Atypicky se prezentující nebo zcela bezbolestně probíhající AIM

Overview

Výsledky cílených studií i data z registrů ukazují, že výskyt bezbolestného akutního infarktu myokardu (AIM) je poměrně častý. Nejvýznamnějšími podskupinami s vyšším výskytem AIM bez stenokardií jsou starší nemocní, ženy, diabetici a hypertonici.

K hlavním prezentujícím příznakům patří dušnost (resp. srdeční selhání), nauzea a zvracení (nebo jiné gastrointestinální potíže), pocení, palpitace, synkopy, arytmie až srdeční zástava, náhlá celková schvácenost nebo slabost, mozkové příhody, u starších osob pak i stavy zmatenosti a náhlého zhoršení poznávacích funkcí.

Pozorování ukazují, že se jedná o vysoce rizikovou skupinu nemocných, což vyplývá z celé řady nepříznivých faktorů. Přicházejí do nemocnice v průměru později než nemocní s typickou symptomatologií, a navíc u více než 20 % těchto nemocných nebývá vstupně AIM vůbec rozpoznán. To souvisí i s tím, že se méně často prezentují v EKG obraze elevacemi ST (STEMI). Pokud AIM rozpoznán je, trvá stanovení diagnózy výrazně delší dobu, než u nemocných s typickými příznaky. To vše je příčinou méně časté akutní reperfuzní léčby, jejíž zahájení se navíc výrazně opožďuje. Ani vstupní, průběžná a závěrečná farmakoterapie nebývá u těchto nemocných v optimálním souladu se současnými doporučeními léčby AIM. V průběhu hospitalizace jsou tito pacienti také méně často koronarografováni a zařazováni do rehabilitačních programů, méně je sledují kardiologové.

Důsledkem toho všeho je nepříznivá hospitalizační prognóza se zvýšeným výskytem závažných komplikací a výrazně vyšší krátkodobá i dlouhodobá mortalita.

Je obtížně najít cesty ke zlepšení prognózy této skupiny. Kromě edukačních programů upozorňujících na možnost atypické prezentace AIM a zaměřených nejen na nemocné, ale především na zdravotníky, se nabízí možnost časného záznamu EKG křivky a stanovení sérového troponinu i u stavů bez bolestí na hrudníku. Důraz na invazivní diagnostiku a agresivní optimální farmakoterapii je u těchto nemocných samozřejmě nezbytný.

Klíčová slova:
akutní infarkt myokardu, bezbolestná forma, atypické příznaky, prevalence, rizikové skupiny, léčba, komplikace, prognóza

Úvod

Akutní koronární syndromy (AKS) mají sice většinou obdobný patofyziologický podklad, jejich klinická manifestace se však v jednotlivých případech často výrazně liší. Přestože stenokardie jsou nejtypičtějším příznakem AKS, má jejich charakter i důležitý diferenciálně diagnostický a prognostický význam [1]. Je nutno si uvědomit, že nezanedbatelný počet nemocných přichází s jinými symptomy než s typickou bolestí na hrudníku. Tyto potíže mohou být atypické, minimální, nebo dokonce žádné. Problematika němé ischemie je nesmírně zajímavá a její spojitost s rizikem vzniku akutního infarktu myokardu (AIM) je nepochybná [2–4], avšak podrobný rozbor této otázky přesahuje rámec tohoto článku. V našem sdělení se soustředíme především na problematiku bezbolestného AIM s atypickými, nebo dokonce se zcela chybějícími příznaky. Jedná se o tzv. němý infarkt, který poprvé popsal Herrick již v roce 1912 [5].

