centrálního TK [5]. Patří sem řada režimových opatření, která jso u prospěšná pro kardi ovaskulární systém obecně a která vedo u také ke snížení tepenné rigidity (tab. 2). Protože však většina nemocných není ochotna radikálně změnit životní styl, je praktický význam těchto opatření malý. Tab. 3 shrnuje všechny farmakologické látky, po nichž se zlepšily tepenné parametry v různých studi ích. Typicky se tak děje po antihypertenzivech; zde je však nutno si uvědomit, že tuhost tepny je závislá na aktu álním TK, při němž probíhá měření. Protože při podání antihypertenziva klesá TK, nejedná se vždy o nezávislý vliv léku na tepenné vlastnosti. K nejvýraznějšímu snížení centrálního TK oproti perifernímu TK dochází po nitrátech. Tyto látky navozují rychlo u dilataci periferního řečiště a tím snižují odraz tlakových vln. Účinek těchto látek je však krátkodobý, a proto praktický význam tohoto jevu se zdá být malý.

První prací, která srovnala účinky jednotlivých základních antihypertenziv na periferní a centrální TK, byla studi e Morgana et al [6]. Autoři podávali skupině 32 hypertoniků v pěti čtyřtýdenních intervalech postupně betablokátor, ACE inhibitor, dihydropyridin, thi azidové di uretikum a placebo; pořadí těchto látek bylo náhodné. Hemodynamické parametry byly stanoveny pomocí přístroje SphygmoCor na konci každého období. Obr. 3 ukazuje pokles systolického a pulzního TK po jednotlivých lécích ve srovnání s placebem. Podávání dihydropyridinového blokátoru vápníku a di uretika vedlo k obdobnému poklesu periferních a centrálních parametrů. Betablokátor snížil významně méně centrální pulzní TK ve srovnání s periferním. Naproti tomu ACE inhibitor způsobil významně větší pokles centrálního aortálního TK, a to jak systolického, tak pulzního.

Studi e REASON [7] ukázala, že ACE inhibitor v kombinaci s diuretikem je účinný při ovlivnění centrálního TK. Byla provedena u 471 nekomplikovaných hypertoniků se vstupním systolickým TK mezi 160 a 210 mmHg a di astolickým TK mezi 95 a 110 mmHg. Jedinci dostali náhodně přiřazeno u léčbu buď fixní kombinací perindoprilem 2 mg a indapamidem 0,625 mg, nebo atenololem 50 mg; podle potřeby byla dávka léků zdvojnásobena. Sledování trvalo jeden rok. Kromě běžných měření TK na pažní tepně byly sledovány hemodynamické parametry na krkavici pomocí aplanační tonometri e. Na obr. 4 jso u ukázány hlavní výsledky. Di astolický TK byl snížen v podobné míře u obo u skupin, ale systolický TK poklesl více při kombinaci ACE inhibitoru a di uretika. Rozdíl mezi oběma skupinami byl ještě výraznější při měření centrálního (karotického) systolického a pulzního TK.

Největší a dosud nejvýznamnější studi í srovnávající vliv různých antihypertenziv na centrální TK je CAFE –  Conduit Artery Functi on Evalu ati on Study [8]. Vznikla jako podstudi e velké studi e ASCOT. Ta byla zaměřena na antihypertenzní léčbu hypertoniků s vysokým rizikem, tj. takových, kteří měli kromě vysokého TK ještě alespoň tři další rizikové faktory. Jedinci byli randomizováni buď na léčbu atenololem, event. thi azidovým di uretikem jako lékem druhé volby, nebo na léčbu amlodipinem, event. perindoprilem, přičemž kombinační léčbu mělo 85 % nemocných. Studi e ASCOT ukázala, že léčba dihydropyridinem + ACE inhibitorem vedla k většímu snížení rizika srdečních i mozkových příhod v průběhu čtyřletého sledování, a to přesto, že TK byl snížen obdobným způsobem při obo u léčebných režimech. V podstudii CAFE byl odhadován centrální TK metodo u analýzy pulzové vlny u skupiny čítající více než 2 000 nemocných. Kombinace dihydropyridinu a ACE inhibitoru výrazněji snížila centrální systolický TK než referenční léčba atenololem + thi azidovým di uretikem (obr. 5). Tento výsledek je jedním z možných vysvětlení, proč je kombinace novějších antihypertenziv účinnější ve snížení výskytu kardi ovaskulárních příhod u vysokorizikových hypertoniků.

Závěr

Lze shrno ut, že centrální TK je přesnějším parametrem pro stratifikaci kardi ovaskulárního rizika nemocných oproti perifernímu TK. Ně­kte­ré léky mají silnější vliv na centrální nežli periferní TK. Ze základních antihypertenziv je nejvíce dat o příznivém působení ACE inhibitorů. Blokátory receptorů pro angi otenzin II mají pravděpodobně podobný účinek, ale existuje málo důkazů. Část účinku blokátorů renin‑angi otenzinového systému na tepenné vlastnosti je vysvětlena příznivým působením na metabolizmus vaziva. Zmenšení produkce angi otenzinu II vede nejen k zablokování jeho presorického účinku, ale také k zabránění jeho trofického vlivu na hladké svalstvo cévní stěny a na produkci vazivových vláken. Tento efekt se projeví především tehdy, jestliže organizmus není vystaven excesivnímu přívodu sodíku. Proto se z tohoto pohledu jeví jako velmi výhodná kombinace blokátoru renin‑angi otenzinového systému s di uretikem, které zlepší sodíkovo u bilanci. Centrální TK, zvláště systolický a pulzní TK, je potenci álním terape utickým cílem v budo ucnosti a jeho ovlivnění může znamenat účinnější prevenci kardi ovaskulárních příhod.

Doručeno do redakce 26. 8. 2008

Přijato k otištění po recenzi 27. 10. 2008

prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

II. interní klinika LF a FN Plzeň

filipovsky@fnplzen.cz