Hlavní abnormality bolestí u AIM

Kromě typické retrosternální lokalizace může bolest začínat i v epigastriu, což často vede k mylné diagnóze akutního gastrointestinálního (GIT) onemocnění. Tuto symptomatologii nejčastěji pozorujeme u AIM postihujících dolní (diafragmatickou) stěnu levé komory (LK) srdeční [6,7]. Exituje i druhá varianta, kdy se maximum bolesti soustředí v místě propagace a jen minimum retrosternálně. Pokud jsou tyto propagující se bolesti intenzivní mezi lopatkami, na krku nebo v horních končetinách, nemocný, ale někdy i lékař, je často považuje za revmatické, resp. vertebrogenní a jako takové jsou také léčeny. Při výrazné propagaci do čelisti mohou tyto bolesti imitovat potíže stomatologické, při propagaci do krku ORL onemocnění, při propagaci do epigastria pak opět náhlou břišní příhodu.

U malé části nemocných proběhne AIM jako zcela typická námahová AP, na kterou je nemocný zvyklý, bez známek zhoršení po stránce intenzity nebo doby trvání. Nezdá se, že by něco ukazovalo na závažnost tohoto stavu.

Diagnostické problémy mohou nastat, také když bolest trvá jen krátce a náhle a rychle zcela odezní. Tak tomu obvykle bývá, pokud se obnoví průtok koronární tepnou uzavřenou trombem. Tento stav může být také důsledkem podání analgetik, především opiátů.

Bezbolestné formy AIM

V zásadě můžeme rozlišit 3 varianty tohoto stavu. I když bývá označován jako bezbolestný (němý), často jej určitá retrosternální (byť minimální nebo nevýrazná) bolest doprovází, ale nebývá vedoucím příznakem, takže ji nemocní nevnímají nebo považují za bezvýznamnou, a lze ji zjistit jedině cílenými dotazy.

Druhou možností je skutečně zcela bezbolestná forma AIM. Zde jsou možné 2 varianty. Nemocní sice nemají bolesti, ale mají jiné výrazné příznaky, které je vedou k vyhledání zdravotnické pomoci. K těmto příznakům nejčastěji patří [8–13]:

1. srdeční selhání tzn. dušnost bez bolesti, buď vzniklá čerstvě, nebo jako zhoršení dušnosti chronické,
2. akutní GIT potíže - obvykle nauzea až zvracení, vzácně nucení na stolici, případně průjem (Tyto potíže se vyskytují častěji u AIM postihujícího dolní stěnu [6,7] a kupodivu i u žen [14,15]. Nesmíme ovšem zapomenout na možnost, že nauzea a zvracení mohou být vyvolány podáním opiátů ke ztišení bolestí.),
3. synkopální stavy,
4. výrazné pocení,
5. mozková příhoda kompletní nebo tranzitorní ischemická ataka (embolizační nebo z hypotenze či nedostatečné perfuze při některých bradyarytmiích),
6. nervozita, neklid, úzkost až obavy o život (strach ze smrti),
7. náhlý vznik zmatenosti, dezorientace, manického syndromu nebo až psychózy, u starších pacientů i náhlá progrese příznaků mozkové arteriosklerózy,
8. náhle vzniklá celkovou slabost,
9. periferní arteriální embolizace,
10. palpitace, arytmie až srdeční zástava,
11. nepříjemné pocity v horní polovině těla (dyskomfort).

Tyto příznaky se mohou vyskytovat izolovaně nebo v kombinacích. Mezi autory panuje shoda, že nejčastějším atypickým příznakem bezbolestného AIM je srdeční selhání, resp. dušnost; v názorech na pořadí zastoupení dalších příznaků jsou naopak velké rozdíly. Ty jsou způsobeny především rozdílným věkem, ale i etnickým složením sledovaných souborů [16-18]. Obecně můžeme říci, že s vyšším věkem přibývá neuropsychiatrické symptomatologie [9,11,12], viz body 5.-7. výše uvedeného přehledu.

Příklad zastoupení některých příznaků u nemocných s bezbolestným AIM v registru GRACE ukazuje graf 1.

Konečně poslední variantou je zcela bezpříznakový infarkt (čistý němý infarkt). Ten je buď zjištěn později zcela náhodně na podkladě laboratorního vyšetření (EKG záznamu, echokardiografie, scintigrafie myokardu, magnetické rezonance apod.), nebo ho prokáže až pitevní nález. Jindy je samotný infarkt zcela bezpříznakový, ale projeví se až klinickými příznaky komplikací (srdeční selhání, epistenokardická perikarditida, arytmie atd.). Zajímavou vzácnou variantou je bezbolestný vlastní IM, který se projeví až poinfarktovou AP.

Zastoupení bezbolestného AIM mezi nemocnými a jeho prevalence v populaci

Otázka prevalence těchto stavů v populaci je velmi složitá. Nabízí se několik možností. Kromě cílených studií [19,20,13,21] je další základní možností využití dat z rozsáhlých nemocničních registrů [17,10] se všemi omezeními, která z toho vyplývají. Poslední, poměrně nejnáročnější metodou je zaměření se na určitou populaci. Nejpřesnější, ale také nejobtížnější je sledování vzorku celé populace, jak je tomu u Framinghamské studie [22]. Častěji se volí taková populace, u které je známé zvýšené riziko němého AIM, například diabetici [23].

Nejobtížnější je zjištění prevalence zcela němého AIM, protože nemocní, kteří jsou přijímání až s jeho komplikacemi, představují jen špičku ledovce. Údaje z Framinghamské studie získané pouze z analýzy EKG křivky v 2letých intervalech udávají během 30letého sledování na souboru 5 127 pacientů, že u více než 25 % nemocných s jasnými EKG známkami prodělaného AIM nebyl infarkt v době příhody diagnostikován (procento bylo ještě vyšší u starších osob a u žen). U těchto nediagnostikovaných AIM měla polovina nemocných atypické příznaky a zbývající polovina byla zcela asymptomatická [22]. Z těchto výsledků vyplynulo, že zhruba každý 8. člověk prodělal během sledovaného období AIM s atypickými příznaky a zhruba stejný počet prodělal němý infarkt. Další pozorování ukazují, že u starších osob bývá zcela němých AIM dokonce více než 20 % [12]. Ve studii West Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) byl sledován soubor 6 595 mužů ve věku 45-65 let po dobu 4,9 roku. EKG záznam byl analyzován při vstupu a pak pravidelně 1krát ročně. Bylo překvapivě zjištěno, že u 355 nemocných, kteří během tohoto období prodělali AIM (5,4 %), proběhl infarkt skoro v polovině případů (47,3 %) jako němý nebo nerozpoznaný a byl zjištěn pouze z každoročního EKG záznamu [21]. Samozřejmě z těchto dat nelze přesně stanovit, jaký podíl byl skutečně němých AIM a kolik jich nebylo diagnostikováno proto, že nemocní svoje potíže jako IM nevnímali nebo je bagatelizovali.

Na základě těchto studií můžeme formulovat shrnutí, že zcela němý nebo nediagnostikovaný IM se vyskytuje u relativně velkého procenta populace.

Poněkud přesnější údaje najdeme u pozorování zabývajících se pouze výskytem bezbolestného AIM prezentujícího se atypickými příznaky. Zde se lze již poměrně dobře opřít o data ze studií nebo registrů, protože tito nemocní obvykle lékařskou pomoc vyhledají. Jestliže dřívější pozorování uváděla poměrně malý podíl (jen několik procent) těchto nemocných ze všech pacientů s AIM [19,20], pozdější studie ukazují, že více než 20 % nemocných s AIM je přijímaných s bezbolestnou formou a atypickými příznaky [13]. Analýza amerického náradního registru AIM (NRMI-2) dokonce udává, že takových nemocných s AIM je celá 1/3 [17]. Tato překvapivě vysoká čísla, která jsou v dobré shodě s výše uvedenými daty z Framinghamské studie [22], nelze vysvětlit jen moderní podstatně citlivější detekcí AIM, která spočívá především na zvýšení koncentrací sérového troponinu [24].

Charakteristika nemocných s bezbolestným AIM

Většina pozorování zcela shodně udává, že pacienti s bezbolestnou formou AKS jsou významně starší než ti s klasickými bolestivými příznaky, je mezi nimi více žen a mají častější anamnézu diabetu, hypertenze nebo srdečního selhání [10,13,17,19,20,25-33].

Některé práce ještě uvádějí, že je mezi nimi méně kuřáků, nemocných s poruchami lipidového metabolizmu a léčených perkutánní koronární angioplastikou (PCI) [10,17]. Rozporné jsou údaje o prodělaném AIM nebo aortokoronárním bypassu (CABG) v anamnéze [10,17]. Epizodicky byl v anamnéze pozorován častější výskyt mozkových příhod, ale menší výskyt AP, jakož i méně častá pozitivní rodinná anamnéza ICHS [17]; tyto údaje bude ovšem nutno potvrdit dalšími studiemi.

V nefrologických přehledech se dále udává, že také nemocní s pokročilým renálním selháním mají zvýšený výskyt bezbolestné formy AIM [34-36], avšak takových nemocných je v souborech nemocných s AIM jen malé procento, takže jejich statistické hodnocení je obtížné.

I když ženy s AIM obecně mají vyšší průměrný věk, nelze vysvětlit zvýšený výskyt bezbolestného AIM u žen jen věkem, protože ten trvá i po adjustaci podle věku [13,37]; jasné vysvětlení příčiny tohoto rozdílu zatím není známo [14,15].

Dřívější pozorování často redukovala problém klinicky atypicky se prezentujícího nebo i němého AIM převážně na diabetickou populaci, u které se předpokládá jako důsledek diabetická (poly)neuropatie [38,39]. Avšak data z registrů [10,17] ukazují, že diagnóza DM je přítomna jen u zhruba 1/3 nemocných s chybějícími bolestivými příznaky a ve studii EMMACE (H4) se dokonce tento počet pohyboval pouze kolem 15 %. Je tedy zřejmé, že tuto skupinu nelze omezit jen na diabetiky, jak se to obvykle traduje v běžné lékařské praxi [40].

Problémy s diagnostikou a léčbou bezbolestných AIM (s atypickými příznaky), prognóza nemocných

S problematikou němého AIM nebo AIM prezentujícího se atypickými příznaky bezprostředně souvisí otázka časového intervalu mezi vznikem potíží a příchodem pacienta do nemocnice. I když i mezi nemocnými se zcela typickými příznaky AIM byly identifikovány některé skupiny přicházející s významným zpožděním (ženy, starší osoby a paradoxně i ti, kteří již dříve prodělali AIM [41]), patří sem pacienti s atypickými příznaky zcela standardně. Pomiňme zřejmý fakt, že kvůli tomu jsou tito nemocní mnohem více ohroženi náhlou smrtí v první minutách až hodinách po vzniku potíží, ještě před příchodem do nemocnice, a soustřeďme se na hospitalizační problematiku.

Studie, které otázku doby příchodu do nemocnice podrobně sledovala, zjistila, že průměrná doba tohoto opoždění proti nemocným s typickou bolestí na hrudníku přesáhla 2,5 hod. Jak se ukázalo, k další prodlevě dochází přímo ve zdravotnickém zařízení, protože nemocniční stanovení diagnózy AIM je u nich ve srování s nemocnými s klasickou prezentací výrazně opožděno [17]. Toto dvojí opoždění je v některých případech tak výrazné, že v době průkazu AIM již nejsou indikovány pro akutní reperfuzní léčbu, která je u nich tedy prováděna méně často. Kromě atypických příznaků k pozdějšímu stanovení diagnózy přispívá i to, že podstatně méně těchto nemocných má v EKG obraze elevace ST [13,17].

Je velmi závažné, že kvůli atypickým příznakům není onemocnění při příchodu do nemocnice často vůbec rozpoznáno jako AIM. Některé práce uvádějí, že počet takto mylně (nesprávně diagnostikovaných, resp. nerozpoznaných AKS při absenci stenokardií) ihned při prezentaci (vstupu do nemocnice) převyšuje 20 % [10,17]. To je ve shodě s dalším pozorováním, kde podrobná analýza ukázala, že takřka 20 % pacientů mělo jinou vstupní diagnózu než AIM a diagnóza byla na AIM opravena až v průběhu hospitalizace (graf 2) [13].

I toto souvisí s výše zmíněným menším zastoupením STEMI než u běžné populace v EKG obraze při příchodu do nemocnice [13,17].

To vše má samozřejmě nepříznivé důsledky pro prognózu těchto nemocných, neboť úspěch moderních léčebných reperfuzních metod je přímo ovlivněn časným zahájením a mortalita nemocných s AIM při reperfuzní léčbě narůstá s prodloužením intervalu do zahájení léčby, a to jak při trombolytické léčbě [42], tak i při primární PCI [43]. A skupina nemocných bez akutní reperfuzní léčby má výrazně horší prognózu než takto léčení [42]. Dalším důsledkem opoždění je, že podstatně více těchto nemocných přichází s obrazem srdečního selhání [13,17].

Analýzy dále ukazují zarážející fakt, že dnes jednoznačně doporučované léky v rámci moderní farmakoterapie u AIM, jako jsou beta-blokátory (BB), kyselina acetylsalicylová (ASA) a statiny, jsou u těchto nemocných méně používány [17,10] jak v průběhu hospitalizace, tak i při propuštění a tento rozdíl přetrvává i po korekci podle věku a pohlaví [13]. Obdobně nepříznivé údaje se týkají i počtu koronarografovaných [17].

Je to pochopitelné v časném stadiu již z výše uvedených diagnostických problémů, ale méně srozumitelné v dalším průběhu hospitalizace a při propuštění. Jedním z vysvětlení může být, že nemocní bez bolestí na hrudníku jsou podvědomě (samozřejmě mylně) vnímání jako méně rizikoví než pacienti s klasickými stenokardiemi. Rozdíl ve farmakoterapii je ještě výraznější u NonSTEMI v neprospěch nemocných s bezbolestnou formou AIM [10].

Jak ale ukazují některé práce, netýká se tato suboptimální farmakoterapie ACE-I, které naopak u těchto nemocných bývají aplikovány častěji, zřejmě proto, že jejich velmi častým vedoucím příznakem bývá srdeční selhání místo bolestí na hrudníku [10,13].

Za situace opožděné (nebo zcela chybějící) diagnózy AIM, opožděné nebo zcela nevyužité aplikace moderních reperfuzních metod, v případě suboptimální farmakoterapie i horší vstupní funkce LK nemůže překvapit podstatně častější výskyt závažných hospitalizačních komplikací, jako jsou srdeční selhání včetně kardiogenního šoku, závažné poruchy rytmu včetně srdeční zástavy, akutní selhání ledvin a mozkové příhody [10,17]. Jejich hospitalizační mortalita výrazně překračuje mortalitu běžné populace, a to i pokud se provede korekce podle rizikových faktorů [10].

Tak například údaje z registru GRACE [10] ukázaly, že mortalita nemocných se STEMI se blížila 20 % a zvláště nepříznivá prognóza byla u STEMI s postižením přední stěny, kde přesáhla 23 % oproti 7,4 % u nemocných s typickými stenokardiemi. I u nemocných s NonSTEMI byl rozdíl mortality mezi nemocnými s atypickými příznaky a pacienty s typickými příznaky výrazný (11,9 % versus 4,2 %, p = 0,001) (graf 3).

Rozdíl mezi těmito skupinami u STEMI nevymizel ani po korekci podle dalších rizikových faktorů mortality a riziko úmrtí zůstávalo při atypických příznacích u nemocných se STEMI 1,7krát vyšší [10].

Zajímavé údaje získáme, pokud budeme analyzovat některé hlavní vstupní příznaky. Studie zabývající se touto problematikou [10] ukazuje úmrtnost u nemocných se synkopami 2krát větší, s nauzeou nebo zvracením 1,6krát větší a dušností 1,4krát větší než při typických potížích. Pouhé zvýšené pocení jako vedoucí příznak mortalitu podstatně neovlivňovalo (graf 4).

Sledování ukazují, že tito nemocní mají nepříznivou i dlouhodobou prognózu [13,20], a to dokonce i v případě, kdy provedeme adjustaci obou souborů podle pohlaví, věku a vstupního Tk i tepové frekvence (graf 5).

Základní příčinou je zřejmě větší rozsah IM vinou zpoždění (nebo dokonce chybění) akutní reperfuzní léčby a již výše zmíněná suboptimální chronická postinfarktová terapie včetně sekundární prevence. Na nepříznivé prognóze se podílí i to, že jen menší počet z nich bývá zařazován do rehabilitačních programů a je v pinfarktovém období dlouhodobě kontrolován kardiology [13].

Je nutno ještě zmínit, že kromě opoždění při stanovení diagnózy a zahájení terapie, jakož i celkově suboptimálního léčebného přístupu je příčinou horší prognózy také vyšší rizikovost některých podskupin častěji prezentovaných bezbolestnou formou AIM: starších osob, diabetiků a pacientů s pokročilým renálním selháním. AIM je u nich důsledek závažnějšího postižení koronárního řečiště [44-47], jakož i zvýšeného výskytu komplikací souvisejících s vyšším věkem nebo vyplývajících ze základního chronického onemocnění.

Na závěr této kapitoly můžeme shrnout, co je pro nemocné s bezbolestnou formou AIM typické:

1. Podstatně později přícházejí do zdravotnického zařízení.
2. V nemocnici není u poměrně velké části nemocných (více než 20 %) AIM při vstupu vůbec diagnostikován.
3. U pacientů, kde je AIM diagnostikován, trvá stanovení diagnózy v nemocnici výrazně delší dobu, než u nemocných s typickými příznaky.
   K bodům 2 a 3 přispívá i to, že tito nemocní mají méně často elevace ST v EKG obraze.
   Kromě zvýšeného rizika ohrožení náhlou srdeční smrtí je důsledkem bodů 1-3, že:
4. nemocní přicházejí do nemocnici s podstatně častějšími příznaky srdečního selhání, což platí i o okamžiku stanovaní diagnozy AIM.
5. Vzhledem k nestanovení diagnózy AIM či jeho opoždění je podstatně méně těchto nemocných léčeno akutně reperfuzně (direktní PCI nebo trombolýzou).
6. Ti, co jsou reperfuzně léčení (akutní PCI nebo trombolýzou), mají významně delší interval od vzniku potíží do zahájení léčby.
7. Jejich vstupní, průběžná ani závěrečná farmakoterapie není v optimálním souladu s dnešními doporučeními léčby AIM. V průběhu hospitalizace jsou také méně často koronarografováni.
8. Jsou méně zařazováni do rehabilitačních programů a méně sledováni kardiology.
9. Důsledkem bodů 4.-8. je nepříznivá hospitalizační prognóza se zvýšeným výskytem závažných komplikací a také výrazně vyšší krátkodobá i dlouhodobá mortalita.
   To vše má za následek, že tito pacienti jsou jedna z nejrizikovějších skupin nemocných s AIM.

Jak zlepšit současnou velmi nepříznivou prognózu bezbolestného AIM

V případě zcela bezbolestného asymptomatického AIM je jediná možnost jeho detekce, byť dodatečná, s následnou sekundární prevencí. Zde se jako nejjednodušší jeví analýza pravidelných EKG záznamů v 1-2letých intervalech [21,22]. To podtrhuje význam pravidelných preventivních prohlídek, jejichž nezastupitelnou součásti by měl být EKG záznam již pro osoby od 45. roku života [21]. Citlivější, ale podstatně přístrojově i ekonomicky náročnější metody (zátěžové testy, echokardiografie, SPECT, NMR atd.) připadají v úvahu jen u některých výrazně rizikových skupin (diabetici, kumulace rizikových faktorů apod.) [23,48-50].

To se samozřejmě týká i nemocných s atypickými příznaky AIM, protože celá řada z nich ani nedospěje k lékařskému vyšetření. Problematika bolestí a dalších příznaků AIM je nesmírně složitá, neboť tak jako existuje bezbolestný IM, může na druhé straně celá řada nekoronárních i nekardiálních onemocnění charakterem bolestí AIM věrně imitovat [1]. Samozřejmě je vhodné poučit populaci o tom, že AIM se může prezentovat i jinak než typickými stenokardiemi s výčtem možných atypických prezentací [51]. Ale i když je tento přístup cenný, nemůžeme od něj čekat zázraky, neboť dobře víme, že i celá řada nemocných se zcela typickými stenokardiemi přes opakované edukační programy vyhledává lékařskou pomoc opožděně [41].

Podstatně větší dopad má znalost informace o možné atypické prezentaci AIM pro praktické lékaře i lékaře pracující na přijímacích odděleních a ambulancích [51]. Je nutné si uvědomit, že nejméně příznivou prognózu mají nemocní, kteří byli z nemocnice odesláni domů, aniž u nich byl při vstupním vyšetření AIM poznán [52-54].

Pro bezbolestný AIM s atypickými příznaky se nabízí jako možný postup rutinní záznam EKG křivky u všech vyšetřovaných, i když máme na paměti, že nemocní s atypickými příznaky AIM vykazují mnohem častěji EKG záznam bez elevací ST, což významně diagnózu AIM ztěžuje [13,17].

Další nabízející se možnost je stanovení sérových koncentrací troponinu u všech nejasných závažných stavů. Tato metoda je sice limitována tím, že sérové koncentrace troponinu se zvyšují až za 4-6 hodin po vzniku AIM a víme také, že kromě klasické akutní koronární léze byla pozitivita troponinu opakovaně zjištěna u celé řady dalších onemocnění (např. v některých případech akutní plicní embolie, u myokarditidy, kardiomyopatií, městnavého srdečního selhání, rabdomyolýzy, sepse, výrazné hypertrofie LK srdeční, subarachnoidálního krvácení, eklampsie, amyloidózy, některých agresivních chemoterapií, při kontuzi myokardu, disekci vzestupné aorty i u dalších nemocí), ale je to přístup, který může diagnostiku u bezbolestných AIM významně zlepšit [55-61]. V každém případě by bylo vhodné tento postup ověřit v cílené studii včetně ekonomického posouzení jeho přínosu.

Konečně je nutné, aby lékaři léčbu nemocných s bezbolestnou formou AIM nepodceňovali, protože jak již bylo ukázáno výše, tito nemocní patří k nejrizikovějším. Pozornost se musí zaměřit na co nejčasnější reperfuzní léčbu, na optimální doporučovanou farmakoterapii a na byť pozdní koronarografická vyšetření. Nesmíme opomíjet jejich zařazování do rehabilitačních programů, jejich indikaci k CABG ani jejich dlouhodobé sledování kardiology [17,51,62].

Závěr

Pacienti s AIM bez bolesti na hrudníku jsou velmi často podceňovaná, nedostatečně diagnostikovaná a suboptimálně léčená vysoce riziková skupina nemocných. Klinický průběh u těchto nemocných je charakerizován velmi častým výskytem komplikací a velkou hospitalizační i dlouhodobou mortalitou. Proto je nutné věnovat jim zvýšenou pozornost při přijetí, abychom včas stanovili diagnózu a optimalizovali léčbu. Další cesty k zlepšení jejich výrazně nepříznivé prognózy se intenzivně hledají.

doc. MUDr. Stanislav Janoušek, CSc.
Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno